劉克忠教授治療神經根型頸椎病的臨床經驗*

車希隆 鄭劍南 張林鑫 張 麟 陳洪波 李 佳 彭 銳 周廣文△

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 400065；2.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 400069；3.湖北省武漢市中西醫結合醫院，武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022）

劉克忠教授畢業于河南洛陽平樂正骨學院，從事中醫骨傷科學教學、臨床、科研65年，對中醫骨傷、正骨手法、理法方藥有豐富的臨床經驗，曾任第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，榮獲“湖北中醫名師”“武漢中醫大師”稱號，曾被中共湖北省委授予有突出貢獻中青年專家，同年享受國務院特殊津貼。2018年獲批第二批全國名老中醫藥專家傳承工作室，2021年9月通過驗收并獲得優秀。其傳承工作室形成優勢?。i肩腰腿痛）5種診療方案，在湖北中醫藥大學國醫堂、武漢市中西醫結合醫院骨運動專科、武漢張鴻民骨傷?？漆t院、金藥堂中醫院等門診部指導得到廣泛應用。筆者跟從劉克忠教授學習，現將其治療頸椎病的臨床經驗及相關思想總結簡述如下，以饗同道。

1 病因病機

頸椎病是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構（神經、血管等）并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病，神經根型頸椎病是各型中發病率最高、臨床最多見的一種。在中醫學中雖然沒有頸椎病的病名，但根據其臨床表現，可歸屬于“痹證”“痿證”“項強”“眩暈”等[1-2]。劉教授從平樂正骨“氣血共調平衡論”“五臟協調平衡論”和“筋骨互用平衡論”出發，結合自身臨床經驗，認為神經根型頸椎病其本在氣血不和，其標是筋骨失衡，頸椎脈絡不通。脈行氣血，濡養周身，當風、寒、濕邪侵襲人體而影響經絡血脈暢通，進而導致筋肉痙攣、經絡循行不暢；或久坐伏案，傷及筋骨血脈，致使血液離經外溢，瘀于筋肉腠理之間，阻閉經絡，氣機阻滯，則血行瘀阻更重[3]；或久病者氣血耗傷，而經脈空虛，精氣不達周身，致筋骨失養[4]；或勞逸失度者，脾虛健運失職，則水濕停滯，蘊而成痰，痰阻經絡，而致肢體腫脹、痿軟無力[5]；或年老體弱、久病體虛者，腎精虛損，肝血不足，肢體失于濡養，筋脈拘急，關節不利，終致骨痿筋軟[6]。故劉教授將頸椎病分為風寒痹阻證、氣滯血瘀證、氣血虧虛證、痰濕阻絡證和肝腎不足證5種證型。

2 治療神經根型頸椎病的三原則九步驟

劉教授根據神經根型頸椎病的發病特點和病因病機，確立手法治療3個基本原則“舒筋、正骨、通經絡”，使用手法恢復椎間平衡穩定，緩解神經受壓，舒緩頸椎周圍筋肉，調理人體經絡氣血。

