多原發肺癌診斷與治療的最新研究進展

洪子強，金大成，白向豆，崔百強，茍云久*

肺癌是全球癌癥相關死亡的主要原因［1］。隨著CT 在肺癌篩查中的廣泛應用，多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）的檢出率逐漸增加［2］。MPLC 根據病變發生的時間分為同時性MPLC（synchronous MPLC，sMPLC）和異時性MPLC（metachronous MPLC，mMPLC）兩種類型［3］。盡管有既定的標準，但鑒別MPLC 與肺內轉移（intrapulmonary metastasis，IM）仍具有挑戰性，這也是胸外科醫生和病理科醫生長期面臨的難題［4-5］。近年來，隨著新技術的發展，下一代測序技術（next generation sequencing，NGS）在MPLC 的診斷和治療中發揮重要作用。本研究將探討MPLC 診斷與治療的最新進展，以期為臨床實踐提供參考。

1 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science、萬方數據知識服務平臺、維普網和中國知網（CNKI）數據庫的相關文獻，檢索時重點關注近5 年發表的文獻。英文檢索詞包括“multiple primary lung cancer”“diagn osis”“surgery”“stereotactic ablative radiotherapy”“targeted therapy”“immunotherapy”，中文檢索詞包括“多原發肺癌”“診斷”“手術治療”“立體定向治療”“靶向治療”“免疫療法”，同時追溯納入文獻的參考文獻。納入標準：與本研究主題有關的臨床試驗研究、指南/共識、Meta 分析/系統評價、評論、隨機對照試驗、圖書和文件。排除標準：重復發表和質量較差的文獻。

2 診斷標準

1975 年，MARTINI 等［6］基于腫瘤部位和主要病理學類型建立了MPLC 的臨床病理學診斷標準（即M-M 標準）。2003 年，美國胸科 醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）發布了MPLC 的診斷標準［7］，該標準考慮了癌癥的分子遺傳學特征，并將無瘤間期延長至4 年以診斷sMPLC。2017 年發布的第8 版TNM 分期系統對sMPLC 的臨床診斷標準和病理學診斷標準進行了分類，同時在該分期系統中第一次把綜合組織學評估（comprehensive histologic assessment，CHA）作為MPLC 的診斷標準［8］。CHA 即對腫瘤每一種組織學亞型的百分比進行計算，評估腫瘤組織學分級、細胞形態和腫瘤間質病理學特征，這種方法可以更好地鑒別診斷MPLC 與IM［9］。盡管目前還沒有全球公認的標準，但sMPLC 和mMPLC 的三種常見診斷標準已在臨床實踐中廣泛使用［6-8］，見表1。

表1 MPLC 的三種常見診斷標準Table 1 Three common diagnostic criteria for multiple primary lung cancer

3 鑒別診斷

3.1 MPLC 和IM 的基因組學與分子學區別 MPLC 基因組學研究已有20 多年歷史。早期基因組學研究多集中在MPLC 和IM 鑒別方面。1995 年，ANTAKLI 等［10］在MPLC 與轉移癌的鑒別診斷中納入了DNA 倍體類型差異和p53 基因突變的同源性分析，由此開啟了基于基因分析對MPLC 與IM 鑒別的先河。ASMAR 等［11］通過比較表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、大鼠肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、V-Raf鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）和間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因的突變情況，用以鑒別MPLC 和IM。另外有研究提出利用染色體位點雜合性缺失（loss of heterozygosity，LOH）分析、比較基因組雜交技術（comparative genomic hybridization，CGH）和基于識別基因組上拷貝數變化的比較基因組雜交技術進行鑒別診斷的思路，但其均有各自的局限性，如靈敏度和特異度無法保證，以及無可靠方法對其結果進行驗證等［12］。盡管有個別研究利用預后差異對其基因分析的鑒定結果進行反向驗證，但樣本量較小，說服力不強［13］。目前，僅梅奧診所的一項研究中利用基因重排對MPLC 和IM進行鑒別診斷，且得出了相對滿意的結果［14］。

