艾滋病患者中播散性馬爾尼菲籃狀菌病與播散性非結(jié)核分枝桿菌病的臨床特征

田 波 ，沈銀忠 ，白勁松 ，劉 俊 ，陳海云 ，孫建軍

（1）昆明市第三人民醫(yī)院感染一科/云南省傳染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650041;2）上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染免疫科，上海 201508）

艾滋病患者在病程較晚的階段，尤其是CD4計(jì)數(shù)低于50/μL 時(shí)容易發(fā)生多種機(jī)會(huì)性感染[1]。馬爾尼菲籃狀菌病是由馬爾尼菲籃狀菌（tlaromyces marneffei，TM）在免疫功能低下的患者中引起的系統(tǒng)性真菌病，是東南亞及華南地區(qū)較為常見(jiàn)的真菌病[2-3]。作為艾滋病患者中一種常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，起病輕微且較為隱匿，臨床癥狀不甚典型導(dǎo)致較晚被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)艾滋病患者合并TM 時(shí)，可出現(xiàn)免疫功能缺陷所引發(fā)的多系統(tǒng)損害，患者病死率可達(dá)29.0%[4-5]。然而，免疫缺陷程度相似的艾滋病患者，同樣易感于非結(jié)核分枝桿菌病（nontuberculous mycobacteria，NTM）。在臨床工作中，新確診HIV 感染時(shí)即呈現(xiàn)出嚴(yán)重免疫缺陷的患者，若表現(xiàn)為發(fā)熱、多發(fā)淋巴結(jié)腫大、全血細(xì)胞減少等，往往需要對(duì)馬爾尼菲籃狀菌病與非結(jié)核分枝桿菌病進(jìn)行鑒別。但關(guān)于兩種病例臨床特征的對(duì)照性研究較為少見(jiàn)。本研究回顧性收集上海市公共衛(wèi)生臨床中心近5a 來(lái)住院艾滋病患者中馬爾尼菲籃狀菌病與播散性非結(jié)核分枝桿菌病病例，對(duì)其臨床特征以及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院患者病例，納入2015 年1 月至2020 年7 月間血培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌病例為TM 組，2015 年1月至2021 年5 月期間血培養(yǎng)分枝桿菌陽(yáng)性且MPB64 抗原陰性病例為NTM 組。對(duì)2 組患者的性別、年齡，以及血培養(yǎng)臨近的血常規(guī)、生化、降鈣素原以及住院期間病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。將死亡和未好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院的患者定義為預(yù)后不良。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)HIV 確證實(shí)驗(yàn)室確診為HIV 感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)艾滋病診療指南2021 版[6]；（2）年齡大于18 歲；（3） 血培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌或血培養(yǎng)分枝桿菌陽(yáng)性且MPB64 抗原陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：馬爾尼菲籃狀菌與非結(jié)核分枝桿菌共感染者。倫理聲明：本次研究采用回顧性、匿名的資料收集方法，不涉及患者隱私，故倫理審查中同意免除知情同意簽字。

1.2 病原學(xué)檢測(cè)

血培養(yǎng)流程：血培養(yǎng)采用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和配套的需氧培養(yǎng)瓶和分枝桿菌培養(yǎng)瓶，抽血按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作后抽取患者雙側(cè)前臂外周靜脈血。外周靜脈血經(jīng)需氧培養(yǎng)后報(bào)陽(yáng)，轉(zhuǎn)種血、巧克力平板后培養(yǎng)鑒定；分枝桿菌瓶報(bào)陽(yáng)后，采用抗酸染色涂片鑒定為分枝桿菌后，對(duì)其培養(yǎng)濾液進(jìn)行MPB64 抗原檢測(cè)。因MPB64抗原是結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)分泌的主要蛋白之一，NTM 培養(yǎng)液中多不存在該分泌蛋白，故培養(yǎng)分枝桿菌陽(yáng)性后經(jīng)MPB64 抗原檢測(cè)顯示陰性結(jié)果者判定為非結(jié)核分枝桿菌感染。研究顯示MPB64 抗原檢測(cè)鑒定結(jié)核分枝桿菌與NTM的敏感度和特異度均大于97%[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均選擇血培養(yǎng)同期的檢查結(jié)果。主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、降鈣素原、血沉、真菌D 葡聚糖、內(nèi)毒素、CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD8+T 淋巴細(xì)胞。人口學(xué)指標(biāo)：性別和年齡。結(jié)局指標(biāo)：好轉(zhuǎn)出院、自動(dòng)出院、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

