同步三鏡聯合膽管一期縫合技術在膽囊結石合并擴張性膽總管結石患者中的應用

李珂佳，劉 昂，李炎陽，張志鴻，邵國輝，戈佳云

（昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

膽石癥為肝膽外科的常見疾病，其產生可能與飲食習慣、膽汁代謝異常、妊娠、解剖變異等多種因素有關[1]。其中發生在肝門部膽管匯合部以下的結石稱為肝外膽管結石，肝外膽管結石又分為原發性與繼發性膽總管結石，臨床上以繼發性膽總管結石常見，為膽囊內結石落入膽管形成。多數膽石癥患者無癥狀，但10%～25%的患者可能發展為疼痛，膽道梗阻以及繼發膽道感染等相關癥狀，需采用及時，恰當的方法處理。目前臨床上對于膽總管未擴張的膽囊結石合并膽總管結石的患者，行內鏡與腹腔鏡聯合探查取石術，而對于膽總管擴張的患者目前共識為行腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術聯合膽囊切除術，術后留置T 管或一期縫合[2]。但留置T 管存在諸多不便，例如長期帶管的生理性不適，T 管非計劃脫出以及T 管相關并發癥等，而膽道探查術后一期縫合圍術期最擔心的并發癥為術后膽瘺。本中心為了解決擴張性膽總管結石患者膽道探查術后長期留置T 管以及單純一期縫合后膽漏的問題，創新性采用膽道探查術后放置鼻膽管的手術方式，并取得了較好的治療效果，現收集相關病例并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫科大學第二附屬醫院自2019 年12 月至2021 年10 月收治的膽囊結石合并擴張性膽總管結石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者81 例，其中A 組行三鏡聯合腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡 -膽道鏡聯合探查取石術（LCBDE）+內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）+膽總管一期縫合術（PS）（n=40），其中男16 例，女24 例，年 齡（54.10±15.03）歲；B 組行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術（LCBDE） +膽總管一期縫合術（PS）（n=41），其中男16 例，女25 例，年齡（52.78±15.79）歲。2 組年齡、性別經卡方及t檢驗比較差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行組間比較。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（審-PJ-2021-211）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）患者術前完善B 超，MRCP檢查，明確診斷為膽囊結石合并擴張性膽總管結石患者（直徑≥0.8 cm）；（2）患者既往無腹部手術史，外傷史；（3）病例資料完整[3]。

1.2.2 排除標準（1）既往曾行腹部手術；（2）術前檢查檢驗提示膽道系統存在急性炎癥（急性梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等）；（3）術前存在心肺功能不全或其他疾病不能耐受手術；（4）病例資料不完整。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組序貫行LC+LCBDE+ENBD+PS（三鏡聯合術式）常規“三孔法”行腹腔鏡下膽囊切除術，分離暴露膽總管，銳性縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術。取石完畢后，于膽道鏡直視下將4F 輸尿管導管送入十二指腸（圖1A，1B），后將輸尿管導管尾端與鼻膽管縫合固定，臺下消化內鏡醫師經消化內鏡在十二指腸找到被送入的輸尿管導管端（圖1C），通過內鏡下使用抓鉗抓緊（圖1D），將輸尿管導管以及鼻膽管經鼻引出，固定。之后腹腔鏡下將留置腹腔內的鼻膽管端置入膽總管內，可吸收縫線連續縫合膽總管（圖1E），縫合完畢后通過膽汁注水試驗驗證有無膽漏（圖1F），溫室孔以及膽總管一期縫合處各留置腹腔引流管一根后關腹。術后第2 天間斷夾閉鼻膽管以觀察有無膽漏，若無膽漏則術后第5～7 天拔除鼻膽管。

圖1 同步三鏡手術示意圖Fig.1 Schematic diagram of synchronous trioscopic surgery

1.3.2 B 組序貫行LC+LCBDE+PS（雙鏡聯合術式，不放置鼻膽管）常規“三孔法”切除膽囊后，分離暴露膽總管，銳性切開膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術，并探查確認oddi 括約肌功能良好。反復探查確認無結石殘余后，可吸收縫線連續縫合膽總管，溫氏孔及膽管縫合前各留置腹腔引流管一根于腹壁引出，固定。