許多研究探討了分子分析方法在MPLC 和IM 中的應用，包括DNA 微衛星分析、TP53 突變分析、致癌驅動熱點突變檢測、基因組斷點分析，以及NGS［15-16］。目前利用NGS 面板進行基因組圖譜分析已廣泛應用于肺癌的臨床診斷中。NGS 能夠同時研究許多基因突變，包括致癌驅動基因突變和其他共同發生的突變。致癌驅動基因突變中的不同突變譜表明不同的克隆起源；然而，相同驅動基因突變的存在并不一定表明腫瘤的克隆起源相同。共同的遺傳背景和環境暴露可能導致多個獨立的原發性肺癌具有相同的KRAS 或EGFR 突變［16］。因此，對一小部分致癌驅動基因突變的測試并不足以區分MPLC 和IM。使用大規模NGS 面板的研究通常可以很好地區分MPLC 和IM。一項研究使用大規模NGS 試驗來分析肺癌的分子改變，發現MPLC 表現為完全不重疊，且具有獨特的基因突變；IM 是多個（≥2）基因突變的腫瘤；對于單一基因突變的腫瘤，不同原發性肺癌和IM 的區分是通過在個體基礎上的擴展分子檢查得出的［15］。研究還發現，一個全面的NGS 檢測可以明確區分MPLC 和IM，然而在22%的病例中，組織學解釋與NGS 不一致［15］。盡管與IM 相比，MPLC 分子分類的最佳方法尚不清楚，但這些結果強調了分子分析的重要性。

3.2 MPLC 和IM 的組織學區別 MPLC 與IM 之間的組織學區分具有挑戰性。組織學特征在一些情況下有助于鑒別MPLC和IM。（1）不同組織學類型的腫瘤，如鱗癌和腺癌，被認為是不同的原發腫瘤。（2）多灶性原位腺癌、微浸潤腺癌、貼壁腺癌也被認為是不同的原發腫瘤［4］。（3）具有前體病變或原位癌成分的腫瘤，例如伴有鄰近原位鱗癌或伴有貼壁細胞的腺癌，通常被認為是不同的原發性肺癌［17］。然而，應該謹慎使用這些標準。因為在一些腺癌中，鱗狀結構可能代表侵襲性腫瘤的生長，而不是前體病變［15，18］。此外，貼壁成分的存在，特別是存在于有限區域時，并不排除IM 的可能性。（4）對于浸潤性黏液腺癌，最近的分子研究表明，大部分獨立的肺浸潤性黏液腺癌均來自單個腫瘤的IM［19］。（5）對于侵襲性非黏液腺癌，目前美國癌癥聯合委員會的分期系統建議使用CHA 來區分MPLC 和IM［4］。國際肺癌病理研究協會最近進行的一項研究調查了病理醫生應用此方法的能力和可重復性，結果顯示，病理醫生在評估MPLC 與IM 時存在良好的觀察者間一致性，Cohen kappa 統計量為0.596，總體一致性為81%［17］。然而，這種一致性并不“完美”。因為，多達25.5%的病例可能被視為“不確定”，即不屬于MPLC或IM［15］。以上結果表明需要改進目前基于組織學的分類方法。

3.3 MPLC和IM的蛋白表達譜區別 在組織學匹配的情況下，為了鑒別MPLC 與IM，可以運用另一種方法，即在組織學相同的腫瘤中研究蛋白表達譜的差異。假設IM 中蛋白質表達的差異較小（因為它們共享克隆起源），而MPLC 中蛋白質表達的差異較大（由于其克隆起源不同）。ONO 等［20］評估了MPLC 和IM 中4 種癌癥相關基因產物（p53、p16、p27 和c-erbB2）在樣本中表達率的差異，發現在IM 患者中4 種蛋白質表達率的差異在90%以內，而在單獨的原發腫瘤中超過90%，這一結果確認上述假設成立。由于這方面的研究尚缺乏，未來希望有更多蛋白表達譜方面的研究進行驗證。