EXCEL 收集整理數(shù)據(jù)后使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中服從正態(tài)分布的用±s描述，t檢驗(yàn)比較2 組間的差異；不服從正態(tài)分布的用M（P25，P75）描述，秩和檢驗(yàn)比較各檢驗(yàn)指標(biāo)的差異。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，指標(biāo)的比較用χ2檢驗(yàn)。預(yù)后的影響因素用Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NTM 組患者與TM 組患者臨床特征的比較

剔除1 例NTM 與TM 共感染的患者后共納入播散性NTM 患者169 例，平均年齡（38.0±11.1）歲，男性為主（95.3%）。TM 患者87 例，平均年齡（36.5±10.9）歲，男性為主（93.1%）。2 組患者間的性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.0.5）。NTM 組患者預(yù)后不良者為41 例（24.3%），TM 組患者預(yù)后不良者為15 例（17.2%），2 組患者間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較：NTM 組患者白蛋白高于TM 組（P=0.003），TM 組降鈣素原高于NTM 組（P=0.002），NTM 組血沉快于TM 組（P=0.011），TM 組真菌D 葡聚糖顯著高于NTM 組（P＜ 0.001）。而2 組患者在其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、CD4 計(jì)數(shù)、CD8 計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素）方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌與非結(jié)核分枝桿菌患者臨床特征比較[±s/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of Talaromyces Marneffei and disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients .[±s/M（P25，P75）/n（%）]

表1 艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌與非結(jié)核分枝桿菌患者臨床特征比較[±s/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of Talaromyces Marneffei and disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients .[±s/M（P25，P75）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者預(yù)后不良的影響因素分析

分別對(duì)2 組患者進(jìn)行預(yù)后影響因素的Logistic 回歸分析，把單因素分析結(jié)果中P＜ 0.01的變量納入多因素分析。定義結(jié)局變量：1=自動(dòng)出院和死亡，0=好轉(zhuǎn)出院；自變量：年齡（1：＜ 35 歲，2：≥35 歲），性別（1=男，2=女），白細(xì)胞（1：＜ 4×109/L，2：≥4×109/L），中性粒細(xì)胞（1：＜ 3.5×109/L，2：≥3.5×109/L），血紅蛋白（1：＜ 90 g/L，2：≥90 g/L），白蛋白（1：＜ 30 g/L，2：≥30 g/L），C 反應(yīng)蛋白（1：＜ 50 mg/L，2：≥50 mg/L），降鈣素原（1：＜ 0.25 ng/mL，2：≥0.25 ng/mL），血沉（1：＜ 75 mm/h，2：≥75 mm/h），CD4（1：＜ 10/μL，2：≥10/μL），CD8（1：＜ 250/μL，2：≥250/μL），NTM 組真菌D 葡聚糖（1：＜ 11 pg/mL，2：≥11 pg/mL），TM 組真菌D 葡聚糖（1：＜ 200 pg/mL，2：≥200 pg/mL），內(nèi)毒素（1：＜ 6 pg/mL，2：≥6 pg/mL）。

NTM 組納入的變量為：白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、CD8 計(jì)數(shù)和內(nèi)毒素。最終，內(nèi)毒素越低，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高（P=0.022）；白蛋白 ＜ 30 g/L的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高于白蛋白 ＞ 30 g/L 的患者（P=0.017）；CD8 ＜ 250/μL 的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高于CD8 ＞ 250/μL 的患者（P=0.049），見(jiàn)表2。TM 組納入的變量為：血紅蛋白、白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、CD8 計(jì)數(shù)和真菌D 葡聚糖。最終，CD8 ＜ 250/μL 的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高于CD8 ＞250/μL 的患者（P=0.012）；真菌D 葡聚糖越低，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高（P=0.016），見(jiàn)表3。

表2 艾滋病合并播散性非結(jié)核分枝桿菌患者預(yù)后的影響因素Tab.2 Risk factors for poor prognosis of disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients

表3 艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌患者預(yù)后的影響因素Tab.3 Risk factors for poor prognosis of Talaromyces Marneffei disease in AIDS patients

