不同頻率強(qiáng)脈沖光治療對(duì)瞼板腺功能障礙患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響

李麗萍 ，趙洪超 ，陳艷芳 ，曾 濤 ，趙惠瓊 ，李 俊

（1）玉溪市人民醫(yī)院眼科，云南 玉溪 653100;2）云南大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明 650021）

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一個(gè)全球普遍性疾病，據(jù)流行病學(xué)研究報(bào)告顯示，MGD 的發(fā)病率較高，尤其在亞洲人群中，其發(fā)病率可高達(dá)70%[1]。針對(duì)MGD 患者的治療過程中仍有部分臨床醫(yī)生尚未對(duì)此足夠重視，需要重視存在蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼的患者，這是導(dǎo)致MGD 的主要因素[2]。淚液不足引發(fā)的淚膜不穩(wěn)定，加之蒸發(fā)速度漸漸加快，淚液滲透壓升高是MGD 患者常常存在的表現(xiàn)，此外，分泌物在被擠壓后呈現(xiàn)顆粒樣、泡沫樣或者牙膏樣，分泌物呈現(xiàn)黃色粘液是病變進(jìn)展表現(xiàn)[3]。臨床治療此類患者方式主要有人工淚液、促泌劑、強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）等。IPL 是目前有前景的干眼病輔助治療方法，尤其在MGD 相關(guān)干眼（蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼）的治療上，療效顯著[4]。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，MGD 所致干眼癥患者運(yùn)用IPL 聯(lián)合瞼板腺按摩治療效果較好，且經(jīng)多次IPL 治療后持續(xù)性效果更佳，但對(duì)于不同頻率治療MGD 所致干眼癥患者的治療影響卻少有報(bào)道[5]。本研究選取玉溪市人民醫(yī)院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例140 眼MGD 患者采用不同頻率IPL 治療，觀察不同頻率IPL 治療后對(duì)MGD 患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能的影響，評(píng)估IPL 治療頻率對(duì)患者的療效，為臨床治療此類患者提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取玉溪市人民醫(yī)院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例MGD 患者共計(jì)140 眼為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。按照數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為A 組和B 組，每組35 例。納入病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為雙眼發(fā)病；（2）經(jīng)檢查（裂隙燈）呈現(xiàn)瞼板腺開口異常，瞼板腺存在分泌物異常、存在脂質(zhì)層厚度異常者；（3）所有病例符合《干眼臨床診療專家共識(shí)》[6]中制定的對(duì)于瞼板腺功能障礙性干眼的診斷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)制定；（4）臨床資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部存在手術(shù)病歷者；（2）雙眼存在病變者；（3）療程內(nèi)存在更改治療方案以及不配合治療者；（4）存在合并疾病者，如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性疾病；（5）孕產(chǎn)婦患者；（6）既往存在眼部外傷史、曬傷史或者手術(shù)史；（7）依從性差患者。A 組：男性17 例，女性18 例；年齡18～75 歲，平均（48.65±8.85）歲；病程15～50 d，平均（32.52±5.47） d。B 組：男性15 例，女性20 例；年齡18～76 歲，平均（47.97±9.03）歲；病程15～51 d，平均（33.12±5.56） d。2 組患者在性別、年齡、患病時(shí)間等一般性資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬、患者對(duì)所研究?jī)?nèi)容知情，并自愿簽署同意書。