3.4 MPLC 和IM 的影像學區別 胸部CT 或正電子發射型計算機斷層顯像-CT（positron emission computed tomography，PET-CT）是目前術前鑒別MLPC 和IM 的主要方法，臨床醫生常通過多個病灶的形態、腫瘤倍增時間等綜合判斷，MPLC的病灶在CT 上以磨玻璃成分多見，而IM 以實性結節為主［21］。但需警惕多發磨玻璃結節（GGN）的部分病灶可能是IM，LI等［22］研究對兩例影像學表現為GGN 的多灶肺腺癌腫瘤組織及癌旁組織進行全外顯子測序，結果發現部分GGN 為同一克隆起源。另外PET-CT 可用于辨別MPLC 與IM，DIJKMAN 等［23］通過計算患者腫瘤的標準攝取值（SUV）差異值（difference between SUVs，ΔSUV）發現，sMPLC 患者的ΔSUV 明顯高于轉移患者。最近，SUH 等［24］提出一種結合臨床及影像數據的算法模型，包括CT 上病灶類型〔2 個病灶是純GGN 或以肺內磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）為主的結節〕、病變形態（結節是否有毛刺或空氣支氣管征）、病灶的最大SUV（SUVmax）及是否存在N2/N3 淋巴結轉移和遠處轉移，結果顯示該模型可以區分出93.7%的病例，診斷準確性達到88.9%。綜合影像學評估見圖1。

圖1 綜合影像學評估流程圖Figure 1 Flow chart for comprehensive imaging assessment of multiple primary lung cancer

4 治療

4.1 外科治療

4.1.1 手術切除范圍的選擇 MPLC 的處理應基于多學科團隊的配合，并完善檢查以排除N2～3 或M1b 期疾病。治療前應進行縱隔分期和影像學檢查。ACCP 推薦手術作為MPLC 的首選治療方式，但對MPLC 的最佳手術策略仍有爭議［7］。在最近的十幾年中，很多學者在努力探索MPLC 的最佳手術選擇，見表2。

表2 MPLC 的切除方法及療效研究Table 2 Studies on the resection methods and outcomes of multiple primary lung cancer

有研究對26例接受手術治療的sMPLC 患者的生存情況進行分析發現，行全肺切除術的患者生存質量較差，行亞肺葉切除術的患者生存質量較好［25］。故要綜合評估腫瘤的大小、腫瘤的實變直徑、腫瘤的數目、患者的肺功能等來選擇手術方式，在sMPLC 患者中，由于患者的心肺功能較差，常需要選擇有限切除（亞肺葉切除術、肺段切除術）［26］。若患者不適合手術治療，則應考慮放療等其他治療方式。對于高齡和有潛在并發癥的患者，手術方式的選擇很重要，不合理的手術方式可能導致生存率低或手術死亡率增加。ISHIKAWA 等［27］分析了93例sMPLC 患者，多因素Cox 回歸分析發現，腫瘤的雙側分布（P=0.031）、淋巴結轉移（P=0.004）和亞肺葉切除（P=0.042）是不良預后的重要獨立預測因子。YU 等［28］回顧了97例sMPLC 患者的生存結局，接受亞肺葉切除術和肺葉切除術的患者在5 年生存率（64.7%和79.7%，P=0.331）及5 年無進展生存率（42.9%和62.4%，P=0.312）方面沒有顯著差異。有限切除并不是生存的一個重要預后因素，并且沒有觀察到擴大切除比肺葉切除術有更好的預后結果。雖然已有多篇文章表明，早期MPLC 患者可接受有限切除，但由于納入的病例數有限，結果仍存在爭議［3，29］。因此，為了進行更準確的手術評估，需要有經驗的多學科團隊對有限切除的療效做出綜合性分析。

4.1.2 sMPLC 與mMPLC的區別對于sMPLC 與mMPLC 的治療，ZUIN 等［30］通過分析23例（19%）sMPLC 患者和98例（81%）mMPLC 患者的治療效果發現，對于MPLC 的治療，肺葉切除患者的5 年生存率優于亞肺葉切除者（分別為57.5%和36%，P=0.016），且全肺切除術只能在特定的患者中進行；此外，mMPLC 組的5 年生存率顯著優于sMPLC 組（分別為83%和40%，P=0.02）。相比之下，一項針對101例Ⅰ期MPLC 患者的研究顯示了有限切除手術的有效性［31］（表2）。與mMPLC 患者相比，sMPLC 患者的生存率并沒有降低，這與之前的Meta 分析結果一致［32］。KANG 等［33］研究表明，對sMPLC 和mMPLC 行多次肺葉切除是有效的。

4.1.3 術后殘留病灶及監測 SHIMADA 等［34］研究了MPLC患者術后的生存結果發現，8%的患者有殘余病變生長，23%的患者有新GGO 發展；然而，殘余GGO 的生長和新GGO 的發展均不影響術后生存。之后SHIMADA 等［35］又進行了一項研究發現，190例多灶性GGO 患者與單發肺腺癌患者無復發，生存結局相似；且在116例有殘留病灶的患者中，有38例患者在隨訪期間病變發生進展。因此，術后需要對未切除的病灶進行監測。目前，對于初次手術中未與主要腫瘤一同切除的殘余病灶的處理仍然存在爭議。