3 討論

馬爾尼菲籃狀菌病是一地區(qū)流行性疾病，我國(guó)主要在廣東和廣西地區(qū)較常見(jiàn)[8]，接診此病流行區(qū)的艾滋病患者，應(yīng)及早完善相關(guān)病原學(xué)檢查，明確TM 感染狀況。雖然經(jīng)過(guò)有效的抗病毒治療，發(fā)達(dá)國(guó)家艾滋病患者中NTM 的感染率和病死率逐漸下降[9]，但是在亞非拉地區(qū)，艾滋病患者中NTM 的感染率仍居高不下，NTM 感染依然是艾滋病患者住院及死亡的主要原因[10]。本研究對(duì)比分析了2 組患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)2 組患者均以青年男性為主，2 組之間在性別和年齡方面沒(méi)有差異。本研究中NTM 組的預(yù)后不良發(fā)生率為24.3%，雖然經(jīng)過(guò)ART 和克拉霉素一級(jí)預(yù)防后，艾滋病患者NTM 感染率顯著降低，但國(guó)外研究顯示，NTM 感染病例病死率仍高達(dá)29%[10]；國(guó)內(nèi)研究中，艾滋病患者感染NTM 的病死率為26.7%[11]。一項(xiàng)對(duì)華南地區(qū)的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示艾滋病合并TM 患者住院病死率為17.5%[12]，顯著高于沒(méi)有合并TM 感染的艾滋病患者，與本研究不良預(yù)后比例（17.2%）相當(dāng)。2 組患者間的預(yù)后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，艾滋病患者不論是合并NTM 還是合并TM 都是導(dǎo)致死亡率增加的重要原因。

NTM 組患者白蛋白高于TM 組（P=0.003），可能原因是HIV 常常集中在肝血竇的上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上，巨噬細(xì)胞被HIV 攻擊后引起肝功能損傷[13]，同時(shí)肝臟也是TM 主要侵犯的臟器，加重了肝損傷，導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成白蛋白減少，并且艾滋病患者合并TM 常引起較重的炎癥反應(yīng)，大量消耗導(dǎo)致白蛋白減少[14]。TM 組降鈣素原高于NTM 組（P=0.002），楊丹丹等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)了艾滋病合并TM 患者的降鈣素原升高，明確了感染的存在。降鈣素原產(chǎn)生的間接途徑是細(xì)菌刺激后引起機(jī)體產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子等物質(zhì)，進(jìn)而刺激靶細(xì)胞產(chǎn)生降鈣素原[16]。從本研究的結(jié)果看來(lái)，真菌感染導(dǎo)致了更高的降鈣素原的產(chǎn)生。NTM 組血沉高于TM 組（P=0.11），這也提示了血沉在分枝桿菌感染的患者中升高明顯。血沉是一項(xiàng)針對(duì)感染狀況的非特異性檢查，有研究顯示[17]在60%至83%的結(jié)核病患者中，血沉通常快于20 mm/h。TM 組真菌D 葡聚糖顯著高于NTM 組（P＜ 0.001），與TM 組患者真菌感染的情況相符。真菌入侵人體血液或深部組織后，真菌D 葡聚糖從細(xì)胞壁釋放出來(lái)，血液及其他體液中真菌D 葡聚糖含量升高，反映機(jī)體真菌感染狀況[18]。真菌D 葡聚糖在細(xì)菌、病毒和人體細(xì)胞中都不存在，多存在于真菌細(xì)胞壁，也因此，真菌D 葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)[19]。

針對(duì)2 組患者預(yù)后的影響因素分析發(fā)現(xiàn)CD8是兩組患者共同的保護(hù)因素，CD8 越高預(yù)后越好。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，CD8 計(jì)數(shù)可以作為單獨(dú)的因素獨(dú)立于CD4 計(jì)數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[20]。多數(shù)情況下，艾滋病患者在后期可能導(dǎo)致CD4 和CD8 耗盡[21]，因此，CD8 高的患者可能處于相對(duì)較輕的病程階段，預(yù)后更好。NTM 組白蛋白越低，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，而在TM 組沒(méi)有得到相同的結(jié)論，可能與TM 組患者本身中位白蛋白水平較低有關(guān)。真菌D 葡聚糖越低，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高（P=0.016）。前期研究也發(fā)現(xiàn)真菌D 葡聚糖低于100 pg/mL 的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高于真菌D 葡聚糖高的患者[22]。此外，本研究臨床資料不夠完善，如患者HIV 感染時(shí)間及途徑，抗艾滋病病毒治療情況等，均不利于綜合評(píng)估患者療效。

綜上，在艾滋病患者中，與播散性非結(jié)核分枝桿菌相比，馬爾尼菲籃狀菌感染者白蛋白更低，需要密切關(guān)注及時(shí)補(bǔ)充；血沉相對(duì)較慢。2 組患者預(yù)后均較差，較高的CD8 水平往往預(yù)示著該類患者較好的預(yù)后。