消腺散結湯聯合推拿治療兒童病毒性急性扁桃體炎伴腺樣體肥大的臨床研究*

董 玲 趙雪晴 陳啟雄 曹 霞 周 瑜 韓曉花

（重慶市中醫院，重慶 400021）

急性扁桃體炎合并腺樣體肥大為兒科常見病之 一，扁桃體和腺樣體是人體呼吸道第一道免疫防線，是咽淋巴環內環的重要組成部分，彼此通過淋巴管相互通連[1]。病毒、細菌和炎癥介質通過淋巴管或咽部黏膜蔓延，誘發炎癥反應促使扁桃體和腺樣體增生肥大[2]，因此，臨床上急性扁桃體炎與腺樣體肥大常合并存在。患兒在扁桃體炎伴腺樣體肥大的狀態下會出現睡眠期間打鼾、張口呼吸、呼吸暫停等表現，經久不愈可能會引起“腺樣體面容”、發育遲緩、注意力不集中、記憶力下降[3]等癥狀，嚴重影響患兒的正常學習與生活。目前西醫治療為抗病毒、抗細菌、吸入激素、白三烯受體拮抗劑等對癥治療，嚴重者行手術治療，但存在著無特效抗病毒藥物、藥物副作用、停藥復發及手術風險等問題。中醫療法在臨床實踐中受到患者的廣泛認可。本研究運用消腺散結湯聯合推拿治療病毒性急性扁桃體炎伴腺樣體肥大（肺胃熱盛證），取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[4]病毒性急性扁桃體炎及《小兒耳鼻咽喉科學》[5]腺樣體肥大的診斷標準；中醫證候診斷標準參照《中醫耳鼻咽喉科常見病診療指南》[6]及《中醫耳鼻咽喉科學》[7]肺胃熱盛證辨證標準。納入標準：符合上述診斷標準；年齡3～10歲；能接受口服中藥及推拿治療，對本研究知情同意，依從性高；發病至就診期間未接受其他治療。排除標準：因猩紅熱、傳染性單核細胞增多癥等引起急性扁桃體炎者；年齡在3歲以下或10歲以上者；合并其他嚴重的心、肝、腎、造血系統等疾病者；單純由于鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、咽喉或氣管疾患導致的呼吸不暢者；對試驗用藥過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2019年3月至2021年6月期間在重慶市中醫院兒科門診就診的病毒性急性扁桃體炎，且既往患有腺樣體肥大的患兒60例，經過醫院倫理委員會批準同意[批件號：2019-KY-59]，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。對照組男性20例，女性10例；年齡3～10歲，平均（4.68±1.19）歲；病程2～24 h，平均（7.26±2.07）h。治療組男性18例，女性12例；年齡3～10歲，平均（4.52±1.27）歲；病程2～24 h，平均（7.32±2.12）h。兩組患兒臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予消腺散結湯口服聯合推拿治療。1）消腺散結湯口服。藥物組成：生麻黃6 g，苦杏仁 9 g，生石膏30 g，炙甘草 5 g，柴胡 9 g，法半夏6 g，黨參9 g，黃芩9 g，生姜6 g，大棗9 g，蒼耳子9 g，白芷 9 g，辛夷9 g，赤芍 9 g，桂枝 6 g，桃仁 6 g，茯苓9 g。此為6歲以上患兒用量，6歲以下患兒酌量減半。隨癥加減：鼻塞明顯者，酌加路路通；咽痛明顯者，酌加射干、山豆根；大便干結眠差者，酌加枳實、柏子仁。用法：每日1劑，上藥加水500 mL煎煮至150 mL，分早晚2次溫服。2）推拿療法。基礎選穴：天突、迎香、喉結兩旁部、列缺、魚際、合谷。配穴：清肺經、清胃經、清大腸、揉板門、運內八卦、清天河水、退六腑。手法：纏法、揉法、按法、拿法、小兒特定穴推拿手法。操作：先用纏法在喉結兩旁操作5～10 min；再揉天突、迎香，按列缺、魚際，拿合谷穴5～10 min。最后選擇患兒左手分別清肺經、清胃經、清大腸各200～300次，揉板門、運內八卦、清天河水、退六腑各100～200次。以上治療每日1次。對照組給予蒲地藍消炎口服液（濟川藥業有限公司，規格10 mL×10支，國藥準字Z20030095），每日3次，3～5歲每次2/3支，5～10歲每次1支；孟魯司特鈉咀嚼片（默沙東公司生產，規格4 mg、5 mg兩類，國藥準字分別為J20130047或J20130054），每日1次，3～5歲患兒用量為4 mg，6～10歲患兒用量為5 mg，睡前口服。兩組均治療1周，治療期間根據病情給予相應的對癥治療：發熱患兒給予口服退熱藥或物理降溫等處理。

