右美托咪定復合舒芬太尼在全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術患者術后鎮痛中的應用

劉新法，張杰，謝國柱，孫燦林，姜琳

（泰州市人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡微創手術廣泛應用于在臨床，與傳統開腹手術相比，其具有切口小、并發癥發生率低、術后恢復快等優點，是子宮（次）全切除手術中的首選術式[1]。但腹腔鏡下子宮切除術后患者仍會產生不同程度的疼痛，增加患者主觀不適感和痛苦，引發負性情緒或產生過度應激反應，影響患者術后康復并導致并發癥的發生[2]。因此，術后進行高效、合理的鎮痛，可有效緩解患者疼痛，且加強術后疼痛管理，對臨床療效及預后康復具有重要的意義。舒芬太尼是臨床術后常用的鎮痛藥物，單純使用需較大劑量才能緩解疼痛，易導致藥物不良反應的發生，同時，舒芬太尼易導致患者睡眠紊亂，影響睡眠質量，誘發負性情緒，不利于預后康復[3]。右美托咪定能緩解舒芬太尼引發的痛覺過敏，減輕機體應激反應，還具有抗焦慮作用，能產生近似生理性睡眠S2 期的鎮靜催眠作用[4]。基于此，本研究旨在探討右美托咪定復合舒芬太尼在全麻腹腔鏡下子宮切除術患者術后鎮痛中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年4 月至2021 年4 月本院收治的70 例行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術的患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(±s)

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(±s)

注：BMI，體重指數；ASA，美國麻醉醫師協會

組別對照組觀察組t/Z值P值例數35 35年齡（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，歲）49.33±5.36 48.78±5.09 0.440 0.661 BMI（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，kg/m2）22.72±1.41 23.05±1.32 1.011 0.316手術時間（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，min）123.16±19.85 121.45±21.39 0.347 0.730術中出血量（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，ml）130.21±20.37 125.63±19.54 0.960 0.341 ASA分級[n（%）]Ⅰ17（48.6）16（45.7）0.057 0.811Ⅱ18（51.4）19（54.3）

納入標準：①擇期行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術；②年齡20～65 歲，術后采用自控式鎮痛泵鎮痛；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～II級；④患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌證、麻醉藥物過敏者；②惡性腫瘤伴有癌性疼痛者；③心、肝、腎等重要臟器疾病者；④凝血功能異常或障礙者；⑤內分泌紊亂性疾病、先天免疫性疾病者；⑥精神紊亂或意識障礙，無法配合者；⑦臨床資料不完整者。

1.2 方法 所有患者均采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg）0.01 mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV，批準文號H20150125，規格：5 ml∶375 μg）0.5 μg/kg、苯磺阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg）0.6 mg/kg 麻醉誘導，完全麻醉后行氣管內插管，并用呼吸機輔助患者通氣。術中靜脈泵注異丙酚，每小時5 μg/kg，間斷性給予舒芬太尼0.5～1 μg/kg和苯磺阿曲庫銨0.05 μg/kg維持麻醉，保持患者平均動脈壓平穩，波動幅度＜20%。在腹腔鏡下行子宮切除術。術后，對照組給予1.5 μg/kg舒芬太尼和昂丹司瓊（Glaxo Operations UK Limited，批準文號X20010125，規格：8 mg∶4 ml）8 mg；觀察組在對照組基礎上給予右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg）1.0 μg/kg。兩組鎮痛泵藥物均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，采用靜脈自控鎮痛泵模式給藥，參數設定如下：首次符合劑量為4 ml，鎮痛泵基礎劑量為每小時2 ml。根據患者疼痛耐受程度自行按壓給藥，單次給藥每小時2 ml，單次按壓鎖定間隔時間為15 min，所有患者術后給予自控鎮痛泵鎮痛48 h，并記錄使用次數、使用劑量和使用時間。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組術后2、6、12、24、48 h的疼痛程度，評價標準如下：0 分，患者感覺不到疼痛；1～3 分，患者感受到有輕微疼痛但能夠耐受；4～6 分，患者感覺疼痛，且對睡眠有影響，但能夠忍受；7～10 分，患者感受到劇烈疼痛，無法忍受。②采用Ramsay 鎮靜評分表評價兩組術后2、6、12、24、48 h 的鎮靜程度，評價標準如下：躁動不安為1分；安靜合作為2 分；嗜睡，反應敏捷為3 分；淺睡，可喚醒為4 分；睡眠，反應遲鈍為5 分；深睡，呼叫不醒為6 分。③舒芬太尼累積消耗量，記錄兩組術后2、6、12、24、48 h 舒芬太尼累積消耗量。④計算兩組手術前后1 周平均每天睡眠時間，并計算睡眠障礙指數（sleep disorder index，SPI）。SPI 由睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態、醒后氣促等4 個模塊組成，共10 個條目，總分50 分，分值越高則患者睡眠質量越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS、Ramsay 評分及舒芬太尼累積消耗量比較 術后2、6、12、24、48 h，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2、6、12 h，觀察組Ramsay 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24、48 h，兩組Ramsay評分比較差異無統計學意義。術后2、6、12、24、48 h，觀察組舒芬太尼累積消耗量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、Ramsay評分及舒芬太尼累積消耗量比較（±s）Table 2 Comparison of VAS,Ramsay score and cumulative consumption of sufentanil between the two groups(±s)

表2 兩組VAS、Ramsay評分及舒芬太尼累積消耗量比較（±s）Table 2 Comparison of VAS,Ramsay score and cumulative consumption of sufentanil between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分法；Ramsay，鎮靜程度評分

