腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及血漿肝素結(jié)合蛋白水平對其預(yù)測價(jià)值

馬玉靜，張 偉，袁 欣

腦卒中是由腦部血管破裂或血管阻塞導(dǎo)致腦部供血不足的一種急性腦血管疾病，具有高致殘率、高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[1]。腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)為其最常見的并發(fā)癥之一，為繼發(fā)肺實(shí)質(zhì)性感染，多發(fā)生于重癥腦卒中患者。腦卒中和繼發(fā)肺部感染二者可相互作用，共同影響疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。因此，對SAP的危險(xiǎn)因素和早期診斷指標(biāo)進(jìn)行分析有助于SAP的早期診斷與預(yù)防，從而改善臨床預(yù)后。肝素結(jié)合蛋白(HBP)是中性粒細(xì)胞來源的顆粒蛋白，正常人血中含量較低，但當(dāng)發(fā)生感染時，中性粒細(xì)胞受到刺激，HBP釋放量增加，可作為呼吸道局部感染的診斷指標(biāo)，且診斷效能較C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等常用指標(biāo)高[3-4]。因此，筆者對SAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并評估血漿HBP水平對SAP的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年4月—2020年12月我院收治的重癥腦卒中310例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合1999年全國第四屆腦血管病會議制定的重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診；發(fā)病后72 h內(nèi)入院；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎或肺腫瘤者；嚴(yán)重心功能障礙者；肺癌、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；卒中發(fā)病前3個月內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病者。根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[6]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將重癥腦卒中患者分為SAP組120例，非SAP組190例。

1.2方法 收集入組患者性別、年齡、卒中類型、卒中部位、疾病史、吸煙史、飲酒史、吞咽障礙、氣管插管/切開、藥物使用史、GCS、NIHSS評分等情況及HBP水平。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者SAP危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，SAP組年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、房顫、卒中史、吸煙史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預(yù)防性抗菌藥物者患者占比高于非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 重癥腦卒中患者發(fā)生SAP危險(xiǎn)因素單因素分析[例(%)]

2.2腦卒中患者發(fā)生SAP的多因素分析 以是否發(fā)生SAP為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，賦值為，性別：男=1，女=2；年齡：≥65歲=1，<65歲=2；卒中類型：腦出血=1，腦梗死=2；卒中部位：腦干=1，小腦=2，大腦半球=3，其他=4；高血壓病史：有=1，無=2；糖尿病史：有=1，無=2；慢性支氣管炎：有=1，無=2；房顫：有=1，無=2；卒中史：有=1，無=2；吸煙史：有=1，無=2；飲酒史：有=1，無=2；吞咽障礙：有=1，無=2；氣管插管/切開：有=1，無=2；脫水劑：有=1，無=2；使用質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑：有=1，無=2；使用預(yù)防性抗菌藥物：有=1，無=2。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、卒中史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預(yù)防性抗菌藥物是腦卒中患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 重癥腦卒中患者發(fā)生SAP的多因素Logistic回歸分析

2.3SAP組和非SAP組HBP水平比較 SAP組HBP水平為(18.10±6.80)μg/L，非SAP組HBP水平為(7.31±2.21)μg/L。SAP組HBP水平高于非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4血漿HBP對SAP的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血漿HBP預(yù)測SAP的曲線下面積(AUC)為0.927，95%CI為0.885，0.969，當(dāng)HBP水平>10.21 μg/L時，其敏感度為90.00%，特異度為99.50%。見圖1。

圖1 血漿HBP對SAP預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

3 討論

肺部是重癥腦卒中后首要感染部位，而SAP是導(dǎo)致重癥腦卒中患者死亡的重要原因，存活患者也多伴隨較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，對患者預(yù)后和生活質(zhì)量造成較明顯的不良影響[7-8]。腦血管疾病發(fā)病率高，重癥SAP患者較多，但其發(fā)病機(jī)制與診治仍有待深入研究，因此為提高重癥腦卒中患者生存率，本研究對SAP患者危險(xiǎn)因素和早期診斷指標(biāo)進(jìn)行分析。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、慢性支氣管炎、卒中史、吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預(yù)防性抗菌藥物是重癥腦卒中患者發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往文獻(xiàn)顯示，高齡是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。原因?yàn)椤?5歲的老年患者呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用減弱，清除口鼻腔分泌物的能力下降，導(dǎo)致誤吸入肺的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致SAP。已有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病史與SAP的發(fā)生有關(guān)[10]，認(rèn)為糖尿病引起的高糖環(huán)境不僅有利于肺部細(xì)菌繁殖，而且可抑制白細(xì)胞吞噬功能，導(dǎo)致機(jī)體抵御病原侵入的能力降低，造成肺部微循環(huán)障礙，從而使SAP發(fā)生率升高。慢性支氣管炎控制不及時會引起肺部感染，原因是支氣管感染的細(xì)菌或病毒沿氣道侵入終末氣道肺泡或肺間質(zhì)而引起[11]。卒中史患者腦部多部位及大腦半球存在一定病變，再次發(fā)生卒中后易較早出現(xiàn)球麻醉，致嗆咳、誤吸，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重癥腦卒中患者吞咽、咳嗽反射減弱，口鼻腔分泌物易吸入氣管或下呼吸道，引起肺內(nèi)感染；加上吞咽功能障礙患者早期多需要鼻飼治療，而鼻飼會刺激食管，導(dǎo)致食管下括約肌松弛，咽部分泌物增加，引起胃食管反流，胃腸道和咽部細(xì)菌移位，從而導(dǎo)致胃腸道細(xì)菌進(jìn)入肺部，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。氣管插管/切開會破壞下呼吸道功能，且會導(dǎo)致氣管暴露于外界，使病原菌侵入肺部；此外氣管插管會導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，抑制氣管樹黏膜纖毛運(yùn)動對外侵微生物的約束和清除，而氣管切開則會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入受限，致抵抗力降低，增加SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑會導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高，使腸道菌在胃食管內(nèi)過度繁殖，而當(dāng)腸道菌水平過高時，會導(dǎo)致胃液反流或吸入肺部，使SAP發(fā)生率增加[14]。使用預(yù)防性抗菌藥物是為了預(yù)防感染，但預(yù)防性用藥難以明確病原菌類型，多應(yīng)用廣譜抗生素，從而導(dǎo)致機(jī)體菌群失衡、耐藥性增加，增加SAP風(fēng)險(xiǎn)。雖然對重癥腦卒中患者進(jìn)行SAP預(yù)防，但有些患者仍無可避免發(fā)生SAP，因此需要盡早預(yù)測，以便采取對癥治療[10]。HBP與感染性疾病有關(guān)，在SAP的病理生理過程中扮演重要角色，可作為診斷SAP的潛在指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，SAP組HBP水平高于非SAP組，且血漿HBP對SAP預(yù)測的AUC為0.927，當(dāng)HBP水平>10.21 μg/L時，其敏感度為90.00%，特異度為99.50%。提示血漿HBP對SAP具有較高預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，SAP的危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、有糖尿病史、有慢性支氣管炎、有卒中史、有吞咽障礙、氣管插管/切開、使用質(zhì)子泵抑制劑/H2受體阻滯劑、使用預(yù)防性抗菌藥物等，并且血漿HBP對SAP的預(yù)測價(jià)值較高。