1.2 治療方法

采用M22（美國(guó)科醫(yī)人有限公司Lumenis Ltd.）對(duì)70 例患者進(jìn)行IPL 治療；A 組患者在0 周，間隔1 周（第1 周）、間隔2 周（第3 周）以及間隔4周（第7 周）各進(jìn)行1 次IPL 治療，共治療4 次。B 組患者在0 周，間隔1 周（第1 周）各進(jìn)行1 次IPL 治療，共治療2 次。每次治療均由同一位醫(yī)師完成?；颊咴谥委熐?，皮膚須維持清潔且不干燥，不可使用化妝品之類的護(hù)膚品，而且，在進(jìn)行治療前須清水洗臉后再戴上眼罩，以達(dá)到保護(hù)眼睛的目的，均勻涂敷醫(yī)用耦合劑，涂敷范圍為鼻部區(qū)域及眼瞼下方面部，涂敷厚度為1～2 mm。設(shè)置能量為9.8～15.0 J/cm2，脈沖光波長(zhǎng)為590 nm，治療過程中醫(yī)師須戴護(hù)目鏡。選擇治療點(diǎn)位：在內(nèi)眥下端至外眥下端選擇4 個(gè)治療部位，外眥至顳側(cè)（太陽(yáng)穴附近）1～2 cm 處選擇1 個(gè)部位，每只眼共5 個(gè)部位 .將治療頭置于偶合劑上，按下開關(guān)按鈕發(fā)出光脈沖，將治療移至下一個(gè)位置。重復(fù)該操作，直到完成所有5 個(gè)位置的處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄不同頻率IPL 治療前后患者淚膜破裂時(shí)間：在患者治療前后采用由北京若水合科技有限公司采購(gòu)的熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙實(shí)施檢測(cè)，將試紙置于結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行染色，患者眨眼3～4 次后，平視，淚膜破裂時(shí)間的認(rèn)定為裂隙燈下呈現(xiàn)第一個(gè)黑斑完成認(rèn)定，所有操作流程由同一位醫(yī)師完成；（2）記錄不同頻率IPL 治療前后患者眼表疾病指數(shù)（ooular surfacediseaseindex，OSDI）量表評(píng)分[7]：分別在每次治療前及治療后，采用OSDI評(píng)分，以百分制為標(biāo)準(zhǔn)，共納入12 項(xiàng)眼表疾病癥狀，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重；（3）記錄不同頻率IPL 治療前后患者眼表綜合檢查：利用眼表綜合分析儀（歐科路光學(xué)儀器有限責(zé)任公司）定量測(cè)量MGD 患者淚河高度、平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間（average noninva-sive tear film break-up time，NIBUTav）、首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間（first noninvasive tear break-up time，NIBUTf）。每次 操作均由同一位醫(yī)師完成；（4）記錄不同頻率IPL 治療前后瞼板腺分泌能力評(píng)分：將瞼板腺評(píng)估器置于距眼瞼邊緣1～2 mm 處，輕輕按壓，以利于瞼板腺瞼脂排出；在雙眼下瞼中央部位選取共計(jì)5條瞼板腺，根據(jù)瞼板腺排出瞼酯難易程度進(jìn)行評(píng)分[8]；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定0～3 分：3 分（瞼板腺無(wú)排出分泌物的能力）；2 分（1 個(gè)或2 個(gè)能排泄分泌物的腺體）；1 分（3 個(gè)或4 個(gè)能排泄分泌物的腺體）；0 分（所有腺體均有分泌物排出能力）。每次評(píng)分均由同一位醫(yī)師完成；（5）記錄不同頻率IPL治療前后瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分[9]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定0～4 分：分泌物液體狀態(tài)呈透明、清澈為0 分；排出的分泌物液體狀態(tài)呈渾濁、且呈液態(tài)狀為1 分；分泌物狀態(tài)呈渾濁、顆粒狀為2 分；分泌物狀態(tài)如牙膏狀且濃稠為3 分；無(wú)分泌物排出為4 分。每次評(píng)分均由同一位醫(yī)師完成；（6）記錄不同頻率IPL 治療前后角膜熒光素染色評(píng)分[10]：患者在眼表綜合分析儀完成測(cè)量結(jié)束后，須休息8 min 左右，無(wú)任何不適癥狀出現(xiàn)后可進(jìn)行眼表綜合分析儀檢查角膜熒光素染色。浸濕熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙（北京若水合科技有限公司）一端后，接觸患者下瞼結(jié)膜，叮囑MGD 患者瞬目多次后再凝視前方，當(dāng)對(duì)焦角膜、結(jié)膜上皮層至最清晰的時(shí)候進(jìn)行拍照，檢測(cè)結(jié)果再結(jié)合儀器上自帶分析角膜上皮點(diǎn)染分級(jí)圖實(shí)施對(duì)照，記錄角膜與結(jié)膜上皮點(diǎn)染分區(qū)情況與分級(jí)。對(duì)角膜熒光素鈉評(píng)分辦法是將角膜分設(shè)定為4 個(gè)象限，規(guī)定為輕度（無(wú)染色為0 分）、中度（染色須少于5 個(gè)點(diǎn)為1 分）和重度（出現(xiàn)絲狀物或塊狀染色，介于以上2 者之間為2 分）染色3 個(gè)等級(jí)，共0～12 分。每次操作均由同一組醫(yī)師完成，上述所有指標(biāo)均為雙眼均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2 組間差異，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以雙側(cè)P＜ 0.05 時(shí)，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時(shí)間以及OSDI 評(píng)分比較

