恐懼疾病進展在肺癌患者希望水平與生活質量間的中介效應*

曹艷，木巴拉克·依克拉木，高穎

（1 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院日間病房一病區，新疆醫科大學，烏魯木齊，830000；2 新疆醫科大學護理學院，烏魯木齊，830000；3 新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊，830000）

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一［1］。數據顯示［2］，我國肺癌發病率和死亡率均占惡性腫瘤首位，分別為57．26/10 萬、45．87/10 萬。由于疾病的特殊性，癌癥患者常面臨復發及轉移的威脅。據報道［3］，肺癌術后的復發轉移率高達34．1%。恐懼疾病進展指“患者對癌癥可能復發、進展或轉移的恐懼心理”［4］，適度的恐懼疾病進展屬于一種正常的心理應激反應，可提升患者癥狀管理意識及對癌癥復發、轉移的警覺性。但過度的恐懼疾病進展會使癌癥患者出現心理失調、功能受損、社交障礙等，嚴重影響患者的生活質量［5］。希望屬于積極心理學領域的重要分支，是調節個體情緒及心理適應的重要內部力量，有助于改善患者心理應激反應，提高患者生活質量，對預后產生積極作用［6］。研究顯示［7］，降低患者恐懼疾病進展有助于提升患者希望水平，對患者預后及康復起到積極作用。以往國內外的研究分別探討了希望水平、恐懼疾病進展、生活質量之間的關系，缺乏對三者路徑分析的研究。本研究從探索三者的關系出發，假設：希望水平對肺癌患者生活質量有直接預測作用，恐懼疾病進展在希望水平和生活質量間起部分中介作用，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2019年11月—2021年1月新疆某三級甲等腫瘤專科醫院住院治療的肺癌患者198 例為研究對象。納入標準：①經病理診斷明確為肺癌；②接受術后化療的患者；③年齡≥18 周歲；④認知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙。排除標準：①有其他部位腫瘤史；②既往有精神病史和精神障礙者，嚴重智力及認知障礙者。本研究經醫院倫理委員會審核，倫理審批號K-2019063，患者均知情同意參與本研究。根據結構方程模型樣本量的統計方法［8］，樣本量與觀察變量的比例至少為10：1到15：1，本研究路徑分析中包括11個觀察變量（希望水平3個維度、恐懼疾病進展2個維度和生活質量6個維度），故樣本量應為110～165 例，考慮20%的樣本缺失率，需要樣本量138～206 例。

1．2 調查工具

1．2．1 一般資料問卷 參考相關文獻［9］設計一般資料問卷，包括年齡、性別、文化程度、家庭月均收入、病程、病理分期、病理類型等。

1．2．2 Herth 希望指數量表（herthhopeindex，HHI） 該量表由HERTH［10］編制，中文版由趙海平等［11］修訂，內容包括積極態度（4個條目）、積極行動（4個條目）、親密關系（4個條目）3個維度，共計12個條目。采用Likert 4 級評分法，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～4 分，總分12～48 分，12～23 分為低希望水平，24～35 分為中希望水平，36～48 分為高希望水平，量表重測信度為0．92，Cronbach’s系數為0．850［11］。本研究該量表的Cronbach’s α 系數為0．839。

1．2．3 恐懼疾病進展簡化量表（fear of progression questionnaire-shortform，FoP-Q-SF） 該量表由MEHNERT 等［12］編制，中文版由吳奇云等［13］修訂，內容包括生理健康（6個條目）、社會家庭（6個條目）2個維度，共計12個條目。采用Likert 5 級評分法，每個條目從“從不”到“總是”分別賦予1～5 分，總分12～60 分，12～23 分為低度恐懼，24～36 分為中度恐懼，37～60分為高度恐懼，量表Cronbach's 系數為0．883［13］。本研究該量表的Cronbach’s α 系數為0．894。

1．2．4 中文版歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心量表C30（European organizationforresearchandtreatment of cancer quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30） 該量表［14］共計30個條目，15個領域，包括5個功能領域（軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能及社會功能）和9個癥狀領域（惡心嘔吐、便秘、腹瀉、食欲減退、疲乏、疼痛、失眠、呼吸困難及經濟困難）、1個生命質量領域。根據評分手冊將每個維度的粗分進行變換轉化為0～100 分的標準得分。評分按下式計算（式中R 為各領域或條目的得分全距），功能領域：SS=［1-（RS-1）/R］×100；癥狀領域和生命質量領域：SS=［（RS-1）］/R×100。取值范圍0～100 分，得分越高，表示患者生活質量越好。該量表內部一致性信度檢驗除認知功能量表和角色功能量表克朗巴赫系數較低（0.51，0.57），其余均大于0.70［15］。根據本研究實際情況，選取5個功能領域（社會功能、情緒功能、角色功能、軀體功能、認知功能） 和1個生命質量領域作為本研究主要調查工具，其Cronbach’s α 系數分別為0.807、0.765、0.743、0.787、0.814。

