ATP生物熒光檢測法在軟式內鏡清洗質量監測中的應用研究

沈茹 高愛東 馬哲紅 劉桂芳 鐘峰 劉安云

軟式內鏡屬于中度感染風險的醫療器械，由于其復雜精密的構造，難以觸及的死角較多，極大增加了診療操作后軟式內鏡的清洗難度，提高軟式內鏡清洗質量可有效降低生物膜的形成[1-2]。我國在《醫療機構消毒技術規范》（WS/T 367—2012）[3]中推薦使用三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）生物熒光法監測診療器械、器具和物品的清洗效果，目前國內主要的檢測方法是菌落計數法，但該方法存在耗時長、結果延遲、操作繁瑣等不足。為此，本研究隨機抽取皖南醫學院第二附屬醫院內鏡中心預處理及漂洗后的胃鏡、支氣管鏡，采用ATP 生物熒光檢測儀評價清洗效果，并與菌落計數法結果進行比較，以探究ATP 生物熒光檢測技術在軟式內鏡清洗質量監測中的可行性，以提高軟式內鏡清洗質量，現將研究結果報告如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 試驗材料 選取2019 年5—9 月皖南醫學院第二附屬醫院內鏡中心處于使用狀態的胃鏡、支氣管鏡為檢測對象，每種內鏡隨機分為A 組和B 組，每組樣本量40 個，A 組檢測方法為ATP 生物熒光檢測法，B 組為菌落計數法。

1.1.2 儀器與試劑 3MTMClean-TraceTM手持式ATP 熒光檢測儀及配套的表面、水質采樣棒由3M 中國有限公司提供。

1.2 方法

1.2.1 軟式內鏡的清洗流程 依據《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS/T 507—2016）[4]的要求，軟式內鏡的手工清洗流程包括：預處理、測漏、酶洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥。

1.2.2 采樣方法（1）采樣時機：皖南醫學院第二附屬醫院內鏡中心的軟式內鏡嚴格按照軟式內鏡手工清洗流程執行，A 組分別在床旁預處理后、漂洗后兩個時間點采樣，B 組在漂洗后采樣。（2）采樣部位：選擇每條軟式內鏡的外表面、活檢孔、管腔三個部位為檢測對象。（3）ATP 生物熒光檢測法：采樣前規范進行手衛生，并佩戴手套、口罩、工作帽，軟式內鏡外表面用表面采樣棒施以適當壓力在距離末端10 cm 處自上而下旋轉涂抹5 次進行采樣；活檢孔用表面采樣棒反復旋轉涂抹5 次進行采樣；管腔采用無菌注射器抽取50 mL 無菌生理鹽水從活檢孔緩緩注入沖洗并全量收集，用水質采樣棒進行檢測。采樣后將采樣棒放入試管，按壓拭子激活后水平振蕩5 s，放入ATP 生物熒光檢測儀讀取數據。（4）菌落計數法：采樣與檢測方法按照《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—2012）[5]執行，具體采樣部位及面積與A 組相同，采樣后立即送檢，在（36±1）℃恒溫箱中培養48 h，計算菌落數。

1.2.3 評價標準 目前國內外對ATP 熒光檢測法的軟式內鏡清洗質量合格標準并未統一，研究采用3MTMClean-TraceTM設備推薦閾值200 RLU 作為清洗質量合格參考值，≤200 RLU可視為清洗合格。

1.2.4 質量控制 為保證檢測結果的準確性和穩定性，盡可能降低偏倚，試驗過程中需做到以下幾點：（1）內鏡清洗人員固定1～2 名，采樣人員固定為經過專門培訓的2 名感染管理科專職人員。（2）采樣棒避光存儲在2～8℃環境中，使用前在室溫下平衡10 min。（3）拿取采樣棒時，不能觸碰采樣棒的頭或柄，以免造成污染。（4）ATP 水質采樣棒頭部浸入待測水樣中，輕輕彈擊數下待頭部表面無氣泡后取出檢測。（5）熒光檢測儀讀取發光值（relative light unit，RLU）過程中需保持垂直，且不應移動。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0 進行數據整理及分析，計數資料采用（n，%）進行描述，計量資料采用中位數（第25 百分位數，第75 百分位數）即M（P25，P75）進行描述，采用Wilcoxon 配對符號秩和檢驗描述非正態計量資料間的總體分布情況，Spearman秩相關描述非正態計量資料間相關性，秩相關系數rs描述非正態計量資料線性相關強度和方向，檢驗水準α=0.05；采用GraphPad Prism 5.0 繪制箱式圖。

