PIVAS在控制醫(yī)院感染、減少醫(yī)用耗材中的價(jià)值

程曉明

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療器械開始出現(xiàn)大量應(yīng)用的現(xiàn)象，但目前還沒有一套完善的醫(yī)用耗材的使用和管理辦法，而醫(yī)用耗材關(guān)系到國(guó)家、醫(yī)院和個(gè)人的利益?？刂瀑M(fèi)用、規(guī)范用藥、節(jié)省經(jīng)費(fèi)、造福人民是醫(yī)用耗材推廣的重點(diǎn)。靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的出現(xiàn)，可大大降低醫(yī)療消耗品的使用[1-2]。PIVAS 是一個(gè)實(shí)施靜脈用藥調(diào)配的統(tǒng)一區(qū)域，它負(fù)責(zé)并承擔(dān)醫(yī)院的部分或全部住院患者的靜脈藥物調(diào)配。通過集中調(diào)配藥物，可以實(shí)現(xiàn)藥物的統(tǒng)一管理，減少護(hù)士的工作量，減少患者的財(cái)務(wù)壓力，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療資源的開支。PIVAS的工作質(zhì)量與患者治療效果存在相關(guān)性，因此，需要嚴(yán)格控制PIVAS 的工作質(zhì)量。對(duì)于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院PIVAS 中關(guān)于一次性無(wú)菌注射器的使用情況，實(shí)行專人管理，通過對(duì)一次性無(wú)菌注射器的實(shí)際收取數(shù)量及實(shí)際收取金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并和實(shí)際情況下的消耗數(shù)量及實(shí)際消耗金額進(jìn)行對(duì)比，了解山東大學(xué)齊魯醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心在使用一次性無(wú)菌注射器的具體情況[3-4]?；诖?，文章展開對(duì)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）后對(duì)一次性無(wú)菌注射器管理及控制院感、減少醫(yī)用耗材價(jià)值的探討，現(xiàn)有如下調(diào)查數(shù)據(jù)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究截取時(shí)間區(qū)間為2018 年1 月—2019 年12 月，截取32 名PIVAS 護(hù)理人員作為評(píng)估對(duì)象，以PIVAS 實(shí)施前后作對(duì)比。32 名工作人員中均為女性，其中年齡22～52 歲，平均（32.33±3.05）歲，32 名工作人員工齡1～15 年，平均（5.63±2.05）年，文化程度在大專的有5 名、本科27 名；其中護(hù)士20 名、護(hù)師10 名，主管護(hù)師2 名。實(shí)施前后是同一批工作人員。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組成員均自愿參與本次試驗(yàn)研究；（2）入組的護(hù)理人員均在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院工作時(shí)間超過半年，并無(wú)實(shí)習(xí)或進(jìn)修人員。（3）入組成員均沒有中途退出者。

