尺脛針聯(lián)合圍刺滯動(dòng)針法治療腰三橫突綜合征臨床觀察*

王家豪 馬星星 張衛(wèi)華

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

腰三橫突綜合征是以腰部疼痛、第三腰椎橫突處壓痛明顯或并見條索狀結(jié)節(jié)為主要特征的一種常見疼痛疾病。其發(fā)病主因與第3腰椎（L3）獨(dú)特之解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。L3是腰部活動(dòng)的中心，其橫突最長，當(dāng)腰部肌肉用力收縮時(shí)，L3橫突處受力最為明顯。突發(fā)的腰部扭傷或頻繁的腰部活動(dòng)易導(dǎo)致L3橫突上附著的肌肉出現(xiàn)勞損，從而出現(xiàn)局部滲出、水腫及無菌性炎癥，繼而壓迫周圍血管、神經(jīng)引起局部疼痛、壓痛等[1]，久之因局部逐漸纖維化而形成組織粘連、肌腱膜攣縮，卡壓周圍血管及神經(jīng)而見局部壓痛性結(jié)節(jié)、下腰及臀股部疼痛等[2]。流行病學(xué)研究表明，本病好發(fā)于體力勞動(dòng)的青壯年男性。隨著人們工作和生活習(xí)慣的改變，久坐人群漸增，其發(fā)病率呈明顯的上升態(tài)勢[3]。故本病尤其是急性發(fā)作腰痛給患者的工作、生活、心理帶來不同程度的影響。臨床多以保守治療為主，西醫(yī)多應(yīng)用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛、物理療法、封閉等方法，中醫(yī)采用針灸、內(nèi)服中藥、藥膏外敷、拔罐等方法均有療效[4-5]，但由于L3橫突處的組織粘連均得不到徹底解除而易復(fù)發(fā)，西藥還存在一定的副作用。應(yīng)用針刀治療雖然效果較好，但屬微創(chuàng)手術(shù)，存在一定的創(chuàng)傷性和不安全性[6]，因而探求療效佳、安全性高的非手術(shù)療法仍是當(dāng)前醫(yī)界的熱點(diǎn)之一。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用尺脛針療法聯(lián)合圍刺滯動(dòng)針法治療腰三橫突綜合征，取得了較為理想的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；能夠配合完成研究且治療期間不接受其他治療手段；自愿參與并簽署知情同意書；通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他可導(dǎo)致腰部疼痛的疾病者，如腫瘤、風(fēng)濕、脊柱結(jié)核、骨質(zhì)疏松、腰椎骨折等；妊娠期哺乳期婦女；合并其他臟器嚴(yán)重疾者；局部皮膚感染者；正在參加其他臨床研究或接受其他治療者。

1.2 臨床資料

選取2020年3月至2021年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)館張衛(wèi)華工作室就診的腰三橫突綜合征患者共72例，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各36例。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 依照《針灸治療學(xué)》[8]取穴與操作。取穴：腎俞（雙）、大腸俞（雙）、腰夾脊（雙）、阿是穴、委中（患側(cè)）。操作：患者俯臥位，常規(guī)消毒，取1.5寸（0.35 mm×40 mm）一次性無菌毫針（江蘇吳江云龍醫(yī)療器械有限公司），右手持針，直刺進(jìn)針1.2～1.3寸，行針得氣，行平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min后起針，中途行針1次。