臨床提出提牽松活法九步驟為第1步——頭枕部壓揉法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者身后，雙手五指呈扇形展開，壓住患者頭顱兩側，其中拇指壓住風池穴，環指壓住太陽穴，從內向外壓揉，力度適中，剛柔并濟，持續用力。第2步——頸項部捏揉法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者身后，一手按住頭頂百會穴，另一手捏揉頸部，從上至下，均勻滑動，手不離膚，力道持續，沒有間隙；用力適中，力達筋骨。第3步——頭枕部提牽法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者一側，一手托住患者下頜部，一手托住后枕部，逐漸向上牽拉，以解除椎體間的壓迫，維持拔伸牽引數秒后，輕柔和緩地放下。第4步——三定旋轉扳法：結合影像學，判斷錯位椎體的偏向方向及角度，通過觸診在錯位椎體體表進行定位。以椎體左偏為例：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者身后，一手扶于患者額部，另一手拇指定位于患者椎體棘突左側，其余四指放松置于右側頸部，使患者頸部向前微屈，而后右手姿勢不變，醫者左手以掌心放置于患者右側頦結節處，使患者頸部左旋至主動極限位。囑患者頭頸部放松，左手瞬時輕微用力加大左旋，同時右手拇指向右側輕輕頂推橫突，右手拇指下有輕微滑動感，術畢（圖1）。第5步——肩臂部拿捏法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者一側，一手握患者肘部、腕部，另一手自上臂向前臂，從上向下拿捏，緩解臂叢神經的壓迫引起的上肢放射痛或麻木癥狀，每次手法做3～5次，兩側臂部均行此法治療。第6步——前臂牽抖法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者一側，一手握患者環指、小指，提拉患者腕部向上，同時使用同側肘部頂住患者肘部下壓，另一手抵住患者頭部，對向牽引，下壓；快速放松患肢至伸直位，并續行牽抖法治療。整個動作講究連貫，一氣呵成。第7步——肩頸放松法：患者呈坐位，直視前方，醫者立于患者身后，以雙手按、揉患者雙側肩胛部，放松斜方肌、岡上肌等，并點按肩井、肩貞、肩外俞、肩中俞、天宗等穴位。第8步——額部放松法：患者坐位，仰頭，醫者雙手拱起，以指腹壓患者皮膚，自眉沖穴到攢竹穴，以擦法快速、輕柔、連續摩擦放松額部筋肉，并繞眼周畫圈，逐一點按睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽穴、瞳子髎、承泣、四白等穴位，放松眼周筋肉，并最終停于太陽穴，刺激眼眶神經。第9步——頭部叩擊法：患者坐位，直視前方，醫者雙手五指拱起，形如環狀，快速叩擊頭皮，刺激頭部神經，起到提神醒腦的作用。

圖1 三定旋轉扳法操作示意圖

3 手法“松”“活”“巧”，要領“準確”“持久”“柔和”的理解

劉教授認為，正骨手法調整筋骨，強調骨關節以正為度，軟組織以柔為度，特別注重“松”“活”“巧”3個要領及“準確”“持久”“柔和”的原則[5-7]。

所謂“松”，即松弛、放松、松動，“痛者不松，不松則痛”。如頸椎病的頭枕部壓揉法、頸項部捏揉法、肩臂部拿捏法、前臂牽抖法即屬此類，使受壓迫神經得以釋放，局部筋肉由緊張到松弛，疼痛立即緩解，即為“松則不痛”“去痛致松”的第一要領[7-9]。

所謂“活”，即活利、活動、靈活，使頸椎關節減少僵硬、增加活動度。“活”才是手法的主要實施部分，如頸部的提牽法、三定旋轉扳法等皆屬于此。但在臨證時，根據具體情況掌握輕重適度。劉教授強調，一個好的骨傷科醫師就應掌握松活得宜、適可而止[7-9]。

所謂“巧”，即輕巧、巧妙之意，是手法是否成功的關鍵。在手法治療過程中，劉教授主張用巧力、寸勁，反對用拙力和暴力。醫師不僅要盡可能地采取合適的體位，而且借助自身的重力、腰力、腿力、手力并用，達到省力的目的。同時還強調平常必須多練習點、按、揉、捏、推、拿、彈、抖、搓等基本功，這是手法能調理人體氣血的關鍵所在，需要操作者持之以恒的長久練習功法[7-9]。

