Crohn病30例誤診分析及預防策略探索

劉彥希，舒 兆，劉 雯，張秉強

Crohn病(CD)是一種炎癥性腸病，是與免疫反應失調有關的慢性、持續性、漸進性炎癥性病變，目前尚無治愈的手段[1-2]。既往亞洲并不是CD的高風險地區，但近年其發病率攀升，由于疾病早期的臨床癥狀及內鏡表現無特異性，且診斷缺乏金標準，所以誤診率高，不僅延誤患者治療，還會降低生存質量，產生更高的醫療費用[3-4]。現回顧我院2011—2021年共診治CD 184例，通過整理住院信息、電話隨訪，明確誤診36例，誤診率為19.6%，其中30例于我院修正診斷為CD，本研究分析其臨床、內鏡表現及誤診原因。

1 資料與方法

1.1研究對象及選擇標準 選擇2011—2021年于我院確診或疑似診斷CD的患者。①納入標準：出現癥狀后初診未診斷CD，于我院確診CD并且規律治療1年以上；我院初診CD或考慮CD可能性大，后期未規律長期治療的患者。②排除標準：出現癥狀后初診CD并且規律治療；多次我院隨訪但仍無法確診CD的患者；出院考慮CD可能性大，或我院初次確診CD，但失訪的患者。

1.2CD診斷標準 根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年,北京)》[5]，CD診斷缺乏金標準。本研究的診斷標準為：①臨床表現、影像學、內鏡及病理綜合擬診CD，按照CD治療后內鏡結果及臨床癥狀好轉，并且規律治療1年以上，停藥會復發。②患者于外科初診，行手術治療，術后病理提示CD，未予以CD治療則會出現愈合不良或需多次手術情況，現在規律治療。

1.3方法 通過查找住院資料或電話隨訪的形式，收集既往我院住院的CD患者誤診經過及長期治療情況。①對于出院時臨床考慮CD可能性的患者，以及我院初診CD后并未于我院治療的患者，共154例，電話隨訪其治療動態。②我院長期規律治療并有誤診病史的患者，共30例，回顧分析其診斷過程，總結誤診原因；其中8例初診誤診及修正診斷均于我院，對其兩次診斷時分別進行CD疾病活動指數評分(CDAI)。

2 結果

2.1一般資料 共納入30例CD，男女之比為2∶1；年齡13～59歲，A1(≤16歲)1例，A2(17～40歲)19例，A3(>40歲)10例。L1(回腸末段)型15例，L2(結腸)型7例，L3(回結腸)型8例，L4(累及上消化道)型0例。所有患者未合并嚴重基礎疾病。就診科室：消化內科20例，胃腸外科10例。

2.2臨床表現 腹痛22例，腹瀉14例，血便5例，體質量下降3例，腹部包塊2例；有闌尾炎手術史、肛周膿腫手術史6例。11例就診時未行腸鏡檢查，9例于外科就診時行腹部X線片、B超或CT檢查后行手術治療。既往誤診為腸結核患者至少完善1次腸鏡及活組織病理檢查、結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗、T淋巴細胞酶聯免疫斑點試驗、胸腹部增強CT、CTE等檢查，7例有午后低熱、盜汗、消瘦等全身表現，3例有結核病史及結核接觸史。

2.3誤診疾病 30例中，誤診為腸結核或不排除腸結核可能10例，闌尾炎7例，胃竇炎3例，潰瘍性結腸炎和結腸炎各2例，腹腔膿腫、不全性腸梗阻、肛瘺、胃腸炎、回盲部潰瘍、腸易激綜合征各1例。在上述病例中誤診為胃竇炎、肛瘺、闌尾炎各1例均被二次誤診為腸結核。總體修正診斷間隔時間5 d～10年，中位數12(4.5～39.0)個月。誤診為腸結核的13例多因抗結核治療效果不佳修正診斷，間隔時間為20 d～24(9.90±7.91)個月。15例修正診斷時新出現至少一種并發癥。初診時行外科手術的患者往往因術后傷口愈合不佳修正診斷。

2.4確診及治療 誤診或二次誤診為腸結核的13例經過抗結核治療后癥狀無明顯好轉，結合鏡下病灶變化，或并發癥等情況修正診斷。初診于外科行手術治療的9例中，8例出現并發癥再次手術治療，術后病理明確診斷。本組30例中，2例失訪，4例治療好轉后自行停藥并未復查腸鏡，現仍有吻合口難以愈合或腹痛腹瀉等癥狀，其余患者均規律治療，其中18例目前予以生物制劑治療，4例在治療過程中出現并發癥后行手術治療，病情均穩定。