1.2 方法

PIVAS 環(huán)境下實(shí)施優(yōu)化管理模式，具體內(nèi)容如下：（1）對(duì)無(wú)菌注射器實(shí)施專人管理，對(duì)于不同類型的藥品所需要的不同類型的注射器應(yīng)由工作人員結(jié)合每天調(diào)配的數(shù)量，依據(jù)需求進(jìn)行登記和領(lǐng)取，嚴(yán)格遵守近效期先用原則，避免出現(xiàn)過期現(xiàn)象。由專人在每月進(jìn)行小清庫(kù)，每個(gè)季度進(jìn)行大清庫(kù)，進(jìn)行專門管理。（2）病房的護(hù)理人員負(fù)責(zé)調(diào)配輸液，因?yàn)楣ぷ鲝?fù)雜，配置時(shí)往往會(huì)被打斷，所以必須不斷地更換注射器，因?yàn)樗幬锏幕瘜W(xué)特性和用量的差異，導(dǎo)致調(diào)配一袋輸液所使用的注射器型號(hào)及數(shù)量也不盡相同。其收費(fèi)依據(jù)使用的注射器數(shù)量而定，無(wú)形地加重患者的財(cái)政壓力。因此，PIVAS 創(chuàng)建后，可將藥品集中進(jìn)行調(diào)配，調(diào)配工作集中操作不會(huì)被打斷，避免出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象。同時(shí)，同類型藥品會(huì)集中分配在不同調(diào)配間的各個(gè)操作臺(tái)上進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)注射器資源共享，節(jié)省了一次性無(wú)菌注射器的使用。（3）調(diào)配間：調(diào)配間在工作前半小時(shí)，需要將凈化系統(tǒng)打開，確保室內(nèi)處于萬(wàn)級(jí)、局部處于百級(jí)的凈化環(huán)境中。使用浸有75%乙醇的無(wú)紡紗布，并對(duì)操作臺(tái)進(jìn)行擦拭，嚴(yán)格對(duì)自動(dòng)化調(diào)配設(shè)備、穿刺口、安瓿瓶頸、西林瓶口等進(jìn)行消毒。（4）調(diào)配過程：在調(diào)配期間需要嚴(yán)格遵守關(guān)于生物安全柜和潔凈工作臺(tái)的相關(guān)操作流程，嚴(yán)格實(shí)施“四查十對(duì)”；結(jié)合相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理人員對(duì)管理模式實(shí)施效果的滿意度 根據(jù)醫(yī)院自制量表評(píng)估，由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放給每位護(hù)理人員，對(duì)管理模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100 分，得分在85 分以上，表示對(duì)配藥效果非常滿意，得分在60～85 分之間，表示基本滿意，得分在60 分以下，表示不滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 主要包括護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、無(wú)菌操作、服務(wù)態(tài)度以及專業(yè)技能。主要通過調(diào)查表的方式，由護(hù)士長(zhǎng)填寫，分值在0～100 分之間，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.3 分析管理相關(guān)指標(biāo) 通過不同材料月消耗總金額，通過包裝袋、標(biāo)簽紙、注射器、紗布等進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)一次性無(wú)菌注射器實(shí)際收取數(shù)量及實(shí)際收取金額與實(shí)際消耗數(shù)量及實(shí)際消耗金額。

1.3.4 靜脈調(diào)配中心醫(yī)護(hù)人員能力評(píng)估 根據(jù)調(diào)查問卷對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行評(píng)估，由工作人員填寫，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，包括藥品管理掌握程度、藥物調(diào)配和環(huán)境控制合格程度3 方面，每項(xiàng)50 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

文章中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的軟件為SPSS 27.0 版本，計(jì)數(shù)資料采?。╪，%）表示、通過χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取（）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組結(jié)果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度比較

工作人員總滿意度明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 管理模式滿意度 [名（%）]

2.2 護(hù)理質(zhì)量分析

創(chuàng)建靜配中心并實(shí)施優(yōu)化管理后，患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)分明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（分，）

表2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（分，）

2.3 不同材料月消耗總金額

對(duì)護(hù)理人員使用的材料消耗金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)建靜配中心并實(shí)施優(yōu)化管理后，不同材料月消耗總金額更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同材料月消耗總金額（元，）

表3 不同材料月消耗總金額（元，）

2.4 醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力

實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力分?jǐn)?shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力（分，）

表4 醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力（分，）

2.5 無(wú)菌注射器使用情況

創(chuàng)建PIVAS 并實(shí)施優(yōu)化管理后，一次性無(wú)菌注射器的實(shí)際收取數(shù)量15 855 支、實(shí)際收取金額15 800 元，低于實(shí)際消耗數(shù)量16 682 支、實(shí)際消耗金額16 650 元。