2 結果

2.1 軟式內鏡預處理后及漂洗后熒光檢測結果

漂洗后，兩種內鏡外表面、活檢孔及管腔ATP 值均較預處理后顯著下降（P＜0.05），其中胃鏡3 個采樣部位ATP 值M（P25，P75）分別由10 689.5（4 249.0，18 486.3）RLU、2 038.5（1 153.0，2 687.3）RLU、8 730.0（5 909.3，14 237.8）RLU 降 至92.0（52.0，158.8）RLU、33.5（20.5，62.5）RLU、44.0（24.3，142.5）RLU（統計量Z均為-4.782），清洗合格率分別為95.0%（38/40）、90.0%（36/40）、90.0%（36/40）；支氣管鏡三個采樣部位ATP值M（P25，P75）分別由8 3 2 3.5（3 827.0，17 476.0）RLU、2 721.5（953.0，5 720.0）RLU、1 920.5（1 256.5，2 752.8）RLU 降至70.5（34.0，132.8）RLU、43.0（27.8，85.3）RLU、7.5（5.0，16.5）RLU（統計量Z均為-4.623），清洗合格率分別為92.7%（37/40）、100%（40/40）、100%（40/40），將檢測結果取常用對數后繪制箱式圖，如圖1。

圖1 軟式內鏡預處理后、漂洗后ATP 值的變化情況

2.2 兩種方法對漂洗后檢測結果的相關性比較

采用Spearman 秩相關描述ATP 檢測法與菌落計數法間的相關性，結果顯示兩種方法在漂洗后內鏡各個采樣部位的秩相關系數rs均在0.4 以下，且均差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表1。

表1 兩種檢測方法對漂洗后軟式內鏡不同部位的檢測結果相關性分析[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 軟式內鏡規范化清洗及清洗質量檢測的必要性

軟式內鏡在醫療機構中被廣泛用于各種體腔疾病的診斷和治療，具有結構復雜、價格昂貴及復用率高等特點，其通過非無菌孔道進入患者體內，內鏡外表面及內部管道等部位在診療操作后微生物負載量呈指數增加，并與醫源性感染高度相關[6-8]，規范、及時的再處理質量對預防內鏡診療引起的交叉感染及阻止生物膜的形成至關重要，其中清洗是再處理過程中最重要的一步，充分、有效的清洗是保證后續消毒或滅菌質量的關鍵[9]。

目鏡和（或）借助帶光源的放大鏡是最基本的診療器械清洗質量檢測方法，也是《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS/T 507—2016）[4]中要求的檢測方法，可通過觀察器械表面有無血漬、銹跡、水垢等可見殘留物直觀的判斷清洗是否合格，但此法僅可檢測出器械表面的可見污染物，對于管腔器械或關節部位的檢查結果易出現假陰性，且缺乏客觀性，個體差異較大。臨床診療操作后污染物主要存在于肉眼難以觀察到的內鏡管腔、齒鉗及關節等部位，所以在清洗質量基本檢測方法的基礎上，需要一種可彌補肉眼無法觀察或控制肉眼觀察的主觀誤差的技術手段協助評價清洗質量。ATP 生物熒光檢測原理為細胞壁或者細胞膜在提取劑作用下裂解，釋放ATP 與熒光素酶反應，將化學能轉化成為光能，用熒光檢測儀測試熒光強度，由此得出ATP 含量，從而反映微生物污染和有機物殘留的程度，可有效反映器械的清洗質量[10-11]。