在頸椎手法操作過程中，都需要做到“準確”“持久”“柔和”，在準確的辨證、立法基礎上施術，具體手法操作要連續、持久，手法操作應輕重適度，切忌強暴粗魯。

4 頸椎病的辨證論治及用藥特點

劉教授針對神經根型頸椎病的診療，在傳承“筋骨并重”理論的同時又強調“治病求本”，即在治療疾病的過程中探尋發病的根本原因、探求疾病的本質[10]。根據頸椎病氣血不和病理基礎，治療上首重氣血，其次也非常重視筋骨互用平衡論[9]。中醫學“筋出槽”和“骨錯縫”的“筋骨平衡”理論為理筋、正骨手法治療頸椎病提供了理論基礎[11-12]。目前學者們一致認為，頸椎“骨錯縫，筋出槽”是“結構異?！焙汀肮δ墚惓！倍叩慕Y合，其診斷也應該以上述兩方面作為基礎。骨錯縫既存在影像學檢查的結構異常，又存在不同程度的功能障礙[13]。因此，臨床上治療神經根型頸椎病，應根據其癥狀體征不同，使用手法治療重在舒筋、正骨，通過理筋類手法對頸部肌群進行松解，解除肌肉痙攣，調節頸部動力平衡；繼而用相應的正骨手法來改善小關節錯縫，松解深部組織粘連和滑膜嵌頓，釋放椎間盤內源性壓力，減輕周圍血管、神經性刺激等。調整脊柱及其相關組織結構病理和功能病理，從而達到改善筋骨關系，脊椎關節位置復常，最終恢復到“骨正筋柔”“筋骨和合”“氣血流暢”的正常狀態[14]，恢復頸椎的正常功能。

除了以手法治療為基礎治療以外，劉教授也非常重視藥物配合治療?？v觀神經根型頸椎病的病因病機不離氣血，其次注重外邪阻絡[13]，因此針對氣血虧虛證、痰濕阻絡證、氣滯血瘀證、肝腎不足證，其藥物治療也多采用補益氣血、化痰祛濕、活血祛瘀、補益肝腎的方藥，其常用藥物包括逍遙竹、當歸、雞血藤、延胡索、制香附、枸杞子、桑寄生等。同時劉教授根據太陽經循行特點，認為太陽經脈痹阻不通是頸椎病發病的關鍵，正如《傷寒論》“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”[15]，因此選用葛根湯加減治療風寒痹阻證神經根型頸椎病，臨床中取得了滿意的臨床療效。

此外，基于經絡理論，在手法操作過程中，也非常注重辨證取穴，治療神經根型頸項部主穴為風池、曲池、懸鐘、天柱等，還可以根據患者的兼證取配穴治療，如風寒痹阻證取合谷、列缺；氣血虧虛證取氣海、血海；痰濕阻絡證取豐??；氣滯血瘀證取膈俞、合谷；肝腎不足證取肝俞、腎俞等[16]。

5 愈后注重良好醫患關系及后期的康養防護

除了頸椎病的治療外，劉教授還非常重視頸椎病的預防與調護?，F代社會由于手機、電腦等電子產品的普及，使得頸椎病的發病人群呈現年輕化的趨勢，發病率逐年高升?；凇拔床∠确?，既病防變”的“治未病”思想、“醫患合作”的中醫骨傷科治療原則及對情志影響病情預后的認識，劉教授特別重視對患者的健康宣教、功能鍛煉指導及心理疏導[17]。劉教授首先明其醫理，使患者對頸椎病有正確的認識，建立信心，并指導患者在日常生活中應避免長期低頭的姿勢，使用電腦、手機工作每超過1 h，即應休息15 min以上，起身活動筋骨，達到身心的全面放松；每日早晚如有閑余，還應擠出30 min時間在戶外做抬手擺臂、扭腰錯步的行走動作，不僅能夠增加整個脊柱的穩定性，避免出現慢性勞損合并肩、腰、腿的疼痛，還能有效緩解某些患者因疾病引起的焦慮、憂郁的癥狀。睡眠是人不可或缺的生存保證，充分利用睡眠時間矯正頸椎異常的生理曲度甚為重要。劉教授指導患者使用自主研發的氣囊矯正枕，既可以在平時與睡前通過拱形枕體給予頸部的支撐與力學矯正，又可以在入睡時調整為普通的枕頭，提供整晚的安眠。此外，還囑托患者注意頸部保暖，避免風寒，尤應注意夏季空調的冷風，其害甚勝秋冬之寒。