治療前，A 組和B 組淚膜破裂時(shí)間和OSDI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組淚膜破裂時(shí)間和OSDI 評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組淚膜破裂時(shí)間低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A 組和B 組之間OSDI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時(shí)間和OSDI 評(píng)分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

表1 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者淚膜破裂時(shí)間和OSDI 評(píng)分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

*P ＜ 0.05。

2.2 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)比較

治療前，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf和淚河高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組NIBUTav、NIBUTf 高于B 組，而淚河高度低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

表2 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者眼表臨床數(shù)據(jù)（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力評(píng)分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分比較

治療前，A 組和B 組患者瞼板腺分泌能力評(píng)分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者瞼板腺分泌能力評(píng)分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組瞼板腺分泌能力評(píng)分和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表3 比較不同頻率IPL 治療前后MGD 患者瞼板腺分泌能力和瞼板腺分泌物狀態(tài)評(píng)分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

2.4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較

治療前，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后，A 組角膜熒光素染色評(píng)分高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表4 不同頻率IPL 治療前后MGD 患者角膜熒光素染色情況比較（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

3 討論

瞼板腺功能障礙以終末導(dǎo)管阻塞、腺體分泌或分泌量異常為特征，可引起眼表刺激以及淚膜穩(wěn)定性異常等癥狀，通常伴有眼表炎癥及損傷等情況，此癥狀屬于是一種慢性彌漫性眼表病變疾病[11]。對(duì)于MGD 引起的相關(guān)干眼癥狀，傳統(tǒng)方法包括眼瞼熱敷、瞼緣清潔、人工眼淚以及采用抗炎藥物進(jìn)行緩解，但效果無(wú)法長(zhǎng)期維持。近年來(lái)，研究表明IPL 治療對(duì)MGD 起到改善作用，而對(duì)于不同頻率IPL 治療MGD 患者影響臨床療效的研究不多。有研究顯示[12]，多次IPL 的治療效果雖然具有累積性，但隨著第次間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，累加效果會(huì)下降。因此，臨床治療上在積極尋找既安全且療效佳的IPL 治療頻率。