2.5CD患者經診斷性抗結核治療后CDAI變化 8例CD誤診前后的CDAI評分變化差異有統計學意義[(246.51±80.34)分vs(337.80±109.13)分，P<0.05]，其中2例CDAI評分未見明顯變化。還有1例于外院臨床診斷CD，美沙拉嗪治療1年后效果不佳，于我院考慮腸結核可能，予以抗結核治療1年半后癥狀好轉明顯，故停藥，停藥1年后再次出現腹痛腹瀉、便血等癥狀，再次于我院完善相關檢查明確診斷CD。

2.6電話隨訪結果 本研究共電話隨訪154例，失訪73例，僅獲得81例隨訪信息，共6例于外院修正診斷，4例確診CD并規律治療，1例確診為普通結腸潰瘍、1例確診為直腸癌。40例初診CD后開始治療，其中22例癥狀好轉后停藥1年以上至今未復發。

3 討論

3.1疾病概述 CD診斷缺乏金標準，需結合臨床表現、既往史、體格檢查、實驗室指標、影像學、內鏡、組織病理學，以及療效隨訪綜合判斷。該疾病臨床表現多樣，腹痛、腹瀉、肛瘺、肛周膿腫多見，易出現并發癥及全身癥狀。組織病理學為最重要的診斷依據，局灶性慢性炎癥、局灶性隱窩結構異常及非干酪樣肉芽腫是最重要的3大鏡下特點，但其準確性與閱片者經驗、取材部位、疾病時期有關，手術切除標本的病理診斷準確性相對更高。若綜合考慮CD診斷，但無病理依據，可予以相關治療，隨訪其治療反應6～12個月[5]。

3.2鑒別診斷 本研究發現，延誤診斷會使CD患者的CDAI評分發現顯著變化，說明延誤診斷可能會導致CD病情進展，且早期未明確診斷CD的情況下手術患者，術后均出現不良預后。既往一項研究也證實，早期診斷可能會延緩疾病進展，延遲診斷與并發癥增加有關[6]。臨床上多與以下疾病相鑒別。

3.2.1腸結核：CD與腸結核均為慢性肉芽腫疾病，二者的臨床表現、腸鏡及病理表現相似，且均多見于中青年。腸結核患者的發熱、盜汗、肺部疾病、腹水發生率高于CD[7]。臨床上腸結核的診斷也需結合臨床表現、實驗室指標、腸鏡及病理、影像學、抗結核治療效果綜合分析，活組織病理檢查發現干酪樣壞死性肉芽腫屬于特異性診斷指標，腸道標本檢測結核分枝桿菌屬于診斷金標準，但上述2項檢查方法的檢出率均不理想[7-10]。現國際上已有一些鑒別二者的預測模型，如貝葉斯模型正確區分二者的可能性可達0.921[7,11]。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，對于二者鑒別更為困難[12]。本組7例有酷似結核病的全身表現，3例有結核病史及結核接觸史，4例PPD試驗陽性，結合早期病變在腸鏡及影像學上區別不典型，增加了二者鑒別難度，故臨床上進行抗結核治療存在必要性，抗結核治療2～3個月并不會加速病情進展[13]。有研究表明，66.2%的腸結核患者在抗結核治療2個月后能出現總體癥狀好轉，治療6個月后有98.7%的患者出現總體癥狀好轉，雖然部分CD病患者對抗結核分枝桿菌藥物有反應，即使抗結核治療能使臨床癥狀得到緩解，但復查腸鏡活動性炎癥病變也無明顯好轉[14]。

3.2.2首診于外科需行手術治療的疾病：CD屬于全層透壁性炎癥疾病，全腸段均可發生，多見于回腸末段及鄰近結腸[15-16]。CD在發展過程中有50%的患者可能出現出現狹窄或穿孔等并發癥，就診于外科時可通過臨床癥狀、體格檢查結合腹部X線片、B超、CT等影像學誤診為急性闌尾炎、肛瘺、肛周膿腫、腸梗阻等疾病[17]。本組中9例誤診后行手術治療，8例出現并發癥，其中6例腸瘺，2例腸穿孔，總體生存質量下降。CD患者腸切除術后的隨訪非常必要，術后不予以藥物治療，也不進行隨訪監測是CD再發的獨立危險因素，尤其是非回結腸切除術后可能需要更積極的藥物治療，故臨床上遇到上述疾病，需進一步追問病史、完善相關檢查排除CD可能，一旦考慮該病，需囑患者于消化內科進一步隨訪及治療[18-21]。

