體外沖擊波碎石聯合八正化石膠囊治療輸尿管壁內段結石的臨床觀察*

周廣軍 鄭志華 張曉亮 史曉熠 金炳岑 王慶海 高 峰 馮娜娜 胡志偉

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001）

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病[1]。泌尿系結石的發病率為1%～5%，每年新發病率約為150～200/10萬人，其中需住院治療的患者占泌尿系結石的25%[2]。近年來隨著我國居民日常生活方式的改變，輸尿管結石的發病率呈逐年上升趨勢。輸尿管結石形成的原因復雜，機制至今尚未完全闡明，多數學者認為與遺傳因素、環境因素、尿路局部異常、代謝異常、飲食結構等多因素相關[3]。體外沖擊波碎石治療（ESWL）是治療輸尿管下段結石的有效方法，可清除90%以上的輸尿管結石。ESWL較之經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術等治療方法具有微創、并發癥少、無須麻醉和住院等優點，但仍有少數患者術后出現石街形成、腎絞痛等并發癥。因此在ESWL治療的同時輔以有效的藥物治療，緩解和減少相關并發癥是臨床ESWL輔助治療研究的重點。八正化石膠囊是本院自主研發的中藥制劑，具有清熱瀉火、利尿通淋之功效。本研究采用ESWL聯合八正化石膠囊治療45例輸尿管下段結石患者，取得了較好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：1）影像學檢查確診為單側單發輸尿管下段結石；2）中醫辨證為濕熱下注證：患側腰腹部絞痛，小便頻急澀痛，排尿時刺痛難忍，尿中帶血或排尿中斷，大便干結，舌質紅、苔黃膩，脈弦或數；3）年齡18～70周歲；4）結石直徑6～15 mm；5）知情同意研究方法，簽署知情同意書者。排除標準：1）既往同側輸尿管手術史或輸尿管鏡操作史，或結石以下尿路存在梗阻者；2）ESWL禁忌證；3）急慢性腎衰竭者；4）對本次研究藥物有過敏史者；5）近2周服用過可能對排石效果產生影響的藥物者；6）妊娠或哺乳期女性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取本院2020年1月至2021年1月輸尿管下段結石患者93例，中醫辨證為濕熱下注證。最終符合入選標準的90例患者，采用隨機數字表法分為兩組，對照組45例，聯合組45例。兩組治療前疼痛分級、平均年齡、結石最大徑、平均體質量、性別構成差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 所有患者均采用南鯨NQ-VC型碎石機（深圳新元素醫療技術開發有限公司）行ESWL，相關參數如下：電壓15.0 kV，沖擊次數800次。術后對照組患者給予鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大本特制藥股份有限公司，國藥準字H20051461）0.2 mg，每日1次，睡前口服，連服15 d。聯合組患者在此基礎上給予八正化石膠囊[河北省滄州中西醫結合醫院院內制劑，冀藥制字：Z20050792，批號：2018（000357）,每粒 0.45 g，藥物組成：通草、車前子、萹蓄、大黃、滑石、瞿麥、甘草、梔子、金錢草、海金沙、雞內金]。每日3次，每次8粒，連服15 d。

1.4 觀察指標 1）療效相關指標。用藥前、用藥后每周行超聲檢查，記錄患者結石下移情況、排出時間，比較兩組患者兩周結石排出率和結石排凈率，如果患者兩周后結石仍未排出則再次行ESWL。2）疼痛程度。根據WHO疼痛分級標準評價治療前后疼痛程度：0級為患者腎臟、輸尿管走行區無疼痛等不適癥狀；1級為患者腎臟、輸尿管走行區有間斷或持續輕度疼痛，但可耐受，不影響正常生活和睡眠；2級為患者腎臟、輸尿管走行區有間斷或持續中度疼痛，影響正常生活和睡眠，需要服用鎮痛藥物；3級為患者腎臟、輸尿管走行區持續劇烈疼痛，不能忍受，需鎮痛藥物。3）并發癥及鎮痛藥物使用。比較兩組石街形成、腎絞痛等并發癥發生率及鎮痛藥物使用率。

1.5 療效評價[4]治愈：相關癥狀、體征消失，影像檢查輸尿管下段結石消失，實驗室檢查尿常規正常；顯效：相關癥狀、體征明顯改善，影像檢查結石部分排出，或輸尿管下段結石下移，實驗室檢查尿白細胞減少；無效：相關癥狀、體征較治療前無好轉，影像檢查結石未排出，結石位置較治療前無下移。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石排出相關指標比較 見表2。聯合組結石排出時間短于對照組，結石下移平均距離大于對照組，聯合組結石排凈率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組結石排出率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組結石排出相關指標比較

2.2 兩組治療后疼痛程度比較 見表3。聯合組治療后疼痛分級與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療后疼痛程度分級情況比較[n（%）]

