苓甘五味姜辛湯治療慢性支氣管炎急性加重期（風(fēng)寒襲肺證）的臨床觀察*

徐 航 劉 攀 戴小華

（1.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性支氣管炎以反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘為主要臨床癥狀，是臨床常見的呼吸道疾病之一。慢性支氣管炎急性加重期的西醫(yī)療法以抗感染及對癥治療為主，雖然療效確切，但其復(fù)發(fā)率較高。慢性支氣管炎遷延不愈容易發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病（COPD），進(jìn)一步可累及心臟，據(jù)報道有些地區(qū)的慢性支氣管炎患者中COPD的發(fā)病率竟高達(dá)49.5%[1]。中醫(yī)將慢性支氣管炎歸屬于“咳嗽”的范疇，咳嗽為急診患者中最常見的疾病之一。慢性支氣管炎有著復(fù)發(fā)率高的特征，因此對治療方案和評價標(biāo)準(zhǔn)提出更高的要求，除控制臨床癥狀外，降低復(fù)發(fā)率、縮短病程顯得尤為重要。安徽中醫(yī)藥大學(xué)曾對省內(nèi)中醫(yī)藥專家治療慢性咳嗽的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示除溫肺止咳外，理中降逆類中藥飲片使用的頻次也較高[2]。筆者結(jié)合《素問》“胃逆肺寒”致咳理論提出理中溫肺法治療慢性支氣管炎急性加重期（風(fēng)寒襲肺證），并觀察臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》中慢性支氣管炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和證型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)寒襲肺型咳嗽[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和證型；年齡30～70歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全者；伴有哮喘、肺癌、肺結(jié)核等其他呼吸道疾病者；有精神障礙者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2021年10月至2022年2月就診于安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科的慢性支氣管炎急性加重期患者70例，隨機分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性9例，女性26例；年齡30～70歲，平均（48.60±13.83）歲；病程3～20年，急性期病程5～14 d，平均（8.78±3.67）d。對照組男性11例，女性24例；年齡31～70歲，平均（46.22±13.42）歲；病程3～20年，急性期病程3～14 d，平均（9.21±2.92）d。兩組在年齡、性別、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，參考《咳嗽的診斷與治療指南》[5]。觀察組在此基礎(chǔ)上運用理中溫肺法，選用苓甘五味姜辛湯加減方，組成：茯苓15 g，薏苡仁20 g，甘草10 g，干姜10 g，生姜15 g，杏仁10 g，細(xì)辛3 g。飲片加水煎至200 mL，分早晚2次飯前1 h溫服，共14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后分別觀察兩組白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）以及免疫球蛋白M（IgM）的水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2021版《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》[6]中所述寒性咳嗽的臨床特點，并結(jié)合肺部聽診制定證候量化積分療效評價標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽頻繁程度、畏寒、發(fā)熱、痰量、氣喘、舌診、脈象以及干濕啰音程度共8項。依據(jù)病情輕重，舌診和脈象對應(yīng)0、1、2分，其他項對應(yīng)積分為0、2、4分。對比兩組治療前后主要癥狀、體征及總積分情況。痊愈：癥狀基本消失，聽診無干濕啰音，積分減少≥90%。顯效：癥狀明顯改善，聽診干濕啰音明顯好轉(zhuǎn)，90%＞積分減少≥70%。有效：癥狀有改善，聽診干濕啰音稍好轉(zhuǎn)，70%＞積分減少≥30%。無效：臨床癥狀無變化或加重，聽診干濕啰音無好轉(zhuǎn)，積分減少＜30%。有效率=（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WBC、CRP及血清IL-6水平比較見表1。治療后兩組患者WBC、CRP、血清IL-6水平均有降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后WBC、CRP、IL-6水平比較（±s）

表1 兩組治療前后WBC、CRP、IL-6水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）13.92±4.15 5.53±1.91*△14.11±3.46 7.24±2.62*CRP（mg/L）16.65±2.54 4.52±3.22*△15.06±4.95 6.74±2.09*IL-6（ng/L）53.44±8.77 30.62±4.55*△51.36±6.01 35.16±6.63*

2.2 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM水平比較 見表2。治療后兩組患者IgG、IgA、IgM水平均降低，其中觀察組IgA、IgM明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM水平比較（g/L，±s）

表2 兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM水平比較（g/L，±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后IgG 15.08±3.66 9.03±2.17*14.73±4.81 8.95±3.50*IgA 2.49±0.31 1.97±0.14*△2.52±0.23 1.41±0.18*IgM 1.89±0.21 1.56±0.35*△1.93±0.39 1.28±0.15*

2.3 兩組治療前后主要癥狀、體征及證候量化積分比較 見表3。治療后兩組主要癥狀、體征及證候量化積分均降低，且觀察組積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀、體征及證候量化積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀、體征及證候量化積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽3.08±1.78 0.74±0.29*△2.94±0.85 1.12±0.50*畏寒2.25±0.96 1.06±0.42*△3.14±1.31 1.49±0.61*痰量2.36±0.57 0.57±0.22*△2.28±1.09 0.83±0.36*啰音2.83±1.44 0.60±0.38*△3.13±1.27 0.95±0.65*總分18.54±2.68 4.51±2.45*△17.97±2.51 6.65±2.69*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