3.2 ATP 熒光檢測法評價軟式內鏡清洗質量的分析

本研究中，臨床診療使用后的胃鏡、支氣管鏡經漂洗后，外表面、活檢孔及管腔3 個部位的ATP 值較床旁預處理后顯著下降，清洗合格率均在90.0%～100%之間，表明通過規范、及時的清洗流程，可去除諸如外表面等規則部位及活檢孔、管腔等復雜部位殘留的大部分污染物，同時使內鏡清洗人員通過量化的發光值快速判斷清洗質量是否合格以及內鏡的清洗薄弱環節；漂洗后，胃鏡、支氣管鏡ATP 值均表現為外表面污染物殘留量高于活檢孔及官腔等相對不易清洗的部位，且預處理后ATP 值較高的部位，漂洗后ATP 值仍較高，分析原因可能在于操作人員在處理規則易清洗表面時，對標準流程的依從性降低，主觀上認為光滑表面的殘留污染物通過簡單清洗即可完全去除，從而出現忽視清洗液及擦拭紗布的一用一換或擦拭表面時未適當施以摩擦力等操作不到位現象，造成漂洗后的內鏡外表面的污染物殘留量高于其他檢測部位；研究表明，清洗時適當施以摩擦力可顯著降低十二指腸鏡的微生物負載量[12-13]；另外，國外多項研究表明[14-15]，內鏡清洗流程中的每個環節之間ATP 水平具有相關性，清洗之前較高的污染水平意味著清洗流程結束后仍具有較高的污染物殘留量，本研究結果所呈現規律與之一致。這些研究結果也提示內鏡洗消責任部門及質量監管部門在遵循清洗消毒操作規程的同時，應重視診療器械手工清洗流程中的每個細節，對薄弱環節采取針對性的優化及強化措施以逐步改進清洗方法，提高清洗質量。

研究發現，ATP 熒光檢測法與菌落計數法對漂洗后內鏡的檢測結果之間秩相關系數rs均在0.4 以下，且差異均無統計學意義（P＞0.05），所以尚不能認為兩種方法具有相關性，ATP值不能反映實際染菌量，此結果與Parohl 等[15]文獻報道一致，但李璇等[16]用ATP 檢測儀和菌落計數法檢測不同菌種梯度稀釋的標準菌懸液，發現兩種方法的結果之間基本成直線正相關，文章研究結果則與之相反，分析原因可能為菌落計數法僅代表細菌的污染水平，無法反映有機物污染程度，而ATP 檢測法可同時檢測微生物及有機物的污染水平，所以在無有機物干擾前提下，兩種方法的檢測結果之間可以表現出良好的一致性，但臨床診療實際情況復雜，內鏡使用后被患者體內多種有機物污染，故本研究結果顯示ATP 發光值不能反映清洗后內鏡的實際染菌量。

3.3 ATP 熒光檢測法的器械清洗質量監測價值

經驗證，通過ATP 水質及表面檢測可直觀反映軟式內鏡管腔、活檢孔等難以直接觀察部位的清洗效果，可作為肉眼無法觀察或控制肉眼觀察產生的主觀誤差的技術手段協助評價清洗質量，且手持ATP 熒光檢測儀的使用經簡單培訓即可掌握，將采樣棒放入檢測儀中僅需10 s 左右就能得出結果，整個檢測過程用時在1 min 之內，操作簡便、快速，作為現場快速檢測方法，可成為檢測醫療器械高水平消毒前各個處理環節質量的有效工具；另外，雖然ATP 熒光檢測法現階段無法區分微生物ATP 與非微生物ATP，但可對器械的污染程度進行量化，有效、客觀地反映器械的清洗質量，可作為臨床診療器械清洗質量持續改進過程的重要參考[17-18]。

綜上所述，ATP 生物熒光檢測法雖然無法確切反映軟式內鏡清洗后的微生物污染情況，但可作為一種快速、定量的現場評價方法與其他檢測方法相結合以應用于胃鏡、支氣管鏡等不同系統軟式內鏡的清洗質量評價，從技術角度和管理層面來看，可推廣到醫院感染重點科室，利用其快速、有效的清潔效果評價優勢，監測環境、物體表面的清潔狀態，以及時發現并處理存在的醫院感染隱患，降低醫院感染發生率。