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。聯合組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組并發癥及鎮痛藥物使用比較 見表5。聯合組石街形成率、腎絞痛發生率、鎮痛藥物使用率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組并發癥及鎮痛藥物使用情況比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結石約有70%的患者結石發生位置在下段，對于直徑5 mm以下的輸尿管結石可采用保守治療，大于5 mm的結石以手術治療為宜，可迅速緩解患者疼痛等癥狀[5]。ESWL是微創、安全的治療輸尿管結石的手段之一，但術后會引起輸尿管水腫，同時碎石塊在排出的過程中還會引起輸尿管痙攣加重疼痛，延長結石的排出時間并降低結石的排凈率[6]。輸尿管下段結石患者ESWL術后通常需輔助解痙、止痛藥物緩解疼痛。近年來研究發現，輸尿管組織黏膜水腫及輸尿管平滑肌痙攣可通過藥物治療緩解，并因此研制出以此為靶目標的藥物[7-9]。鹽酸坦洛新緩釋片是一種選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，可減輕排尿困難、尿頻、夜尿增多等癥狀，改善尿道、膀胱頸部位平滑肌功能。同時鹽酸坦洛新緩釋片是治療泌尿系結石較理想的藥物。有文獻報道，鹽酸坦洛新緩釋片阻斷α1腎上腺素受體的作用是甲磺酸酚妥拉明的45～145倍，鹽酸哌唑嗪的0.5～22倍[10-14]。本研究中對照組45例患者ESWL后采用鹽酸坦洛新緩釋片治療，疼痛程度有明顯緩解，但2周后結石排凈率僅為40.00%，仍有20.00%的患者需使用鎮痛藥物。

輸尿管結石屬中醫“石淋”范疇。所謂“淋”，即如雨淋而下，淋瀝不盡，因此淋證是以小便阻閉不暢，頻數短澀為特征的病證?！笆堋笔且耘拍驎r淋瀝不盡，還伴有砂石為特征的一種證候。《諸病源候論·石淋候》中對“石淋”的描述如下“石淋者，淋而出石也……尿不能卒出，砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”。描述了輸尿管結石患者排尿不暢、尿中伴有砂石、疼痛等典型的臨床癥狀。江寧東等[15]根據輸尿管結石患者的癥狀辨證，分為濕熱下注、腎氣虧虛、氣滯血瘀3型。其中濕熱下注證是輸尿管結石患者的主要證型，約占56%左右，主要癥狀為一側下腹部或腰部疼痛，主證為尿頻、尿痛、尿急、尿流突然中斷，口干欲飲，小便混赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數。治宜除濕祛熱，通淋排石。本院自制的八正化石膠囊中通草、車前子為君藥，主要作用是清熱解毒，利濕通淋。海金沙和金錢草為臣藥，可去臍下痛，除下焦濕熱，起到瀉火清熱，排石通淋，燥濕除蒸，利小便熱結，清下焦濕熱的作用，助君藥清熱解毒，利濕通淋。瞿麥、大黃、梔子、萹蓄、滑石為佐藥，可利尿通淋，祛濕斂瘡，清熱解毒。甘草、雞內金為使藥，可調和藥性。諸藥合用共奏清熱利濕、通淋排石之效。

結石排出率是直接反映療效的重要指標。本研究結果顯示，兩組患者2周后結石排出率比較差異無統計學意義。而結石排出時間不同于結石排出率，這一指標代表結石排出速度，是治療時效的重要指標之一。本研究結果顯示，聯合組患者結石排出時間明顯短于對照組。不僅如此，聯合組患者結石下移平均距離大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示ESWL后聯合八正化石膠囊有助于輸尿管擴張，并發揮利尿作用，促進輸尿管蠕動，快速地排出結石?，F代藥理學研究顯示，車前子中的有效成分有治療和預防感染作用，還可增加尿量，促進結石排出。有動物實驗研究發現，海金沙可降低草酸含量，增加輸尿管上段壓力，促進結石排出。本研究結果顯示聯合組結石排凈率、總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究表明[12]清熱利尿、通淋利濕的中藥配方可以明顯提高結石排出率。八正化石膠囊在利尿、促進輸尿管擴張和蠕動，促進溶石方面有較好的效果，同時還可減輕局部炎癥反應和泌尿系統的感染癥狀，但具體機制有待進一步研究。

石街形成是ESWL后常見的并發癥。另外部分輸尿管結石患者ESWL后可能發生腎絞痛，給患者造成巨大的痛苦，嚴重者甚至疼痛昏厥。痛則不通，通則不痛，八正化石膠囊不僅能通淋排石，還有抗炎作用，可明顯減輕輸尿管黏膜及周圍組織腫脹和炎性反應，從而降低疼痛嚴重程度及腎絞痛的發生率[16-17]。本研究結果顯示，聯合組石街形成率為2.22%，腎絞痛發生率為13.33%，均低于對照組的11.11%、37.78%、差異均有統計學意義（P＜0.05）。由于聯合組患者疼痛程度較低，腎絞痛的發生率低于對照組，因此鎮痛藥物使用率也低于對照組。

綜上所述，輸尿管下段結石患者ESWL后聯合八正化石膠囊可縮短結石排出時間，緩解疼痛，提高結石排凈率，降低并發癥發生率，另外一方面還可減輕炎癥反應和泌尿系統感染癥狀，但具體作用機制有待進一步研究。