1.3.2 觀察組 采用尺脛針聯(lián)合圍刺滯動(dòng)針法治療。第一步應(yīng)用尺脛針，其優(yōu)良的即刻止痛效應(yīng)針對腰三橫突綜合征急性疼痛期，效果尤佳，取急則治其標(biāo)之理。第二步行圍刺滯動(dòng)針，在L3橫突中心點(diǎn)及周圍施針，刺向核心病損肌肉，使病變部位的較強(qiáng)氣感和針感，可以更好發(fā)揮針刺行氣的作用，亦有緩則圖其本之意。1）尺脛針。刺激點(diǎn)：依據(jù)尺脛針療法定痛位、定病經(jīng)、定尺脛、定區(qū)帶之四定原則[9]，本病（腰三橫突綜合征）病位在軀體橫膈線之下，病位和主癥均隸屬于足太陽經(jīng)，故刺激點(diǎn)取脛部（膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)之間）足太陽經(jīng)之皮部。刺激點(diǎn)的數(shù)量以取效為依據(jù)，少則1針，多則數(shù)針（在同區(qū)帶內(nèi)的同一水平面或不同水平面）。操作：患者俯臥位，常規(guī)消毒，用1.0寸（0.25 mm×25 mm）一次性無菌毫針，左手固定刺激點(diǎn)皮膚向下牽拉，右手持針，針尖向上與皮膚呈10～15°穿過皮膚后，將針身壓倒與皮膚平行，將針身全部平刺入內(nèi)（深度僅在皮下）。進(jìn)行手法行針：上抬下壓法（將針柄上抬25～30°，恢復(fù)，反復(fù)6～9次）；左右擺動(dòng)法（持針柄行左右各25～30°的搖擺動(dòng)作，一左一右為1次，反復(fù)6～9次）；左右捻轉(zhuǎn)法（持針柄各向左右捻轉(zhuǎn)180～270°，一左一右為1次，反復(fù)6～9次）；環(huán)轉(zhuǎn)法（將針尾上抬后環(huán)轉(zhuǎn)1周約360°，順逆時(shí)針方向各環(huán)轉(zhuǎn)1次，反復(fù)6～9次）4種手法按順序進(jìn)行[10]。2）圍刺滯動(dòng)針法。刺激點(diǎn)：痛側(cè)（雙側(cè)痛者取雙側(cè)）L3橫突處1針，再在其周取半徑約1～1.5 cm（據(jù)疼痛范圍和結(jié)節(jié)大小確定）向疼痛中心包圍狀斜刺4針。操作分為圍刺、滯針和動(dòng)針三步[11]。（1）圍刺：患者俯臥位，常規(guī)消毒，取3.0寸（0.38 mm×75 mm）一次性無菌毫針，左手以夾持法固定針身下部，右手持針，先于L3橫突處直刺1針（稱為中心針），當(dāng)針尖觸及橫突后上提針柄，再稍向外方呈10～15°斜刺，使針尖正好緊切在橫突尖的外側(cè)（針刺深度依患者胖瘦而定），上提下插6～9次以解除橫突尖部與其周圍組織的粘連；再于中心針外1～1.5 cm處之上、下、左、右呈45°向中心針針尖方向圍刺4～6針，其深度與中心針基本一致，捻轉(zhuǎn)行針使各針“得氣”。（2）滯針：行針得氣后，呈單方向捻轉(zhuǎn)各針針體，使局部組織與針體發(fā)生纏繞，以提拉時(shí)局部澀滯、局部組織被拉動(dòng)、患者有輕微抽痛為度。（3）動(dòng)針：在滯針后，施以外甩、震顫、環(huán)轉(zhuǎn)手法使針身周圍粘連組織隨針動(dòng)而動(dòng)，起到松解粘連、消腫之痛之效。外甩法：醫(yī)者右手拇食二指夾持針柄，于滯針狀態(tài)下小幅度向外甩動(dòng)6～9次。震顫法：右手拇食二指夾持針柄，于滯針狀態(tài)下小幅度提插（微動(dòng)）、小角度、快頻率捻轉(zhuǎn)，使針體產(chǎn)生震顫，持續(xù)1～3 min。環(huán)轉(zhuǎn)法：右手拇示二指夾持針柄，順、逆時(shí)針方向各環(huán)轉(zhuǎn)1周約360°各1次，共6～9次）。尺脛針與圍刺滯動(dòng)針法，兩法均留針30 min后起針，15 min時(shí)先后手法行針1次。

兩組患者均2 d治療1次，3次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評定療效。注意事項(xiàng)：治療后囑患者臥床休息，下床活動(dòng)佩戴腰圍，避免久站久坐，避免腰扭轉(zhuǎn)、屈曲及負(fù)重物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 日本骨科協(xié)會JOA下腰痛評分表[12-13]分別在治療前后使用JOA評分表主要對主觀癥狀、體征、日常生活能力、膀胱功能等4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，總分為29分，最低分為0分，比較治療前后分?jǐn)?shù)，得分越高表示療效愈佳。

1.4.2 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 在治療前和結(jié)束后進(jìn)行評分，使用標(biāo)準(zhǔn)VAS疼痛卡尺，囑患者滑動(dòng)游標(biāo)在正面標(biāo)出能代表自感疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，尺上以10等分表示疼痛程度，0分代表無痛，極度疼痛為10分，記錄者根據(jù)背面刻度讀取準(zhǔn)確數(shù)值，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越明顯。

1.4.3 壓痛閾值測量[14]選用美國生產(chǎn)Wagner Instruments FPX數(shù)字式壓痛儀，在治療前后分別進(jìn)行壓痛閾值測量，具體操作如下：使用指壓法確定L3橫突附近最明顯的壓痛點(diǎn)；歸零壓痛儀，置電子探頭于壓痛點(diǎn)上，以持續(xù)均勻的力度垂直按壓，囑患者剛剛產(chǎn)生痛感時(shí)即呼“痛”，以此時(shí)顯示數(shù)值為壓痛閾值，注意避免用力過度，以免損傷軟組織；記錄壓痛閾值，共測量3次，取平均值。

1.4.4 安全性評價(jià) 觀察針刺過程中出現(xiàn)的暈針、斷針、血腫、感染或皮膚過敏等情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

