基于成本-效益分析的醫(yī)療機構藥學服務經濟價值探討Δ

孔令希，王紅梅，彭 敏，邱 峰，楊佳丹，單雪峰#（.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，重慶 40006；.重慶市醫(yī)藥科技學校，重慶 40006）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院藥學服務模式經歷了“兩個轉變”，即從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供應為中心”轉變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。藥師通過藥學服務來改善患者生命質量的理念已被廣大患者及臨床醫(yī)療團隊所接受。根據《醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范》（2019 版）中的定義，藥學服務是指醫(yī)療機構藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費用而進行的相關服務，旨在發(fā)現和解決與患者用藥相關的問題[1]?？梢?，經濟價值已是我國藥學服務工作開展的題中之義。2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范等5 項規(guī)范的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號），該通知的印發(fā)，不僅進一步證實了醫(yī)療機構藥學服務在促進藥品安全、有效、經濟地使用，保障患者利益，降低國家衛(wèi)生資源消耗方面發(fā)揮的重要作用，也成為我國落實藥師藥學服務價值體現的重要契機[2]。

近年來，大量研究表明，藥學服務對于醫(yī)療成本的節(jié)約具有一定的經濟學價值，且大多數研究采用了成本-效果分析法[3－4]。但由于不同研究中藥學服務干預的效果指標有所不同，故難以在不同研究之間對藥學服務的經濟性結果進行橫向比較。由于成本-效益分析法的成本和效益均以貨幣價值進行核算，成本-效益比在不同的研究中具有相同的計量方式，且該比值更能反映出藥學服務單位成本帶來的貨幣價值，因此采用成本-效益分析法匯總現有藥學服務經濟性的成果，探討藥學服務的經濟性將變得更直接和簡單易懂?；诖?，本文系統(tǒng)評價了采用成本-效益分析法評估醫(yī)療機構藥學服務經濟性的相關研究，以期為相關決策提供循證依據，并為今后相關學者開展藥學服務經濟性的評價提供方法學參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館等英文數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據、維普網、中國知網等中文數據庫，檢索時間為建庫至2021 年10月。同時檢索ClinicalTrials.gov 網站、英國國家健康服務經濟評估數據庫（http：//nhscrd.york.ac.uk/CRDWeb/）和健康技術評估數據庫（http：//database.inahta.org）。中文檢索主題詞為“藥學服務”“藥物治療管理”“藥師”“經濟學評價”“成本-效益分析”“成本”；英文檢索主題詞為“pharmaceutical services”“pharmaceutical care”“medication therapy management”“pharmacist”“economic evaluation”“cost-benefit analysis”“cost”。以PubMed 為例，檢索式為：（“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“medication therapy management”[MeSH Terms]OR“pharmacists”[MeSH Terms]）AND（“economic evaluation”[MeSH Terms] OR“cost-benefit analysis”[MeSH Terms] OR“cost”[MeSH Terms]）。

1.2 納入與排除標準

本研究的納入標準為：（1）評估對象為由醫(yī)療機構藥師或藥師團隊進行的藥學干預行為；（2）由于目前各個國家對藥學服務的定義均不相同，為提高本研究對國內研究者的參考性，本研究使用我國《醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范》[1]中的藥學服務類型對納入研究的藥學服務進行分類；（3）藥學服務在醫(yī)療機構或其他醫(yī)療場所進行；（4）研究為經濟學評價，描述了藥學服務的投入成本及成本-效益比，或者可以從研究披露的數據中計算出該比值；（5）研究以英文或中文發(fā)表。

本研究的排除標準為：（1）評估對象為在社區(qū)護理機構、社區(qū)藥房、療養(yǎng)院等場所進行的藥學干預行為；（2）只提供了藥學服務的投入成本，無法計算成本-效益比的研究；（3）研究為信件、會議摘要、評論或社論。

1.3 數據提取及質量評價

由2名研究人員獨立篩選文獻，并提取相關資料，意見不一致時通過討論或征求第3名研究人員的意見協(xié)商解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究設計類型、藥學服務類型、研究角度、幣種、藥師時薪及年份、成本-效益比等。為評估和描述經濟學評價結果，研究人員根據“綜合衛(wèi)生經濟評價報告標準（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）清單”評價納入研究的質量，評價內容包含標題和摘要、前言、方法、結果、討論、其他共6 個部分、24個條目。每個條目的評價結果分為3級，即“完全符合”“部分符合”“不符合”[5]，并對評價結果進行賦分：每個條目“完全符合”記1分，“部分符合”記0.5分，“不符合”記0 分，總分為0～24 分。其中，總分≥20.4 分為優(yōu)秀，16.8～20.3 分為良好，13.2～16.7 分為合格，＜13.2 分為不合格[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)數據采用中位數及四分位數表示，采用秩和檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

本研究共檢索到相關文獻3 846篇，去除578篇重復文獻后，通過閱讀題目和摘要排除不相關文獻3 198篇，對剩余的70篇文獻進行全文閱讀，按照納入與排除標準進行篩選后，最終納入46篇文獻[7－52]。納入研究的基本信息見表1。