中醫(yī)將慢性支氣管炎歸屬于“咳嗽”的范疇，認(rèn)為是肺氣上逆所致，多由外感邪氣、飲食不節(jié)等因素誘發(fā)，治法以降逆止咳為主。慢性支氣管炎的復(fù)發(fā)率較高，與機體的正氣不足有關(guān)，這歸咎于降逆止咳為主的治法“重標(biāo)輕本”，沒有顧及患者反復(fù)發(fā)病的內(nèi)在因素。《素問·咳論》載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此應(yīng)從整體、更深層次的原因去分析慢性支氣管炎的發(fā)病機制。《四圣心源·咳嗽根源》載“咳嗽者，肺胃之病也”[7]，黃元御將肺病和胃病共同作為咳嗽最基本的根源，這源于肺和胃的生理關(guān)系。機體的精氣源于胃，由肺四布全身。如《素問·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。由此可知肺病之源或在于胃，咳嗽之根也可能由胃疾引起。正如《素問·咳論》云“其寒飲食入胃，從肺脈上至肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳”。認(rèn)為肺之咳嗽，其根源在內(nèi)為“胃寒而逆”，在外為“外邪客之”，指出“胃逆肺寒”為導(dǎo)致咳嗽的主要原因之一。慢性支氣管炎的急性加重期多在秋冬季節(jié)出現(xiàn)，此時天氣轉(zhuǎn)涼，患者機體免疫力偏低，對外界的適應(yīng)能力下降，因而急性加重，這也同“胃逆肺寒”致咳理論高度契合。

基于上述理論，慢性支氣管炎的病位應(yīng)在胃、肺，胃為氣機下降之樞紐，影響肺的肅降功能。前醫(yī)論述中焦與咳嗽的關(guān)系，落腳點多在脾同肺上，以“痰”為中心，而忽略“胃”對氣機的影響。《四圣心源·咳嗽根源》載“咳證緣土濕胃逆，肺金不降……稍感風(fēng)寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作”[7]。基于此，筆者認(rèn)為慢性支氣管炎雖因外感邪氣誘發(fā)，而胃氣不降，胃氣上逆影響肺的肅降才是其發(fā)病的內(nèi)在因素。因此根據(jù)“胃逆肺寒”致病，提出應(yīng)用理中溫肺法治療慢性支氣管炎。理中即祛土濕、轉(zhuǎn)胃逆，溫肺為散外感風(fēng)寒之邪，將理中和溫肺兩種治療方法相結(jié)合應(yīng)用于慢性支氣管炎急性加重期是本研究的指導(dǎo)思想。據(jù)報道單獨使用溫肺或理中的方法治療慢性支氣管炎也能取得較好的臨床效果[8-9]，這給理中、溫肺相結(jié)合治療慢性支氣管炎提供了臨床依據(jù)。觀察方劑選用苓甘五味姜辛湯依理中溫肺法進(jìn)行加減，該方前期臨床應(yīng)用治療慢性支氣管炎的報道較多，療效確切[10]。根據(jù)“祛土濕、轉(zhuǎn)胃逆、溫肺寒”的思路，從原方中減去有收斂肺氣之意的五味子，改加杏仁宣肺理氣，有減“收斂”增“外散”的功用，以助藥力達(dá)表祛邪。另加生姜、薏苡仁祛除寒濕之氣，溫里散表，使胃逆得降。合原方中茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛，諸藥共用，達(dá)到溫通三焦，理中降氣，兼散外寒之功。使入胃之“寒飲”得化，氣機通暢，風(fēng)寒邪氣得散，方簡意明，標(biāo)本同治。

研究表明，慢性支氣管炎急性加重期與氣管上皮細(xì)胞釋放大量的炎性因子有關(guān)，而這些因子會加重機體的炎性反應(yīng)[11-12]，因此本研究選用WBC、CRP及血清IL-6和證候量化積分作為療效觀測指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，兩組患者的WBC、CRP、血清IL-6水平，主要臨床癥狀、體征以及證候量化積分治療后均有所降低，且觀察組明顯低于對照組。提示理中溫肺法聯(lián)合常規(guī)方案治療慢性支氣管炎急性加重期能更好地降低炎癥反應(yīng)，有效控制感染，減輕氣道損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)。血清Ig水平的高低同機體免疫力呈正相關(guān)，IgG、IgA、IgM為Ig的主要類型。慢性支氣管炎急性加重期時血清Ig因炎性刺激常出現(xiàn)升高[13]，而在非急性加重期的慢性支氣管炎患者機體中，血清Ig水平會維持在較低的水平[14-15]。因此我們推測，血清Ig水平偏低導(dǎo)致機體在炎癥早期的清除能力下降，也可能是慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作的原因之一。本研究結(jié)果也提示，經(jīng)過14 d的治療后，相比對照組，觀察組在炎性因子及證候量化積分改善占優(yōu)的情況下，血清IgA、IgM的水平高于治療組，表明機體在炎癥水平較低的情況下，血清Ig維持相對較高的水平可能會對慢性支氣管炎的預(yù)后有一定的促進(jìn)作用。

綜上所述，理中溫肺湯法可明顯縮短慢性支氣管炎急性加重期（風(fēng)寒襲肺證）的病程，減輕患者的臨床癥狀，改善預(yù)后。下階段本課題組將繼續(xù)跟蹤患者，進(jìn)一步評價理中溫肺湯法對慢性支氣管炎預(yù)后的情況，期待提供更直接的證據(jù)。