老年肺癌患者胸腔鏡手術后肺不張發生影響因素

張道忠 王樹軍 曹亮 劉金山 姜淮 王義

(淮南新華醫院胸心外科，安徽 淮南 232052)

肺癌多發于長期吸煙或接觸電離輻射的老年人群，若未得到及時有效診治會發生癌細胞浸潤或遠處轉移，威脅患者預后〔1〕。目前，胸腔鏡手術為臨床治療老年肺癌患者的常用方案，具有創傷小、術后恢復快等優勢，能夠在電視攝像系統的輔助下切除病灶，可抑制病情進展，提高患者生存質量〔2，3〕。但有研究表明，胸腔鏡術后具有較高的肺不張發生風險，臨床表現為呼吸困難、發紺、甚至咯血等，影響患者術后恢復〔4〕。因此，積極探尋老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張的影響因素并給予針對性防治措施至關重要。本研究分析老年肺癌患者胸腔鏡手術后肺不張發生及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫學倫理委員會審核批準，選取2017年1月至2021年3月安徽省淮南新華醫院收治的120例老年肺癌患者作為研究對象。男73例，女47例；年齡60～75歲，平均(67.31±4.26)歲；體重指數(BMI)18.01～26.67 kg/m2，平均(21.14±1.04)kg/m2；臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理類型：鱗狀細胞癌29例，腺癌78例，大細胞癌13例。

1.2入選標準 (1)納入標準：①肺癌符合《臨床腫瘤學》〔5〕中相關診斷標準，且經胸部CT檢查、實驗室化驗檢查、病理學檢查證實；②血流動力學穩定；③接受胸腔鏡手術治療，符合手術適應證，且術后定期至院接受隨訪；④患者及家屬對研究知情且自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①預計生存期<3個月或術后病死患者；②術前已存在肺不張患者；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④凝血功能異常者；⑤合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；⑥術前已接受化療、放療治療者。

1.3老年肺癌患者胸腔鏡手術及肺不張評估方法 患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，選擇腋中線和腋后線平行連線的第7～8肋間行1.5 cm長切口，置入30°胸腔鏡探查胸腔、腫瘤情況；腋前線偏前第4或第5肋間4.0～5.0 cm長切口為主操作孔，必要時于肩胛下角平行第8肋間作1.5 cm長切口為副操作孔，于鏡下完成亞肺葉或肺葉切除、肺門及縱隔淋巴結清掃術。術后觀察4～5 d，參照《呼吸病學(第2版)》〔6〕中相關標準評估肺不張發生情況：①患病一側可見胸廓向下塌陷，兩肋骨之間間隙變窄；②肺界叩診時可出現濁音；③胸部X線可見葉間裂向患處移位，患側密度均勻升高，患側肋骨之間空隙變窄。將發生肺不張的患者納入發生組，將未發生肺不張的患者納入未發生組。

1.4基線資料收集分析方法 詢問并記錄患者基線資料，內容主要包括年齡、性別、BMI、病理類型、手術方式、手術時間、臨床分期、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg)、吸煙史(一生中連續或累積吸煙6個月或以上則可定義有吸煙史)；采集患者術前1 d空腹外周肘靜脈血6 ml，分別置于兩支試管中，每管3 ml，其中一管以3 000 r/min速率離心10 min(賽默飛Pico-17微量離心機)，使用Sysmex XXT-1800i全自動血細胞分析儀檢測血清白蛋白(ALB)；另一管采用顯微鏡計數法測定全血白細胞計數(WBC)；于術后次日，采用視覺模擬評分(VAS)〔7〕對患者疼痛程度進行評估，總分為10分，分數越高則表示術后疼痛程度越嚴重。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t、χ2檢驗、連續校正χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生組、未發生組基線資料對比 發生組術前WBC水平、術后VAS、有吸煙史占比均高于未發生組，手術時間長于未發生組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張影響因素的多元Logistic回歸分析 將2.1經比較差異有統計學意義的變量納入作為自變量(吸煙史：有=“1”，無=“0”)，將老年肺癌患者胸腔鏡手術后肺不張發生情況作為因變量(發生=“1”，未發生=“0”)，經二元回歸分析后，將2.1中比較結果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(年齡、ALB)，全部納入作為自變量并賦值；經多元Logistic回歸分析發現，術前WBC水平高、術后VAS高、手術時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 發生組、未發生組基線資料對比