1.4 觀察指標 1）復常時間。體溫退至正常時間、咽痛、鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失時間。2）實驗室指標。檢測治療前后外周靜脈血血清淀粉樣蛋白A（SAA）及C反應蛋白（CRP）水平。3）單項癥狀積分及總積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]評價患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸單項癥狀積分，按照無、輕、中、重4個等級分為0、1、2、3分，對扁桃體腫大、扁桃體充血、咽痛癥狀進行量化評分，按照癥狀嚴重程度從無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分。總積分越高，癥狀越重。4）OSA-18量表評分。包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒癥狀、白天功能及監護人關心的問題5個維度，總分值為18～126分，評分越高，表明生活質量受到的影響越嚴重。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中醫證候積分法判定。臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥70%且＜95%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%且＜70%。無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候減少＜30%。證候積分減少率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后證候積分比較 見表2。兩組治療后單項癥狀積分及癥狀總積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組各單項癥狀積分、癥狀總積分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后扁桃體腫大5.26±0.41 1.93±0.35**△5.18±0.35 3.55±0.31**扁桃體充血5.35±0.32 1.74±0.46**△5.31±0.29 3.52±0.33**咽痛5.11±0.36 1.82±0.30**△5.16±0.31 3.38±0.26**鼻塞2.19±0.28 1.33±0.39**△2.28±0.37 1.64±0.29**打鼾2.38±0.24 1.28±0.26**△2.33±0.29 1.47±0.32**張口呼吸2.22±0.31 1.36±0.32**△2.25±0.24 1.57±0.38**總積分22.52±1.91 9.45±2.06**△22.43±1.82 15.17±1.87**

2.3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較 見表3。兩組患兒治療后OSA-18量表評分較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組評分顯著低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 30 30治療前61.25±11.68 60.37±12.16治療后39.32±10.33**△△50.44±11.29**

2.4 兩組癥狀消退時間比較 見表4。治療組體溫恢復、咽痛、鼻塞、打鼾及張口呼吸消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組癥狀消退時間比較（d，±s）

表4 兩組癥狀消退時間比較（d，±s）

組別治療組對照組n 30 30體溫正常1.27±0.56△2.25±0.62咽痛消失2.54±0.32△4.12±0.57鼻塞消失1.33±0.41△3.51±0.45打鼾消失2.85±0.29△5.26±0.58張口呼吸消失3.23±0.49△5.39±0.44

2.5 兩組治療前后實驗室指標水平比較 見表5。兩組治療后SAA水平較治療前下降（P＜0.05），治療組SAA水平低于對照組（P＜0.05）。兩組患兒治療前后CRP水平均無明顯變化（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后實驗室指標水平比較（mg/L，±s）

表5 兩組治療前后實驗室指標水平比較（mg/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后SAA 217.21±32.56 32.43±21.49*△211.36±24.57 70.32±26.40*CRP 7.08±0.61 6.22±0.55 7.34±0.53 6.15±0.49

3 討論

急性扁桃體炎歸屬于中醫學“乳蛾”范疇。古代醫家認為其多因外感風寒、熱、濕邪，過食肥甘辛辣之品或情志失調導致邪氣尋經上行于咽喉部，繼而發為本病。現代醫家在前人的經驗基礎上總結出“熱”是本病的關鍵，將外因歸結于“風熱外襲”，內因歸結于“肺胃熱盛”“瘀熱內生”“陰虛火熱”等。小兒腺樣體增生肥大有外因、內因之分：外因責之于感受外邪，有風熱和風寒之別；內因則多為臟腑虛弱、飲食內傷[10]。治療上，近代醫家多以臟腑辨證、氣血津液辨證為主要治療思路。筆者在臨床工作中發現，因小兒為純陽之體，生機旺盛，機體功能處于亢進狀態，邪正相爭，臨床癥狀以陽、實、熱證為多見。再加上熱邪傷肺，治節無權，水津失于輸布，凝液為痰；火熱邪毒壅滯血分，搏血為瘀。故從《傷寒論》六經辨證思路分析，本研究的肺胃熱盛證屬于三陽合病兼夾痰瘀證。