3.2.3其他胃腸道疾病：臨床上CD需與潰瘍性結腸炎、結腸炎、胃腸炎、回盲部潰瘍、胃竇炎、腸易激綜合征、腸Behcet病等鑒別，上述疾病多有各自的診斷標準，且不伴有兇險并發癥，臨床上需詳細詢問病史及查體，考慮上述疾病但對癥治療后無法完全好轉者需積極隨訪，警惕炎癥性腸病可能，完善腸鏡檢查。沙特一項研究提出，應用紅旗評分概念來識別需進一步完善回腸結腸鏡檢查的高風險特征腸易激綜合征患者[22]。國際炎癥性腸病組織提出的紅旗指數聯合糞便鈣衛蛋白有助于識別早期CD[23-24]。

3.3誤診原因分析 ①誤診疾病及修正診斷時間與首發臨床表現、誤診疾病類型、疾病進展有關。多數既往誤診患者早期疾病不典型，早期內瘺產生但未形成膿腫時甚至可能沒有臨床癥狀[25-26]。腸鏡及病理檢查非常重要，但會因炎癥程度不同、活組織病理檢查數目及位置不同，出現難以明確診斷的情況[8]。以腹部不適作為首發癥狀的部分患者初診時并未完善腸鏡等檢查，誤診疾病難以解釋全部癥狀。腹瀉患者常不會忽略腸鏡檢查，但小腸病變的結腸鏡檢查可無異常表現，易被誤診為功能紊亂性腸病。首診于外科的患者易誤診為腸梗阻、腹腔膿腫等疾病，術后易通過病理檢查、傷口愈合情況、病情反復情況等較快修正診斷。誤診為潰瘍性結腸炎的患者由于炎癥性腸病治療方案的類似性，本組患者分別經5年、10年后出現并發癥后確診。②對于疾病認識不到位，尤其是初診于基層醫院時未考慮炎癥性腸病可能，延誤診治。③需重視疾病臨床表現的鑒別，關注既往史對疾病鑒別的輔助意義，但勿就單一臨床表現進行鑒別。本組誤診為闌尾炎的所有患者均非轉移性右下腹痛，部分伴有腹瀉、便血。盆腔位闌尾炎可引起排便次數增多，但腹瀉、便血并不是闌尾炎的常見表現，若腸鏡或影像學提示闌尾及鄰近腸段均有病變，更需警惕CD可能[27]。在與腸結核的鑒別中，CD也可出現午后發熱，且并不少見[12]。既往研究表明，腹瀉與肛周病史更利于CD診斷，而肺結核與PPD強陽性對腸結核診斷幫助更大，本組誤診為腸結核的患者中2例有肛周膿腫病史、2例有闌尾切除病史，說明既往史有一定輔助診斷意義[28]。④隨訪工作不夠重視，誤診為腸結核的患者抗結核治療時間(9.90±7.91)個月，抗結核時間普遍>6個月與隨訪意識不足、未規律復查腸鏡有關。雖然耐多藥結核病對抗結核治療反應效果不佳，但耐多藥結核病患者多與肺部受累、控制不佳的基礎疾病及不良生活習慣有關[13,29]。電話隨訪近50%患者失訪，說明隨訪工作并不充分。55%(22/40)于我院初診CD的患者，現已停藥1年以上至今未復發，且未再門診隨訪，說明該22例可能是其他腸道潰瘍疾病誤診為CD。

3.4防范誤診措施 ①臨床表現、既往史對疾病鑒別均有一定輔助意義，在問診時需詳細記錄。②開拓診斷思維，治療后癥狀難以好轉時需排除炎癥性腸病可能。③難與腸結核鑒別時，需進行2～3個月抗結核治療后再次評估癥狀及內鏡表現，癥狀可緩解者應持續治療至6個月再評估臨床表現及內鏡表現，長期抗結核治療可能延誤診斷，導致錯失最佳治療時機，從而增加CD相關手術的概率及風險[2,13,30]。④制訂門診隨訪計劃，對初診及疑診患者制訂個人治療檔案，規律行腸鏡及病理檢查，記錄數據對比，對于不排除CD的患者，建議在每次隨訪時行CDAI評分，動態關注CDAI評分變化。

綜上所述，對于CD的診治及管理仍是臨床探索重點。疾病明確診斷后，在內科治療貫穿全程的同時多學科協作、統一管理是必然的臨床模式。