3 討論

3.1 靜脈用藥配置中心的研究背景

靜脈用藥調(diào)配中心是一種由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員，在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的條件下，根據(jù)藥物特性，進(jìn)行藥物的調(diào)配，如靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素等，為臨床和研究提供高質(zhì)量的藥物。PIVAS 在國(guó)外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，例如美國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)79%，澳大利亞80%～90%的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都提供了這種服務(wù)，而在加拿大和新西蘭也已經(jīng)進(jìn)行了很多年。但PIVAS 在我國(guó)還是個(gè)新鮮現(xiàn)象，是目前我國(guó)醫(yī)院藥劑工作中的一個(gè)新的熱點(diǎn)。根據(jù)國(guó)家原衛(wèi)生部2002 年1 月21 號(hào)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第6 章28 條的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我國(guó)目前的情況，PIVAS 在我國(guó)的醫(yī)院已逐漸形成，并在臨床上占有舉足輕重的地位[5]。

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心是醫(yī)院內(nèi)重要部門之一，負(fù)責(zé)患者的用藥醫(yī)囑的審核、藥物的調(diào)配、成品輸液的配送與管控，這直接關(guān)系到患者的治療效果。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各種疾病的發(fā)生也越來(lái)越復(fù)雜，越來(lái)越多的疾病出現(xiàn)，這就給PIVAS 的醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求[6-7]。為了有效地保障醫(yī)療質(zhì)量，必須持續(xù)地優(yōu)化PIVAS 的服務(wù)方式。為了減少藥物調(diào)配出現(xiàn)錯(cuò)誤的幾率，必須采用與當(dāng)前形勢(shì)相適應(yīng)的管理方式和觀念。優(yōu)化管理，就是優(yōu)化排班順序和審核程序，激發(fā)員工的工作熱情、歸屬感和責(zé)任感，有效地減少不合格的發(fā)生幾率，節(jié)約醫(yī)療資源[8-9]。

3.2 靜脈用藥配置中心實(shí)施的優(yōu)化管理措施

3.2.1 優(yōu)化管理措施 創(chuàng)建靜脈用藥配置中心后，實(shí)施優(yōu)化管理，首先，對(duì)審核的全流程進(jìn)行優(yōu)化，依照靜脈藥物使用說(shuō)明書，將藥物審核流程進(jìn)一步改進(jìn)，重視對(duì)藥物種類、劑量、用藥方式以及藥物配伍的禁忌進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)囑的開具進(jìn)行合理化管理，并對(duì)醫(yī)囑的科學(xué)性和合理性進(jìn)行檢查和審核[10-11]。對(duì)不合理的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析藥物配置過程中存在的相關(guān)因素，將相關(guān)問題積極的反饋給每個(gè)病區(qū)，而后提出針對(duì)性的改良對(duì)策。對(duì)于突出性問題，需要運(yùn)用學(xué)術(shù)講座模式將重點(diǎn)劃分出來(lái)，并提出針對(duì)性的措施。

3.2.2 對(duì)排班順序?qū)嵤┻M(jìn)一步優(yōu)化 在開展排班的過程中，需要依照工作人員、工作流程將崗位進(jìn)行具體的排班，將各個(gè)崗位中的職責(zé)實(shí)施精細(xì)化區(qū)分，將排班大致性模塊固定，保障人員流動(dòng)班次不動(dòng)效果可以實(shí)現(xiàn)。將排班進(jìn)行優(yōu)化，能夠促使工作人員發(fā)揮自身的長(zhǎng)處，將工作人員潛能激發(fā)出來(lái)，保障工作質(zhì)量和效果的顯著提升[12]。

3.2.3 重視對(duì)工作人員培訓(xùn)活動(dòng) 依照工作的實(shí)際流程要求，將全部的工作人員進(jìn)一步培訓(xùn)，促使從業(yè)人員可以熟練和精準(zhǔn)地掌握培養(yǎng)的理論知識(shí)、工作職責(zé)以及工作技能，保障從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力有所提升。加之，還需要實(shí)施目視管理，在對(duì)藥品開展管理的過程中，需要遵循著近期優(yōu)先使用以及先拆優(yōu)先原則，保障藥物運(yùn)用概率。每周對(duì)藥盒進(jìn)行清潔、整理一次，防止藥物出現(xiàn)過期現(xiàn)象；對(duì)于容易混淆的藥物要進(jìn)行合理區(qū)分，對(duì)高危藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