表2 老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張的多元Logistic回歸分析

3 討 論

隨著微創技術的不斷發展，胸腔鏡手術已逐漸成為臨床治療部分肺癌患者的首選術式，具有創傷小、術后恢復快等特點〔8〕。盡管胸腔鏡屬于微創手術，但在肺葉、肺段切除過程中有一定物理牽張作用，肺組織難免受到一定影響，患者術后心、肺功能可能會發生不良改變〔9〕。本研究結果表明老年肺癌患者胸腔鏡手術后具有一定的肺不張發生風險，需積極探討肺不張發生的影響因素并采取合理干預措施。

本研究經多元Logistic回歸分析發現，術前WBC水平高、術后VAS高、手術時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張的影響因素。逐個分析上述因素可能為：①術前WBC水平高。WBC為炎性反應標志物，術前WBC水平較高可造成廣泛的炎癥性破壞，鄰近間質及肺泡受損，組織出現再生和纖維化，最終致使肺容積縮小，進而誘發肺不張〔10〕。同時，WBC水平高導致患者出現慢性炎癥時，細胞浸潤、黏膜充血和水腫等均可導致支氣管管壁增厚，分泌物異常增多，從而引起管腔狹窄，氣道阻力增加，并進一步增加肺不張的發生風險。對此建議，老年肺癌患者應于胸腔鏡術前檢測WBC水平，并積極采取抗生素、體位引流等干預措施，嚴格控制肺部炎癥，預防呼吸道阻塞，降低術后肺不張的發生率。②有吸煙史。長期吸煙會影響人體呼吸功能，導致支氣管黏膜鱗狀上皮化生，支氣管上皮纖毛變短，進而纖毛運動受限，患者呼吸功能及排痰能力減弱，增加術后肺不張風險〔11,12〕。此外，吸煙會促進支氣管杯狀細胞增生，黏膜腺體肥大，分泌物增多，肺泡中吞噬細胞功能減弱，利于病原微生物侵襲，最終降低肺功能，增加術后肺不張的發生風險〔13,14〕。對此建議，對于有吸煙史的老年肺癌患者，醫護人員應告知術前戒煙至少2 w以上，減輕呼吸道慢性炎癥，增強呼吸道防御系統，促進黏膜纖毛功能的恢復，進而避免術后肺不張的發生。③手術時間長。胸腔鏡手術時間越長，組織暴露的時間越久，患者創傷應激程度較高，從進而增加手術對機體功能的影響；同時，手術時間越長，患者的失血量可能越大，體溫降低時間更長，并直接對患者心肺功能造成影響，提高術后肺不張發生率〔15,16〕。對此建議，術前應評估肺癌患者各項指標并制定合理的手術方案，術中加強呼吸道管理，盡可能縮短手術時間，術后密切觀察患者呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度等，時刻預防肺不張的發生，必要時可使用纖維支氣管鏡進行吸痰處理，清除氣道內分泌物和痰塊，促進肺復張。④術后VAS高。術后切口疼痛的老年患者不敢用力咳嗽、排痰和深呼吸，進而導致支氣管尤其是肺段支氣管內痰液、黏液、血凝塊無法有效排出，使得分泌物阻塞支氣管管腔，外界空氣無法進入肺泡，最終誘發肺不張〔17,18〕。因此，術后應結合老年肺癌患者耐受情況適當選用鎮痛藥物和鎮痛泵，效果不佳者可肌注鎮痛藥；并給予胸帶包扎固定減輕切口疼痛，但切勿過緊而影響呼吸功能；術后每2 h翻身叩背1次，指導患者反復用力吹氣球以促使肺葉重新膨脹，對于痰液難以排出者，應及時采取霧化祛痰處理，保持呼吸道通暢，這對于預防胸腔鏡術后肺不張的發生可能具有積極意義。

綜上，老年肺癌患者胸腔鏡手術后肺不張發生風險較高，術前WBC水平高、術后VAS高、手術時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術后發生肺不張的危險因素，臨床應就此展開相應的防治措施以降低胸腔鏡術后肺不張的發生風險。