觀察指標VAS評分Ramsay評分舒芬太尼累積消耗量組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數35 35 35 35 35 35術后2 h 2.87±0.63 2.49±0.55 2.688 0.009 3.12±0.53 3.43±0.58 2.334 0.023 5.64±0.81 4.72±0.65 5.241＜0.001術后6 h 3.58±0.56 2.81±0.51 6.014＜0.001 2.53±0.71 2.92±0.65 2.397 0.019 13.32±1.86 10.35±1.17 7.996＜0.001術后12 h 3.83±0.62 3.26±0.64 3.784＜0.001 2.46±0.62 2.75±0.57 2.037 0.046 27.24±2.63 18.19±1.95 16.353＜0.001術后24 h 2.79±0.41 2.18±0.36 6.614＜0.001 2.39±0.56 2.54±0.51 1.172 0.245 51.16±6.87 37.85±5.71 8.815＜0.001術后48 h 1.92±0.37 1.25±0.28 8.543＜0.001 2.24±0.48 2.32±0.43 0.734 0.465 94.25±7.81 72.56±6.78 12.407＜0.001

2.2 兩組睡眠質量比較 術前1 周，兩組每天睡眠時間、SPI 比較差異無統計學意義（P＜0.05）；術后1 周，觀察組每天睡眠時間長于對照組，SPI 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組睡眠質量比較（±s）Table 3 Comparison of sleep quality between two groups(±s)

表3 兩組睡眠質量比較（±s）Table 3 Comparison of sleep quality between two groups(±s)

注：SPI，睡眠障礙指數

組別對照組觀察組t值P值例數35 35每天睡眠時間（h）術前1周5.92±1.31 5.85±1.26 0.228 0.821術后1周5.14±0.89 5.72±1.15 2.360 0.021 SPI術前1周29.45±12.74 29.53±13.08 0.026 0.979術后1周34.52±12.30 27.86±13.43 2.164 0.034

3 討論

腹腔鏡子宮切除術是婦科相對成熟的手術類型之一，該術式腹壁瘢痕小，術中出血較少，術后恢復快。有研究顯示，42%的患者術后睡眠不佳，睡眠障礙可持續到術后3～4 d 或更久，與術前比較，術后患者表現為總睡眠時間縮短，睡眠碎片化，頻繁的睡眠覺醒[5]。術后疼痛可引起睡眠剝奪，而睡眠剝奪又影響患者術后康復，導致預后不良，因此，術后有效鎮痛是患者快速康復和疾病轉歸的關鍵。

目前，臨床上術后鎮痛常使用阿片類藥物，其中舒芬太尼由于鎮痛強度高和安全范圍大被廣泛應用。舒芬太尼是芬太尼N-4 噻吩基衍生物，通過作用于μ 阿片受體發揮鎮痛作用，其鎮痛效果是芬太尼的7 倍以上，鎮痛持續時間也較芬太尼長1～2倍，較少殘留呼吸抑制等嚴重不良反應，鎮靜作用也強于芬太尼[6]。右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑，與阿片類藥物舒芬太尼聯合應用能發揮協同鎮痛作用，其機制為通過激活脊髓后角突觸前、中間神經元突觸后膜α2受體，引起細胞膜超級化，抑制疼痛信號傳遞；與腦干藍斑上α2受體進行有效結合，通過激活下行延髓-脊髓去甲腎上腺素素能通路，抑制突觸前膜上生物活性分子（如P物質、肽類）釋放，直接終止疼痛信號傳導[7-8]。有研究發現，右美托咪定復合舒芬太尼能讓患者產生一種類似正常睡眠情況下的“可喚醒”鎮靜狀態，有效鎮痛的同時還能減少術后抑郁、焦慮等發生率，穩定血流動力學，避免血流動力學異常變化導致的不良影響[9]。

本研究結果顯示，術后2、6、12、24、48 h，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明右美托咪定復合舒芬太尼患者鎮痛效果優于舒芬太尼，能有效緩解疼痛緩解，煩躁等不良情緒，減輕應激反應，起到切實的鎮痛效果。本研究結果顯示，術后2、6、12 h，觀察組Ramsay 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組鎮靜效果適度，均保持在2～4 分，未引起鎮靜不足或過度，且右美托咪定復合舒芬太尼在術后2、6、12 h 的鎮靜效果更佳，可能與右美托咪定可通過內源性促睡眠神經通路發揮鎮靜作用相關[10]。本研究結果顯示，術后24、48 h，兩組Ramsay評分比較差異無統計學意義，分析原可能與患者忍受程度增強，對疼痛和不良情緒的適應性相關。術后2、6、12、24、48 h，觀察組舒芬太尼累積消耗量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明右美托咪定復合舒芬太尼在達到良好的鎮痛效果的同時能顯著減少舒芬太尼用量，減少阿片類藥物導致的不良反應，符合現代快速康復的理念。本研究結果顯示術后1 周，觀察組每天睡眠時間長于對照組，SPI低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明右美托咪定復合舒芬太尼可改善患者術后睡眠質量，減輕睡眠剝奪。分析原因可能與右美托咪定能通過激活下丘腦的神經核團的活性產生睡眠效應有關。有研究顯示，炎癥反應也是導致患者睡眠剝奪的主要因素，右美托咪定能減輕患者術后炎癥反應，從而改善患者睡眠質量[11]。本研究樣本量較小，病例來源單一，存在一定的選擇偏倚，且未探究聯合用藥對不良反應和負性情緒的影響，研究結果不全面，缺乏對右美托咪定復合舒芬太尼協同鎮痛機制的研究。今后需擴大樣本量，進行多中心研究。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼在全麻腹腔鏡下子宮切除術患者中鎮痛效果優于舒芬太尼，可減少舒芬太尼使用劑量，改善患者術后睡眠質量，值得臨床應用與推廣。