本研究選用的消腺散結湯由麻杏甘石湯、小柴胡湯、桂枝茯苓丸、蒼耳子散合方而成。麻杏甘石湯、小柴胡湯均出自《傷寒論》[11]。麻杏甘石湯為治療太陽陽明合病之主方，方中麻黃解太陽之表，石膏清陽明里熱，杏仁降氣止咳，甘草調和諸藥。現代相關研究[12]顯示麻杏石甘湯具有抗病毒、調節機體的免疫功能的作用。小柴胡湯治以和解少陽，方中柴胡為君，清解透散，有利于半表半里熱邪的和解，佐以黃芩除熱止煩，生姜、半夏和胃祛飲，復以黨參、大棗、甘草補中滋液。現代藥理研究[13]顯示該方具有顯著的抗病毒及抗炎的作用。桂枝茯苓丸[14]出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，具有活血化瘀之功，方中桂枝為君，解肌溫通；桃仁為臣，活血破瘀；芍藥、牡丹皮、茯苓為佐，活血祛瘀，清熱涼血，祛濕化痰。藥理研究[15]發現桂枝茯苓丸有抗炎、改善微循環、調節免疫的作用。出自《濟生方》的蒼耳子散化痰散結，方中蒼耳子、辛夷花散寒通竅；白芷、薄荷解表散結，研究[16]表明該方具有抗炎、抗過敏及鎮痛等作用。

小兒推拿作為一種外治療法在兒科臨床中應用廣泛，且效果顯著。現代研究表明其作用機制主要是通過手法直接作用于體表，使穴位感受器興奮并發放動作電位，從而向中樞傳入感覺性沖動信號，這些信號又通過復雜的神經反射，引起人體各系統的功能變化，從而產生治療效應[17]。但近些年小兒推拿涉及的醫療案例屢見不鮮，其應用的安全性值得我們注意和反思。查閱大量文獻資料、分析推拿安全問題的原因，主要包括從業人員資質和學科問題，但更重要的是一些特殊治療手法其操作安全性本身的原因，但是目前尚缺乏與小兒推拿安全性相關的數據。王粟實等查閱成人推拿意外文獻[18-20]，發現成人推拿意外多見于扳法、按法、牽拉、被動肢體屈伸等手法，并提出小兒推拿確實可能發生意外或不良事件，主要來源于操作不當及病情延誤[21]。本研究所使用手法為纏法、揉法、按法、拿法，小兒特定穴推拿手法中未涉及以上高風險性手法，故安全性高。參與本研究的推拿按摩技師均由小兒推拿專業醫師統一進行規范化培訓，從而避免了從業資質和學科問題的風險性，保證了本研究的安全性。所有參與操作的醫師及技師均需操作考核合格后才可上崗，保證了治療時手法統一，并在治療期間定期進行質量控制，保證了推拿按摩的精確性，從而確保療效。以上研究設置進一步保證了推拿操作的安全性、療效的確切性，同時盡可能地規避了小兒推拿中可能出現的風險。本研究中基礎選穴：天突、喉結兩旁部，為扁桃體及腺樣體病變部位臨近選穴，具有活血通絡、利咽消腫的作用。迎香具有疏風解表、通竅的作用，能減輕患兒鼻阻、流涕、打鼾癥狀。列缺、魚際均為手太陰肺經之絡穴，列缺通經活絡、宣肺解表、魚際氣化肺經水濕，散發脾土之熱。合谷穴屬于手陽明大腸經原穴，具有祛風清熱的功效，可治療咽喉腫痛、兼清脾胃之熱。配穴：清肺經以宣肺清熱、疏風解表，清胃經、柔板門、運內八卦以清脾胃濕熱，消食化滯，因肺與大腸相表里，故配合清大腸，以增強清熱除濕化滯之功，清天河水、退六腑以清熱解表，涼血解毒。

多項研究已證實[22-23]，SAA屬于一種急性時相反應蛋白，由于其具有半衰期短、對微弱炎癥刺激反應敏感的特點，故在細菌和病毒感染急性期時可迅速升高，恢復期可迅速下降。在嚴重程度方面，SAA可作為獨立的因素對病毒感染性疾病進行判斷。在預后評估方面，治療后的SAA數值下降幅度越大，提示預后越良好。作為細菌感染早期診斷的特異性指標，CRP在病毒感染的情況下其數值無明顯升高。由此可見，聯合檢測SAA、CRP具有早期快速判斷感染類型、指導治療、評估療效、判斷預后的重要意義。本研究中兩組患兒治療前后的CRP數值均無明顯變化，而SAA數值則呈現不同程度增高，說明本研究所選病例均屬于病毒感染。經積極治療后，治療組SAA數值與對照組相比，下降幅度更大，表明消腺散結湯聯合推拿可能通過抑制患兒炎癥反應而起到良好的治療作用。

本研究結果表明，消腺散結湯聯合推拿治療病毒性急性扁桃體炎伴腺樣體肥大（肺胃熱盛證）總有效率顯著高于對照組，能更高效地縮短病程、改善臨床癥狀及減輕炎癥反應，值得臨床推廣，但其作用機制尚不明確，有待進一步深入研究。