MGD 可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，而淚膜失穩(wěn)是干眼癥發(fā)病的主要機(jī)制[13]。淚膜包含最上面的脂質(zhì)層、中間的水液層和下面的黏蛋白層的3 層架構(gòu)；淚膜脂的質(zhì)層主要作用是減慢淚液水液層的蒸發(fā)速率，主要是由瞼板腺分泌的瞼酯構(gòu)成。正常狀態(tài)下，瞼酯為透明油狀液體；它在人眨眼時(shí)眼肌的機(jī)械作用下，沿著垂直的瞼板腺管向瞼緣開口處流通，最終覆蓋在淚膜最表層；病理狀態(tài)下，可見瞼酯渾濁，甚至凝固阻滯瞼板腺，嚴(yán)重的會(huì)影響到瞼板腺在結(jié)構(gòu)上的完整性。MGD 直接影響到淚膜的脂質(zhì)層，使淚膜失去穩(wěn)定性[14]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，A 組和B 組淚膜破裂時(shí)間和OSDI 評(píng)分均明顯降低；A 組淚膜破裂時(shí)間低于B 組，而A 組和B 組之間OSDI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究顯示，感染以及炎癥是直接導(dǎo)致眼部疾病發(fā)生病變的重要原因，對(duì)病原微生物繁殖的有效控制，緩解炎癥發(fā)生反應(yīng)是治療相關(guān)疾病的首要任務(wù)。IPL 是一種經(jīng)過聚焦和濾過后形成的脈沖光，本質(zhì)是一種非相干的普通光，刺激皮膚中血紅蛋白、黑色素和水3 種靶色素，誘發(fā)光熱效應(yīng)。IPL 在皮膚科中廣泛用于治療，鮮紅斑痣、痤瘡和色素病變等皮膚病[15]。IPL 具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全且有效等優(yōu)勢(shì)，逐步成為眼科領(lǐng)域中治療MGD 導(dǎo)致干眼癥的新型治療方法，該治療方法能夠緩解炎癥，能有效增強(qiáng)IPL 對(duì)細(xì)菌的殺滅作用。既往研究結(jié)果顯示[4]，IPL 能夠改善MGD 等眼表炎癥，應(yīng)用在治療MGD 患者中獲得良好效果。本研究結(jié)果提示，采用不同頻率IPL 治療MGD 患者能有效殺滅細(xì)菌，減緩淚膜破裂時(shí)間，炎癥相關(guān)反應(yīng)得到抑制，達(dá)到維持淚膜穩(wěn)定性目的。

IPL 可以抑制住炎癥介質(zhì)，促使眼瞼脂肪排出，減少螨蟲以及皮膚表面細(xì)菌的數(shù)量，加強(qiáng)淚膜的穩(wěn)定性，減少淚膜水層的蒸發(fā)。因此，MGD 患者的癥狀和體征可以得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，治療后，A 組和B 組患者NIBUTav、NIBUTf 和淚河高度均明顯升高，且A 組NIBUTav、NIBUTf 高于B 組，而淚河高度低于B 組。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，不斷逐漸增加的治療次數(shù)所累加的治療效果更加突出，究其原因主要是瞼板腺不斷提高的分泌能力促使分泌物性狀的不斷改善，所以與IPL 治療次數(shù)有緊密關(guān)系。文中角膜熒光素染色結(jié)果，治療后，A 組和B 組患者角膜熒光素染色評(píng)分均下降，且A 組角膜熒光素染色評(píng)分高于B。多項(xiàng)研究表明[12]，IPL 可有效治療MGD 患者，改善臨床癥狀，淚膜穩(wěn)定性提高，瞼板腺功能得到改善。能夠消除炎癥的主要來(lái)源是非正常血管被IPL 所產(chǎn)生的熱效應(yīng)破壞，炎癥介導(dǎo)因子無(wú)法到達(dá)腺體，而這些炎癥因子可能會(huì)引起瞼板腺功能障礙；此外，IPL 的熱能量間接被瞼板腺吸收后，使瞼板腺融化，打開堵塞的腺體口；降低瞼緣蠕形螨和細(xì)菌的載量。正是因?yàn)榭赏ㄟ^多種機(jī)制共同作用于瞼板腺，IPL 才會(huì)快速改善MGD 患者干眼癥狀并且改善瞼板腺功能[16]。本研究結(jié)果說明，不同頻率IPL 均可改善MGD 患者眼表癥狀和體征。

綜上所述，本文分析70 例MGD 患者，相比于治療前，隨著治療間隔增加，淚膜破裂時(shí)間逐漸下降；不同治療間隔周期對(duì)MGD 患者瞼板腺的功能均有不同程度的改善，根據(jù)患者具體情況選擇合適的IPL 治療頻率可在一定程度上確保治療安全的安全性和有效性。