4.2 局部消融治療 圖像引導的經皮消融，包括射頻消融、微波消融和冷凍消融已越來越多地用于不能手術的早期肺癌患者［36］。目前，這些技術也被應用于MPLC 的治療，并取得了很好的療效。HUANG 等［37］報道了用微波消融治療多個同步GGO 的成功率為100%，且并發癥發生率較低。QU 等［38］進一步采用電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscope，ENB）引導微波消融聯合單孔胸腔鏡治療11例多發性GGO 患者，成功率為100%，隨訪未見復發。總之，局部消融可以作為治療不可手術的MPLC 患者的一種替代方法。然而，需要進行較長時間的隨訪來評估生存結局。

4.3 放射治療 立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）或立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT），包括圖像引導和呼吸控制模式的整合，以向腫瘤提供適形的高劑量輻射，同時在1～2 周內限制周圍器官的劑量。NYMAN 等［39］的一項隨機對照試驗顯示，與劑量均勻的常規放療相比，早期肺癌進行SABR 并發癥較少，但在總生存期或局部控制方面沒有差異。BALL 等［40］進行的一項隨機對照試驗表明，與傳統放療相比，SABR 總生存期和疾病控制率更高，且并發癥更少。

目前，SABR 已成為拒絕手術治療或無法手術治療的肺癌患者的重要選擇。CHANG 等［41］研究表明，與手術相比，接受SABR 治療的肺癌患者的總生存率更高。對于MPLC 患者，為了盡可能保留正常肺組織，SABR 單獨或聯合手術均是治療的合理選擇［42］。MATTHIESE 等［43］研究發現SABR 治療無法手術的MPLC 時安全可行；GRIFFIOEN 等［44］研究對56例患者的一對病灶均進行了SABR，另外6例患者僅對一個病灶進行了SABR，對另一個病灶進行了手術，術后隨訪發現患者的生存結局良好且并發癥少；NISHIYAMA 等［45］研究發現單獨使用SABR 治療mMPLC 患者取得了良好的生存結局且安全性佳；NIKITAS 等［46］研究發現在接受單獨SABR 治療的患者和在術后進行SABR 治療的MPLC 患者中，生存結局、局部控制情況和不良反應方面均表現良好。SABR 治療sMPLC 和mMPLC 的效果見表3。

表3 SABR 治療sMPLC 和mMPLC 的效果Table 3 Published studies on the effect of stereotactic ablative radiotherapy on synchronous and metachronous multiple primary lung cancer

2017 年美國放射腫瘤學會推薦使用SABR 治療MPLC［42］。同時，眾多專家強烈建議由多學科團隊對MPLC進行評估，并對疑似MPLC 的患者進行PET-CT 和腦磁共振成像檢查。

4.4 免疫治療 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）特別是程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）的治療性抗體是目前無驅動基因突變的晚期NSCLC 患者一線治療的主要選擇［47］。腫瘤細胞中PD-L1 的表達是選擇ICIs 治療患者的最重要的生物標志物。然而，關于MPLC 患者中PD-L1 表達水平的研究很少。HARATAKE 等［48］回顧性分析了43例患者的112 個MPLC 病灶，發現只有13.4%的病灶PD-L1 陽性，MPLC 患者PD-L1表達不一致率為27.9%。WU 等［49］還對腫瘤微環境進行了研究，分析了兩例MPLC 患者的4 個腫瘤的基因組和轉錄組圖譜，發現這些圖譜有很大的不同且同一患者的兩個腫瘤中觀察到不同的腫瘤微環境。

ICIs 對MPLC 患者術后的療效仍有爭議。WU 等［50］回顧了18例有37 個同步GGN 病灶的接受抗PD-1/PD-L1 治療的肺腺癌患者。盡管原發病灶對治療的反應率很高，但只有8.1%的混合型GGNs 對治療有反應，67.6%的GGNs 在抗PD-1/PD-L1 治療后沒有明顯變化。GGN 容易包含驅動癌基因，這是對ICIs 治療反應率低的一個原因。但有報道顯示ICIs 在治療MPLC 患者時取得了顯著療效［51］。最近，抗PD-L1 藥物阿替利珠單抗被證實可以延長PD-L1 陽性的早期NSCLC 患者手術切除和輔助化療后的無病生存期［52］。目前研究ICIs 單獨或與其他方法聯合治療MPLC 的試驗仍在進行中（NCT04047186、NCT04026841、NCT04840758 和NCT05053802）［53-56］。總之，由于不同病變的基因組改變和免疫微環境存在差異，ICIs 在MPLC 治療中的應用具有挑戰性，需要進一步的研究來闡明免疫療法的治療優勢。

