加速康復外科理念結合心理干預對膀胱癌根治術患者消極情緒及希望水平的影響

李玲 高楊 陳媛媛

遼寧省腫瘤醫院(中國醫科大學腫瘤醫院) 泌尿外科，遼寧 沈陽 110001)

膀胱癌是最常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤之一，帶有淋巴結清掃的根治性膀胱切除(RC)和可控尿流改道作為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的標準療法，與手術期的高發病率和死亡率相關〔1〕。與其他外科手術相比，人群特征通常受到多種合并疾病的影響。其中，術后腸梗阻是 RC 后最常見的并發癥之一〔2〕。此外，疼痛和活動延遲可能會導致術后并發癥并延長住院時間和康復時間〔3〕。因此，RC采用加速康復外科理念(ERAS)，通過多學科、多要素的護理途徑，旨在減少手術患者的手術應激反應并改善其健康結果〔4〕。需要RC的患者通常是患有合并疾病的老年患者，由于對疾病認識不足，極易產生焦慮等消極情緒，進而影響術后恢復〔5〕。因此，在整個圍術期過程中既要關注患者術后康復護理，也要對患者的心理狀態進行積極有效的干預。本研究擬分析ERAS結合心理干預對膀胱癌根治術患者消極情緒及希望水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年4月在中國醫科大學腫瘤醫院泌尿外科進行非MIBC擇期手術的102例老年患者，本研究經本院倫理委員會批準。納入標準：(1)均在中國醫科大學腫瘤醫院接受手術治療；(2)經臨床病理組織學及細胞學診斷，所有患者確診膀胱癌；(3)患者意識清晰，具有與他人交流的能力，能獨立完成量表和問卷評價；(4)患者病例資料齊全；(5)患者至少有1名直系親屬陪同；(6)患者估計生存時間>6個月；(7)患者了解研究內容并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心臟、肝、腎等重要器官功能障礙者；(2)凝血功能障礙者；(3)患者有原發性精神疾病或家庭精神疾病；(4)合并其他部位惡性腫瘤者；(5)有酒精或藥物依賴者；(6)未簽署知情同意書者。按照隨機數字法分為ERAS組和聯合組各51例。聯合組男25例，女26例；年齡60～75歲，平均(64.32±3.18)歲。ERAS組男32例，女27例；年齡60～76歲，平均(65.56±3.21)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予圍術期常規護理：(1)手術前1 d為患者進行手術知識相關宣教，協助患者清理術區毛發，手術當日為患者進行灌腸和術前腸道準備；(2)手術過程嚴格執行無菌操作原則，術區消毒符合外科手術消毒要求。若術中患者傷口出現分泌物，醫護人員要在無菌操作的原則下進行處理，避免污染術區；(3)對患者進行術后宣教及飲食指導，根據抗菌藥物適應證、劑量遵醫囑合理使用抗生素及止痛方式和藥物。ERAS組在常規護理基礎上給予ERAS：(1)術前泌尿科醫生與責任護士耐心對患者進行術前宣教與指導，患者可咨詢疾病相關知識，做好手術期望管理；(2)術前1個月采取溫和的方式鼓勵患者戒煙，向患者講述戒煙是必須的術前準備，根據手術要求增減體重及合并疾病等要素，做好術前醫療優化與營養；(3)非糖尿病患者手術前需增加碳水化合物攝入量，術前碳水化合物負荷可以減少口渴，保持肌肉含量，有助于早期腸道功能的恢復；(4)手術前6～8 h禁食固體實物和蔬菜，降低手術期間肺部誤吸風險；(5)根據患者血栓風險評估，在術前給予藥物預防、使用彈力襪，并在術后延長預防；(6)給予72 h胸段硬膜外鎮痛，替代增加阿片類藥物采用的圍術期疼痛管理；(7)術中皮膚切開前1 h給予預防性抗菌藥物，并用酒精制劑進行皮膚準備；(8)在術中要為患者進行保溫，預防術中體溫過低，并保持患者術后正常體溫；(9)術后通過多模式方案優化胃腸功能，預防術后腸梗阻；(10)鼓勵患者術后及早進行早期活動，減少術后心肺并發癥并促進腸道活動。聯合組在ERAS組基礎上給予聯合心理干預，主要包括：(1)患者疾病認知干預，術前在對患者進行疾病宣教時，對患者提出的問題結合患者本身文化程度及理解能力進行合理講述，過程要耐心溫和；(2)可采用音樂療法緩解患者疼痛程度，采用正能量語言鼓勵患者術后及早進行早期活動；(3)可成立患者術后康復小組，在術后康復過程中，組內成員互相鼓勵支持；(4)責任護士需在患者圍術期間關注患者心理情緒變化，根據患者行為及狀態變化給予及時的個體化心理干預。