1.4 觀察指標

（1）術前指標，包括膽管直徑，結石大小；（2）術中指標，包括手術時間及出血量；（3）術后指標：術后近期并發癥嚴重程度，包括胰腺炎，膽管炎，膽漏及殘石率等；遠期并發癥嚴重程度，包括結石再發等，各組患者均進行了門診或電話隨訪，并要求患者當地醫院復查，檢查項目包括彩超，MRCP 等，但因本研究中疾病為良性疾病，部分患者拒絕行相應檢查而僅為患者主觀感受。各組術后通過近遠期并發癥情況采用下列方法：術后近期并發癥指術后1 月內出現的并發癥，描述采用Clavien-Dindo 分級[4]：Ⅰ級常見并發癥止痛等對癥治療；Ⅱ級需要Ⅰ級以外的藥物治療 ；Ⅲ級需要手術內鏡放射干預；Ⅳ級危及生命的并發癥需ICU 處理；遠期并發癥指術后1 月后出現的并發癥，描述采用Terblanche 分級[5]：Ⅰ級無膽道相關癥狀，Ⅱ級偶有膽道相關癥狀，無需治療，Ⅲ級有明顯膽道相關癥狀，需要治療。近遠期并發癥主要比較Ⅲ級以上并發癥發生率；（4）經濟學指標：總住院日及術后住院日。

1.5 統計學處理

統計學分析使用SPSS26.0 軟件進行，計量資料符合正態分布以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布則用中位數±四分位數間距表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗及Fisher精確檢驗。P＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前指標

B 組平均膽管直徑大于A 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

2.2 術中指標

B 組手術時間短于A 組，這是因為A 組額外進行了鼻膽管的放置，出血量2 組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3 術后并發癥及殘石率情況比較

A 組中，近期Ⅱ級并發癥6 例表現為膽道感染，Ⅲ級并發癥中1 例為術后黃疸不減退，行鼻膽管造影后發現殘石，予以內鏡下取石后出院，1 例為術后鼻膽管脫出后膽漏，內鏡下重新放置鼻膽管，膽漏愈合后拔管出院；B 組中近期Ⅱ級并發癥表現為2 例為膽道感染，Ⅲ級并發癥中1例為膽道出血，行鼻膽管造影提示膽總管殘石，內鏡下止血及取石治療后治愈出院，3 例為一過性膽漏，加強營養后膽漏愈合出院，4 例表現為膽漏不愈合，內鏡放置鼻膽管待膽漏愈合后出院。近期Ⅲ級并發癥發生率A 組較B 組低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

遠期并發癥方面，A 組2 例為膽汁反流性膽管炎（Ⅱ級），1 例為結石再發（Ⅲ級）；B 組Ⅱ級并發癥中1 例表現為輕癥胰腺炎，3 例為偶發膽管炎，Ⅲ級并發癥2 例為結石再發，予以內鏡手術取石。遠期Ⅲ級并發癥發生率差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 術后近遠期并發癥情況 [n（%）]Tab.2 Postoperative short-term and long-term complications [n（%）]

2.4 總住院日，術后住院日比較

A 組中鼻膽管拔除時間平均為（5.77±1.90）d（均為出院后在門診隨訪拔除鼻膽管），2 組總住院日，術后住院日比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組經濟學指標比較[M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of economic indicators between the two groups [M（P25，P75）]

3 討論

膽石癥為膽道外科的常見病，多發病，目前肝外膽管結石的治療主要通過微創手段進行。膽囊結石的金標準為膽囊切除術，若合并膽總管結石，則需根據膽管擴張程度不同，合理選用消化內鏡，腹腔鏡及十二指腸鏡聯合治療[6]。對于擴張性膽總管結石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者，目前廣泛認可的術式為腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術，該術式可在膽道鏡直視下觀察膽管內結石數量，大小，膽管有無變異狹窄等，避免了盲目取石，而常規膽道探查術后需留置T 管，目的在于：（1）便于術后直接經T 管竇道造影明確有無結石殘余，若有殘石或復發則可經T 管竇道取石；（2）防止膽囊切除術后膽道壓力一過性增高所導致的膽漏出現。但T 管留置易導致體液大量丟失，進一步導致水，電解質平衡紊亂等[7]，且術后常規留置2～3 個月T 管，導致患者的生活質量下降以及存在如非計劃T 管脫出，T 管周圍感染，結石再發等多種T 管相關性并發癥[8-9]，嚴重者需再行手術治療，增加了患者的痛苦及住院費用[10]，Gurusamy KS 等[11]發表的一篇薈萃分析表示，膽道探查術后常規留置T 管引流獲益不高，膽道探查后行T 管引流術可能會增加手術時間及住院時間，CBDE 后常規放置T 管是不合理的，除非存在膽管遠端梗阻需行膽總管減壓。