6 注意事項

劉教授認為在進行提牽松活法九步驟前應注意以下幾點：1）通過頸部影像學明確頸椎病類型，脊髓型頸椎病患者避免進行扳法，可采用輕巧的調整手法；2）針對患有中重度骨質疏松的患者，操作手法和力度應在達到療效下盡量輕柔，避免骨折發生；3）患者因緊張或其他因素導致頸部僵直無法松弛時，切忌強硬旋轉扳法，同時不可過于追求扳法后的“咔噠”聲，避免造成頸部嚴重損傷；4）有習慣性肩關節、肘關節、腕關節脫位者，慎用前臂牽抖法。

7 驗案舉隅

患某，男性，72歲，因“頸部疼痛伴右上肢放射痛3年，加重1月”就診，自述曾確診頸椎病，至今3年余；1月前曾發落枕，稍事休息后未做處理。后頸部疼痛逐漸加重，活動不利，漸覺右上肢無法主動抬起，經口服藥物及理療治療后癥狀仍未緩解，夜間痛甚，無法入睡，遂至外院就診。行頸椎CT示：頸4/5，5/6椎間盤突出，神經根受壓，口服扶他林后癥狀無明顯緩解。體檢可見頸項部僵直，頸部生理曲度變直，頸部及肩周廣泛壓痛（+），并放射至右上肢，椎間孔擠壓試驗（+），放射至右前臂尺側，右側臂叢牽拉試驗（+），肌腱反射左側正常，右上肢肌力減弱，感覺正常，雙側Hoffmann（-）?；颊呙嫔薨?，神疲乏力，舌質紅，苔薄白，脈沉弦。診斷為：頸椎病（神經根型），肝腎虧虛、氣血不和、寒濕阻絡證。予以補益肝腎，調氣血、祛濕止痛治療。初診遂三步九法治療，右側肢體重用拔伸牽抖法、肩臂部拿捏法，治療持續30 min，并給予葛根湯加減（葛根12 g，桂枝6 g，生姜9 g，炙甘草6 g，芍藥6 g，大棗10枚，制香附10 g，枸杞子20 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，當歸 20 g，川芎10 g，伸筋草10 g，逍遙竹10 g，夜交藤20 g）內服，外敷太極膏、配合理療儀治療。每周2次，4次為1療程。1個療程后復診，頸肩部及右上肢疼痛明顯減輕，右肩部疼痛范圍及程度較前減輕，左上肢疼痛基本消失，舌質紅，苔薄白，脈弦澀較前好轉。繼續給予中藥口服，處方：葛根12 g，炙甘草6 g，芍藥6 g，逍遙竹10 g，制香附10 g，枸杞子30 g，桑寄生16 g。繼服7劑后癥狀消失。

按：臨床很多醫生認為頸椎病是局部疾病，忽視人體是一個有機的整體，注重有形的頸部筋骨平衡調理而忽視內在的氣血調理，重視血瘀而忽視痰阻。本例患者根據現代醫學診斷可確診為神經根型頸椎病，而根據其病史、頸肩部的疼痛及舌脈辨證為肝腎虧虛、氣血不和、寒濕阻絡證，故予以除濕止痛、調氣血、補益肝腎的藥物，在葛根湯的基礎之上加入活血、止痛的藥物，溫經通絡；加入茯苓等祛濕利水的藥物，還能減輕神經根受壓產生的神經根水腫的情況；加入枸杞子、桑寄生等補肝腎的藥物，培補元氣。同時囑咐患者治療期間限制頸部活動，一定注意保暖防風寒，疼痛緩解后可循序漸進地逐步加強頸部及雙側肩背部的功能鍛煉。