納入的46 篇文獻（46 項研究）共涉及17 個國家，其中10 項研究來自美國（21.74%），9 項（19.57%）來自中國，4項（8.70%）來自法國；加拿大、愛爾蘭、荷蘭和西班牙各報道了3項研究，韓國報道了2項研究，其他國家如英國、澳大利亞、比利時、巴西、捷克、智利、約旦、馬來西亞和泰國各報道了1 項。46 篇文獻發(fā)表在33 種醫(yī)學期刊上，首篇文獻發(fā)表于1999年，2020年發(fā)表的數量最多（10篇，21.74%）。

2.2 文獻質量評價

2.2.1 納入文獻的總體質量評價 對納入文獻的報告質量按照CHEERS 清單的24 個條目進行評價及賦分，46 篇文獻的平均得分為14.30 分；其中，1 篇文獻（2.17%）的報告質量為優(yōu)秀（20.5 分），5 篇（10.87%）為良好，25篇文獻（54.35%）為合格，15篇文獻（32.61%）的報告質量為不合格。結果見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.2.2 CHEERS 清單各條目得分情況 經評價，納入文獻各條目的平均得分為0.59 分。有10 個條目的平均得分高于0.8 分，7 個條目的平均得分較低，均低于0.2分。完全符合率最高的條目是背景和目的、研究背景和地點、效果測量、分析方法，符合率均為100%，即納入的46 篇文獻均對上述4 個條目的內容有較為完整的描述分析；有45 篇文獻（97.83%）描述了健康產出的選擇，并對資源和成本進行了評估；43 篇文獻（93.48%）可以根據題目確定為經濟評價研究；41 篇文獻（89.13%）所提供的摘要信息較為充足；38 篇文獻（82.61%）描述了研究貢獻者的潛在利益沖突。不符合率最高的項目是：基于偏好的結果測量和評價、增量成本和產出、異質性分析，不符合率均為100%，反映出納入的46 篇文獻均未對上述3 個條目的相關信息進行闡述；除1 篇文獻使用了決策樹模型對藥學服務的經濟效益進行評估外[15]，其余45 篇文獻（97.83%）均未涉及模型選擇和假設；42 篇文獻（91.30%）均未明確具體的研究時限；40 篇文獻（86.96%）未報道成本和結果的貼現率選擇。納入研究在CHEERS 清單各條目上的得分結果見表2。

表2 納入研究在CHEERS清單各條目上的評分結果

2.3 文獻涉及的研究方案類型

納入的46 篇文獻涉及的研究方案類型包括前瞻性研究25 項（54.35%）、混合研究12 項（26.09%）、回顧性研究8項（17.39%）、模型研究1項（2.17%）。其中，前瞻性研究中含隨機對照研究僅6項[16，29，34，39，46，51]，占所有研究類型的13.04%，其他前瞻性研究均為非隨機對照研究。

2.4 藥學服務類型

納入的46 篇文獻中，有超過半數文獻（28 篇，60.87%）的藥學服務內容為藥學監(jiān)護，包括抗凝治療管理[7，14]、抗生素管理[22，44，48]、酸抑制劑管理[28]及器官移植患者用藥管理[8，23，37，51]等；其次為處方審核，共有11 篇文獻（23.91%）；另有4篇文獻（8.70%）為藥物重整，3篇文獻（6.52%）為藥學門診。

2.5 藥師成本投入

納入的46 篇文獻中，有來自12 個國家的24 篇文獻（52.17%）報道了藥師的薪資，并將藥師薪資作為藥學服務的成本投入進行經濟學評價。為便于數據比對，本研究按照各個國家平均工作時長[數據來自經濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）和我國國家統(tǒng)計局相應年份數據]，將各研究報道的藥師年薪和月薪均折算為時薪（表1）。由表1可知，納入研究采用的幣種以美元和歐元居多，藥師時薪在4.10～32.00美元或13.87～99.08歐元之間。此外，有2項研究以藥師的單次服務費用（18美元/次和7.56英鎊/次）來計算藥師成本投入[30，36]；1項研究描述了藥師的干預總費用（49 425 歐元）[18]，還有部分文獻僅描述了總體支出成本，未披露藥師的具體薪資或單次服務費用。

2.6 藥學服務的成本-效益結果分析

納入的46 篇文獻均分析了藥學服務帶來的醫(yī)療成本節(jié)約或成本規(guī)避。在效益測算中，除有2 篇文獻（4.35%）報道了間接效益外[29，43]，其余44 篇文獻（95.65%）僅報道了直接效益；43 篇文獻（93.48%）報道了成本-效益比，另有3 篇文獻雖未直接報道成本-效益比，但通過其研究數據計算可以獲得[10－12]。經統(tǒng)計，46篇文獻的成本-效益比區(qū)間較大（1～33.6），中位成本-效益比為5.05（3.08，11.28）。其中，來自比利時和智利的研究報道的藥學服務的成本-效益比較高，分別為25[16]和24.2[45]；其次是愛爾蘭，為16.54（12.59，18.63）[18，46－47]；中國的研究數據為9.45（6.83，13.70）[19，22，27－28，31，34，41，48，52]，排名第4位；澳大利亞和泰國的研究則得出了較低的成本-效益比，分別只有2.19[12]和2.83[13]。