為了避免留置T 管所導致的不良影響，越來越多的中心在膽道探查術后采用膽管一期縫合技術[12]，而一期縫合最擔心的莫過于術后殘石與術后膽漏[13]。隨著膽道鏡技術的成熟以及檢查技術的不斷進步，術前明確膽道系統內結石數量、大小，術中通過膽道鏡直視下取石可以盡量避免殘余結石的發生[7]；而一期縫合后膽漏的發生筆者為與無T 管注水回抽實驗有一定關系。本研究中三鏡組（A 組）為了防止一期縫合后膽道壓力一過性增高，采用膽道探查術后留置鼻膽管方式進行常規膽管減壓，與常規通過十二指腸鏡逆行插管置入鼻膽管方式不同，4F 規格大小的輸尿管導管更細，更容易通過Oddi 括約肌且能盡量避免對Oddi 括約肌的刺激，因此筆者采用將鼻膽管與4F 規格輸尿管導管縫合，膽道鏡直視下將輸尿管導管送過Oddi 括約肌，隨后“逆行”通過消化內鏡將輸尿管導管經口引出，將鼻膽管固定，待一期縫合完畢后，通過鼻膽管注水實驗術中驗證是否有膽漏，達到降低術后膽漏發生率的目的。通過表2 可知，術后近期III 級并發癥（膽漏、殘石）發生率相比，A 組（5%）明顯低于B 組（19.5%），但遠期并發癥及殘石率并未增加，也驗證了這一點。

同步三鏡手術無需經十二指腸逆行插管，避免了過度刺激oddi 括約肌或插管入胰管而造成的內鏡相關胰腺炎的發生[14-15]，術后第1 天患者即可進食流質飲食，間斷夾閉鼻膽管，1 d 后無不適即可完全夾閉鼻膽管，同時觀察腹腔引流管情況，有無膽漏等，若出現膽漏則加強營養，繼續保證鼻膽管的通暢引流，待膽漏愈合后夾閉鼻膽管，同步三鏡聯合組（A 組）術后平均住院日為（5.95±3.76） d，實際上術后2～3 d 患者完全夾閉鼻膽管后一般情況良好情況下便可出院，待留置鼻膽管1 周后至門診隨訪拔除即可。

本研究中術者皆為腔鏡經驗豐富的外科醫生團隊，且嚴格掌握該術式的前提條件，包括：（1）術前聯合術中確認膽管無狹窄，無急性炎癥；（2）Oddi 括約肌功能良好。本中心針對LC+LD+PS+ENBD 術式（同步三鏡聯合術式）積累了以下經驗：（1）術中將輸尿管導管與鼻膽管平行縫合固定后，膽道鏡直視下將輸尿管導管端送入十二指腸，因輸尿管導管端更細，更易送過Oddi 括約肌；（2）通過膽道鏡直視下確認Oddi 括約肌功能良好，若術中導管不能通過Oddi 括約肌，則不排外膽胰管匯合異常可能，建議改行T 管引流術；（3）取石完畢后使用倒刺線連續縫合膽總管可減少術后膽漏發生率，且較留置T 管的縫合更為簡便，安全性更高；（4）鼻膽管放置完畢，膽道縫合后，可通過鼻膽管注水試驗確認膽漏與否，降低術后膽漏發生幾率；（5）當膽管擴張 ＞ 20 mm 時，需考慮是否有膽管囊性擴張和（或）先天性膽胰管發育異常可能，此時應考慮膽管病損切除+膽腸吻合術式。

本研究中2 組手術時間相比較，A 組較B 組耗時長，一方面因為膽道探查術后增加了放置鼻膽管步驟，另一方面，本研究中內鏡醫師與腔鏡醫師為同一人，也增加了手術時長，故三鏡聯合技術在臨床應用過程中，需建立相應醫療團隊，團隊成員應包括麻醉醫生，內鏡及腔鏡醫師，消化內科醫師等，來保證手術順利進行。配合熟練的醫療團隊可縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，同時有更好的手術療效[16]。

綜上，三鏡聯合一期縫合技術在膽管擴張膽石癥患者中的應用，能減輕膽管一期縫合技術中膽漏的發生率，減少患者帶管時長，同時并未增加近遠期并發癥發生率，患者獲益度高，依從性強，值得臨床推廣使用。