1.3觀察指標 ①采用醫院焦慮抑郁量表(HAD)〔6〕統計兩組干預前后消極情緒程度，評價焦慮程度和抑郁程度各7個條目，每個條目分別按照正常、輕度、中度、重度分別賦0、1、2、3分，分值與焦慮抑郁嚴重程度呈正比；②采用Herth 希望量表(HHI)〔7〕評價兩組干預前后希望水平，量表包括積極態度、親密關系、積極行為3個維度，每個維度包含4個條目，每個條目分別賦1、2、3、4分，分值與患者希望水平呈正比；③采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組護理前后疼痛程度〔8〕，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，疼痛程度與分值呈正比；④調查兩組護理滿意度〔9〕：采用自制問卷評估兩組護理滿意度，總分100分，其中90～100分為非常滿意度，80～89分為滿意，50～79分為基本滿意，<50分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數×100%；⑤統計兩組切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后 HAD 得分比較 兩組干預前HAD 總分、焦慮得分、抑郁得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組均顯著降低(P<0.05)，且聯合組顯著低于ERAS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后HAD得分比較分)

2.2兩組干預前后希望水平評分比較 兩組干預前積極態度、親密關系、積極行動評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組均顯著提高(P<0.05)，且聯合組顯著高于ERAS組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后希望水平評分比較分)

2.3兩組干預前后疼痛評分比較 干預前ERAS組與聯合組疼痛評分〔(5.37±1.26)、(5.35±1.29)分〕差異無統計學意義(t=0.079，P>0.05)；干預后，兩組均顯著降低(t=7.133、13.953，均P<0.001)，且聯合組〔(2.31±0.87)分〕低于ERAS組〔(3.74±1.03)分〕，差異有統計學意義(t=7.574，P<0.001)。

2.4兩組護理滿意度比較 聯合組護理滿意度〔98.04%，非常滿意31例(60.78%)、滿意12例(23.53%)、基本滿意7例(13.73%)、不滿意1例(1.96%)〕顯著高于ERAS組〔86.27%，非常滿意19例(37.25%)、滿意13例(25.49%)、基本滿意12例(23.53%)、不滿意7例(13.73%)；χ2=4.883，P=0.027〕。

2.5兩組并發癥發生情況比較 聯合組并發癥發生率〔3例(5.88%)，切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎各1例(1.96%)〕低于ERAS組〔8例(15.69%)，切口感染3例(5.88%)、腸梗阻3例(5.88%)、腎盂腎炎2例(3.92%)〕，但差異無統計學意義(χ2=2.547，P=0.110)。

3 討 論

RC仍是MIBC患者的一線治療方法〔10〕。RC 是泌尿腫瘤大手術中最先進的標準程序，涉及男性切除膀胱連同前列腺和精囊，女性切除陰道前壁、子宮和附件，并結合擴大淋巴結清掃和構建尿流改道。然而，MIBC患者通常合并其他疾病，因此需要在預定手術前的預評估期間加以考慮〔11〕。實施RC的患者(有或沒有術前新輔助化療)構成了一個短期圍手術期風險高、長期健康狀況不佳的群體。因為患者特征是年齡在 70 歲左右，且查爾森合并癥指數得分較高〔12〕；大約27%有嚴重的營養風險，30%是吸煙者。總體而言，RC 患者被認為是圍術期發病率高的虛弱人群，術后前3個月內報告的總并發癥發生率為 64%～90%〔13,14〕。與高齡相結合，惡性腫瘤的影響可能更具破壞性，因為老年患者的生理儲備往往已經減少，合并疾病會限制治療選擇并引發并發癥，從而導致康復過程中更大的損害。

越來越多RC患者采用ERAS方案，主要包括麻醉和疼痛管理技術、手術方法和增強的術后護理計劃，包括漸進式活動和營養護理。從麻醉的角度來看，建議不要使用長效鎮靜劑，并建議使用壓力襪和低分子肝素預防血栓形成。推薦采用機器人輔助根治性膀胱切除術的微創方法。液體限制和在恢復過程中移除鼻胃管預防體溫過低。膀胱切除術后第2～4天，預防術后惡心嘔吐，使用口香糖和不限制飲食。引流液在第2天常規送檢肌酐，如果引流液顯示血清肌酐水平，則移除引流管。使用壓力襪和低分子量肝素預防血栓形成。早期動員每日營養補充劑，鼓勵自我保健。但與其他癌癥部位相比，MIBC患者在癌癥診斷和治療中經歷了更高的身體和心理社會副作用。這些負面影響對其健康相關生活質量產生了至關重要的影響〔15〕。因此，需要對患者進行積極的心理干預。在進行RC等侵入性手術之前，患者對即將進行的手術信息需求占主導地位。對于面臨不確定性的患者來說，了解術后存在的問題并適應疾病可能是最重要的。所以患者對疾病的認識越高，其管理積極行為的能力就越強。如果患者能夠在潛意識中采取自主行為，其可能更加努力進行疾病管理〔16〕。本研究結果表明，通過積極的心理干預可有效緩解患者焦慮抑郁等負面情緒，重塑患者對自身疾病的認識，可以進一步增強個體對疾病治療的希望，更有利于疾病向積極的方向發展，從而降低并發癥發生率，提高臨床護理滿意度。與既往研究〔17〕一致。本研究還表明心理干預可以幫助患者以積極的態度面對和管理疾病，并對疾病的結果和預后產生正確預期，樹立戰勝疾病的信心，從而以更好的身心狀態面對診療；與崔瓊等〔18〕研究大致相同。

綜上，在膀胱癌根治術患者中引入ERAS結合心理干預，可有效緩解患者焦慮和抑郁等負面情緒，提高患者心理健康水平，進而提高對疾病治療的希望，同時，在一定程度上降低并發癥發生情況。