4.5 靶向治療 靶向治療已成功應用于具有驅動基因突變的肺癌患者。有報道顯示，MPLC 驅動基因突變的發生率較高，如在亞洲患者中EGFR 突變為45.8%～76.0%，這意味著靶向治療可以成為MPLC 患者的治療選擇［57］。HARATAKE 等［58］研究表明，對主要病灶進行手術治療，殘余病灶用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKIs）治療可能是實現疾病長期控制的合理方法。CHENG 等［59］也報道了用上述方法治療MPLC，通過對侵入性最強的主要病灶進行手術切除，對無法切除的GGO 病灶繼續使用吉非替尼治療，避免了活檢等侵入性檢查，在吉非替尼治療3 個月后，未切除的GGO 病灶（超過10 mm）獲得完全緩解。這可能是治療MPLC 患者殘余GGO 病灶的一種有前途的方法。然而，也存在一些問題。首先，MPLC 中驅動基因突變的差異率較高，在80.0%～92.1%之間［57］。此外，挽救性靶向治療的最佳治療時間尚不清楚，且一些新靶向藥物的長期毒副作用也不清楚，這些缺點使得靶向藥物治療MPLC 具有挑戰性。

奧希替尼是一種第三代EGFR-TKI，與早期酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）相比，對常見的EGFR 突變具有良好的療效和較少的不良反應［60］。除了可以用于治療EGFR 突變的晚期NSCLC 患者，也可以在術后輔助治療EGFR 突變的早期NSCLC 患者。此外，據報道，奧希替尼與新靶向藥物阿來替尼的組合在具有獨特分子特征的MPLC患者中是有效且可耐受的［47］。總之，EGFR-TKI 與手術相結合，是一種合理的治療選擇。對于無法手術且EGFR 突變的患者，應考慮靶向藥物治療。目前還需要進一步的研究以確定腫瘤的基因改變，使MPLC 患者個體化選用合適的靶向藥物。

4.6 腫瘤的多學科（multidisciplinary team，MDT）治療MDT 綜合治療是目前的發展方向，MDT 治療模式使得惡性腫瘤患者的預后得到一定的提升，治療方案的制訂綜合各個相關科室的專業意見，從而使患者獲得更為合理的治療［61］。MPLC 的MDT 治療方案應由胸外科醫生、放療科醫生、腫瘤科醫生、病理科醫生、介入科醫生、影像科醫生等共同討論，綜合分析診斷、基因檢測、影像學表現、病理類型、外科治療、輔助放化療、新輔助放化療、靶向治療、新輔助靶向治療、介入治療等，對每位MPLC患者制訂針對性的個體化治療方案。

5 總結

由于新技術的發展，MPLC 的診斷和治療取得了迅速的發展。廣譜NGS 可以用于區分MPLC 和IM，在MPLC 的診斷和后續治療（識別驅動癌基因）中起著重要的作用。NGS 與組織病理學及影像學的聯合，將是未來鑒別診斷MPLC 的新趨勢，且需要多學科團隊進行討論。在治療方面，手術仍是MPLC 主要的治療方法，且手術應由經驗豐富的多學科團隊進行評估。而SABR 和局部消融治療對于不能手術的患者來說是安全可行的，但是需要更多的數據來評估這些患者的長期生存結果。此外，靶向治療與手術相結合是新興的治療選擇，特別是對于EGFR突變的患者。隨著對腫瘤微環境的深入了解，免疫療法如ICIs 在新輔助治療或輔助治療中也是可行的。雖然目前MPLC 的治療方案很多，但仍需要進一步的研究來探索更具個體化的治療方案。

作者貢獻：洪子強負責論文的設計與構思、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；金大成負責論文的審核和修改；白向豆、崔百強進行文獻、資料整理；茍云久負責論文的質量控制和審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。