同時，本研究根據納入研究涉及的藥學服務類型和研究角度對成本-效益比進行了亞組分析，結果顯示，在藥學服務類型亞組中，藥學門診、處方審核、藥物重整和藥學監(jiān)護的成本-效益比分別為6.55（5.13，13.64）、5.98（4.20，12.65）、5.50（2.11，11.02）、4.70（3.03，10.4），上述4種類型的成本-效益比之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.732）。在研究角度亞組中，醫(yī)療保障支付方角度的研究成本-效益比為8.58（4.64，23.33），其他研究角度為3.72（2.81，6.76），支付方角度的成本-效益比顯著高于其他研究角度（P＜0.007）。

3 討論

醫(yī)院藥學服務在減少用藥錯誤和保障用藥安全方面發(fā)揮著重要作用。在藥學服務經濟價值的既往研究中，大多數使用了成本-效果分析法，不能直觀反映藥師的成本投入與其產出的關系。為此，本研究納入了現有國內外有關藥學服務的成本-效益研究，分析藥學服務的成本投入與其產出的經濟效益，共納入了17個國家的46 篇文獻，結果表明，其中位成本-效益比為5.05（3.08，11.28），表明藥學服務可帶來積極的經濟效益，藥師在節(jié)約醫(yī)療資源方面發(fā)揮了重要作用。

由納入文獻的分析結果可知，我國學者報道的藥學服務的中位成本-效益比為9.45（6.83，13.70），排名第4位，表明在我國開展醫(yī)院藥學服務的經濟價值和收益優(yōu)勢是較為明顯的。值得關注的是，在2014－2021 年，有9篇研究來自中國，僅次于以10篇排名第1位的美國，反映出隨著我國藥品“零加成”政策的實施，我國研究者們更加關注藥學服務的經濟價值，而采用成本-效益分析法開展其相關的經濟學評價是展現藥學服務經濟效益的最佳方式，亦可充分體現藥師在保障患者用藥安全和節(jié)約醫(yī)保資金方面產生的積極作用[53]。從藥學服務內容來講，藥學門診、處方審核、藥物重整和藥學監(jiān)護的中位成本-效益比為4.70～6.55，不同藥學服務類型的成本-效益比之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.732）。但由于部分類型的研究納入數量不足，對于該結果需持謹慎態(tài)度，今后需開展更多不同類型的藥學服務的經濟學評價予以確認。從納入研究的研究角度來看，大部分納入研究為醫(yī)療保障支付方角度，其成本-效益比中位數顯著高于其他研究角度（P＝0.007），這提示藥師在醫(yī)療機構中開展藥學服務可能對醫(yī)?？刭M方面產生有益影響。因此，積極推進完善藥師法律法規(guī)體系，明確藥師執(zhí)業(yè)的權利義務，規(guī)范開展藥學服務，最大限度地體現藥學服務的經濟價值尤為重要。

本研究納入的46項藥學服務經濟學評價研究中，前瞻性研究占比最大（25項），而隨機對照研究的數量僅6項，提示目前藥學服務的研究水平仍有較大的提升空間。其次，在藥學服務類型中，藥物重整和藥學門診的研究數量較少，分別為4項和3項。而從研究結果來看，這2 項工作均可獲得不低的成本-效益比（中位成本-效益比分別為5.50、6.55），因此無論從提升患者的獲益程度來講，抑或是從藥學服務工作開展的必要性來講，這2項工作的經濟性評價都值得更加關注。此外，在藥學服務成本測算方面，本次納入的大部分研究均只統(tǒng)計了直接成本，并以藥師薪資或相應藥學服務的價值來核算。這可能是由于目前包括我國在內的部分國家藥學服務項目收費體系尚未完善或數據獲取難度較大，故在開展藥學服務的成本-效益研究時，成本測算多數只能按照藥師平均薪資來計算。

同時，本研究也存在一定局限性。首先，本研究未涉及社區(qū)醫(yī)院及居家藥學服務的研究。但此前有報道指出，在基層醫(yī)療機構中，藥師提供的藥物治療管理服務的成本-效益比區(qū)間為5～25[54]，體現了基層藥學服務的經濟價值。此外，隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，更低成本的互聯網醫(yī)療發(fā)展迅速，但本研究未納入互聯網遠程藥學服務的相關研究，今后可重點關注該領域的經濟學評價。其次，本研究使用CHEERS清單來評估納入研究的質量，由于該清單著重于研究報告的質量，而對納入研究本身的質量可能無法進行全面評估。第三，本研究納入的藥學服務類型有限，如藥師參與的用藥科普及治療藥物監(jiān)測等服務未涉及。因此，在今后的研究中，應開展更為全面的醫(yī)院藥學服務經濟學評價工作，更好地體現藥師在醫(yī)療工作中的價值。