3.2.4 加強(qiáng)存放管理 根據(jù)溶媒的使用頻率，將溶媒進(jìn)行合理擺放，以進(jìn)一步擴(kuò)大和完美利用存放空間，從而改善藥物調(diào)劑的準(zhǔn)確率[13]。

3.3 保證藥品的調(diào)配質(zhì)量和臨床用藥安全

在傳統(tǒng)的靜脈輸液工作中，每個(gè)病房的護(hù)理人員都要在自己的治療室內(nèi)進(jìn)行配藥。因?yàn)椴^(qū)內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備相對(duì)開闊，所以在加藥過程中微生物、熱原等容易引起環(huán)境污染。相關(guān)醫(yī)療調(diào)查顯示[14]，若在無(wú)晶體狀態(tài)下進(jìn)行輸液和藥物配伍，則有可能會(huì)出現(xiàn)占據(jù)總數(shù)一半以上的不符合規(guī)定的藥品殘液使用。PIVAS 的建立可依據(jù)藥品的特點(diǎn)，采用萬(wàn)級(jí)潔凈區(qū)、百級(jí)水平操作臺(tái)等設(shè)備，可以讓工作人員在完全密閉、潔凈的條件下完成整個(gè)靜脈用藥調(diào)配過程，既可以保證藥劑的無(wú)菌性能，又可以降低微生物、熱原和顆粒的感染幾率，降低輸注后的不良反應(yīng)，保障患者使用的安全性。

3.4 靜脈用藥調(diào)配中心運(yùn)行的整體優(yōu)勢(shì)

（1）能夠有效降低耗材及藥物浪費(fèi)：PIVAS 在根本上改變了傳統(tǒng)的靜脈藥物配置工作流程，同時(shí)對(duì)消耗性材料進(jìn)行了嚴(yán)格管理，減少了材料浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。比如，PIVAS 可以避免由于調(diào)配工作終端而出現(xiàn)的重復(fù)更換注射器的現(xiàn)象，造成不必要的注射器和其他耗材的替換，而且同種藥品可以共用一個(gè)注射器，可以節(jié)省大量的注射器，PIVAS 還可以實(shí)行“藥物共享”，這樣既可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，又可以降低藥物的損耗[15-16]；（2）節(jié)省勞動(dòng)力：PIVAS 的建立能夠節(jié)省和優(yōu)化傳統(tǒng)配藥工作中的流程，同時(shí)還可以節(jié)約護(hù)士的工作量，將更多的人手投入到臨床的綜合治療中，使患者的滿意程度得到提升。（3）職業(yè)暴露防護(hù)：據(jù)研究[17-18]，在臨床工作時(shí)間超過半年以上的護(hù)理人員白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）計(jì)數(shù)較高，主要因素就是因?yàn)榭諝庵泻?-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺等懸浮顆粒。而PIVAS 在配置細(xì)胞毒性藥物時(shí)，其操作均在生物安全柜中實(shí)施，其安全性更高，并能夠避免含有藥物的空氣擴(kuò)散，此外，護(hù)理人員還會(huì)采取相關(guān)防護(hù)措施，能夠確保醫(yī)護(hù)人員的安全和健康。（4）提升醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，降低給藥錯(cuò)誤率[19-20]。本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施后，不同材料消耗總金額明顯更低，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一次性無(wú)菌注射器的實(shí)際消耗數(shù)量及實(shí)際金額均低于實(shí)際收取數(shù)量及實(shí)際消耗金額。

綜上所述，在PIVAS 實(shí)施優(yōu)化管理措施后的效果顯著，能夠有效減少不良反應(yīng)，節(jié)省醫(yī)用耗材，節(jié)省醫(yī)學(xué)資源，有效調(diào)節(jié)一次性無(wú)菌注射器的使用，值得推廣。