治愈：腰痛癥狀消失，活動(dòng)自如，腰三橫突處壓痛（-）。顯效：腰痛癥狀基本消失，活動(dòng)無明顯受限，腰三橫突處無明顯壓痛（±）。有效：腰痛癥狀減輕，活動(dòng)輕度受限，勞累、受寒后偶發(fā)，腰三橫突處壓痛（+）。無效：臨床癥狀、體征未改善，活動(dòng)仍受限。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，本組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后JOA、VAS評分比較 見表3。治療后兩組JOA評分升高、VAS評分降低（P＜0.05），而觀察組的改善作用均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后JOA、VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA、VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=36）對照組（n=36）時(shí)間治療前治療后治療前治療后JOA 13.55±3.86 30.32±6.79*△13.04±3.51 26.57±5.18*VAS 9.26±1.93 2.92±0.99*△8.21±2.34 4.56±1.23*

2.3 兩組治療前后壓痛閾值比較 見表4。治療后兩組壓痛閾值升高（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后壓痛閾值比較（kg/cm2，±s）

表4 兩組治療前后壓痛閾值比較（kg/cm2，±s）

組別觀察組對照組n 36 36治療前2.15±0.53 2.11±0.54治療后3.61±0.81*△3.15±0.73*

2.4 安全性觀察 本研究全過程中所有患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 討論

從解剖結(jié)構(gòu)分析，腰部是軀體活動(dòng)的中心，而L3作為腰椎生理性前凸的頂點(diǎn)則是腰部活動(dòng)的樞紐，其承受的應(yīng)力較大。L3橫突周圍有較為復(fù)雜的肌肉和神經(jīng)附著，形成“L3橫突-腰神經(jīng)支-腰方肌和骶棘肌”交集區(qū)。若遇急性腰部扭傷，則此結(jié)構(gòu)更易出現(xiàn)局部無菌性炎癥，合并炎性滲出、水腫、周圍軟組織發(fā)生粘連、肌束攣縮、肌筋膜緊張等病理性損傷，進(jìn)而周圍豐富的神經(jīng)、血管受到卡壓，出現(xiàn)急性腰痛癥。而反復(fù)或慢性持續(xù)損傷則易使其陷入損傷-炎癥-粘連增生-卡壓的惡性循環(huán)。目前，臨床上治療腰三橫突綜合征多采用制動(dòng)、止痛藥、針灸、針刀、手術(shù)等手段[15]。本病常存在局部軟組織的粘連和肌筋膜的緊張，具有反復(fù)發(fā)作且疼痛局限的特點(diǎn)，普通針刺方法對解除局部組織粘連療效欠佳，而針刀療法雖可松解本病L3橫突處局部組織的粘連，但存在局部創(chuàng)傷和安全性問題[16-17]。

腰三橫突綜合征屬中醫(yī)之“腰痛”“傷筋”“痹證”等病范疇。究其病因多與氣血、經(jīng)絡(luò)功能失常密切相關(guān)。可因內(nèi)傷、外感或外傷勞累致使腰部氣血不和，經(jīng)氣不利，“不通則痛”，或因腰府不養(yǎng)，“不榮則痛”。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛，活動(dòng)受限。如遇急性損傷造成腰部局部經(jīng)氣不利，血不循常，氣血瘀阻而痛；而日久瘀血不去則新血不生，亦會出現(xiàn)失養(yǎng)疼痛。

尺脛針療法具有良好的鎮(zhèn)痛（即刻和遠(yuǎn)期）效應(yīng)[18]。可顯著提高患者痛閾，其機(jī)理與降低外周血漿中的5-羥色胺和腫瘤壞死因子-α含量有關(guān)[19]。在尺脛針迅速止痛后，運(yùn)用圍刺滯動(dòng)針法通過單方向捻轉(zhuǎn)針體，使其周圍的組織纏繞于針身，其作用可加強(qiáng)局部針感，疏通局部經(jīng)氣血，起到活血、止痛、消炎之效[20-21]。在此基礎(chǔ)上，有加用外甩、震顫、環(huán)轉(zhuǎn)之動(dòng)針手法，這樣變形成了“三動(dòng)帶二動(dòng)，二動(dòng)除粘連”的結(jié)果，即醫(yī)者手動(dòng)帶動(dòng)針動(dòng)，針動(dòng)帶動(dòng)針身局部及臨近組織動(dòng)，進(jìn)而解除了L3橫突局限的組織粘連，緩解肌肉痙攣、改善局部血運(yùn)、促進(jìn)了局部無菌性炎癥消退、吸收[22-23]。其治療要點(diǎn)為保持手下針感的連續(xù)性，通過針體牽拉抖動(dòng)帶動(dòng)，使周圍肌肉組織由高張力狀態(tài)逐漸放松，達(dá)到降低肌張力[24]的目的。本研究采用尺脛針聯(lián)合圍刺滯動(dòng)針法治療腰三橫突綜合征標(biāo)本兼治，療效確切，其總有效率達(dá)97.22%，且該聯(lián)合療法不僅見效快（大多1次見效），且更好地解除了病因，提高了痛閾，有效改善患者生活質(zhì)量，具有臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用價(jià)值。

限于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等原因，本研究觀察病例數(shù)較少，時(shí)間較短，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量，并進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪觀察及開展關(guān)于作用機(jī)制的探索。