1.3 調查方法

本研究由2 名經過專業培訓的調查員，向研究對象詳細講解本次研究的目的、意義以及問卷填寫的方法及注意事項，在征得患者知情同意后發放調查問卷，填寫完后由研究者當場收回并核查。本研究共發放調查問卷198 份，剔除無效問卷（內容不符合邏輯、所有條目均選同一選項等）7 份，回收有效問卷191份，有效回收率為96.46%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS25.0 軟件錄入和統計學分析，計數資料采用頻數和百分率描述，計量資料采用（±s）描述；希望水平、恐懼疾病進展與生活質量三者間關系采用Pearson 相關分析；采用多重線性回歸（全進法）法分析希望水平、恐懼疾病進展、生活質量三者的關系；采用AMOS23.0 軟件建立結構方程，并用偏差校正的非參數百分位Bootstrap 程序驗證中介效應模型，各項擬合指數的標準為［16］：χ2/df＜3，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI 均＞0.9，RMSEA＜0.08。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌患者一般資料

共191 例完成研究，患者一般資料見表1。

表1 肺癌患者一般資料（n=191）

2.2 肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量得分情況

肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量得分情況見表2。由表2 可見，恐懼疾病進展總分為（34.65±4.95）分，處于中等水平，各維度得分由高至低依次為生理健康、社會家庭；希望水平總分為（30.21±2.80）分，處于中等水平，各維度得分由高至低依次為親密關系、積極行動、積極態度；生命質量為（65.85±21.46）分，處于中等水平，各功能領域得分由高至低依次為認知功能、角色功能、社會功能、情緒功能、軀體功能。

表2 肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量及其各維度得分（n=191；分，±S）

表2 肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量及其各維度得分（n=191；分，±S）

變量恐懼疾病進展總分生理健康社會家庭希望水平總分積極態度積極行動親密關系生命質量軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能條目數12 66 12 444252422總分34.65±4.95 18.74±2.20 15.91±2.54 30.21±2.80 8.61±1.83 10.24±1.75 11.36±1.90 65.85±21.46 62.39±23.68 68.53±23.87 67.44±22.52 75.29±22.81 64.19±22.60條目2.89±0.42 3.12±0.37 2.65±0.42 2.52±0.23 2.15±0.46 2.56±0.44 2.84±0.48 1.25±0.70 1.04±0.32 1.50±0.53 1.13±0.50 1.87±0.71 1.17±0.39

2.3 肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量的相關性分析

肺癌患者恐懼疾病進展、希望水平、生活質量的相關性分析見表3。由表3 可見，希望水平與生活質量總分及其各維度分別呈正相關（均P＜0.01），恐懼疾病進展與希望水平、生活質量總分及其各維度分別呈負相關（均P＜0.01）。

表3 肺癌患者恐懼疾病進展與希望水平、生活質量的相關性分析（n=191；r）

2.4 肺癌患者生活質量與各個變量間的多重線性回歸分析

根據相關文獻［17］，將可能對結果產生影響的人口學變量（年齡、文化程度、經濟收入）和臨床特征（病程、病理分期、病理類型）作為控制變量，以生活質量總分為因變量，希望水平各個維度為自變量建立方程1；以恐懼疾病進展各維度為因變量，希望水平各個維度為自變量建立方程2； 以生活質量總分為因變量，希望水平、恐懼疾病進展各個維度為自變量建立方程3。結果顯示，在控制變量的基礎上，引入希望水平各個維度對生活質量總分的預測作用由0.353 升至0.516；在方程2 的基礎上引入恐懼疾病進展各維度后，希望水平各個維度對生活質量總分的預測作用由0.516 升至0.592，說明恐懼疾病進展在希望水平與生活質量間充當中介變量，結果見表4。

表4 恐懼疾病進展作為中介變量的回歸分析（n=191）

2.5 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進展與生活質量間的路徑分析

為進一步探索肺癌患者希望水平、恐懼疾病進展與生活質量三者影響路徑和關系效應，運用AMOS23.0軟件構建以生活質量為因變量、希望水平為自變量、恐懼疾病進展為中介變量的結構方程模型。通過修正指數對模型進行修正，擬合結果顯示：χ2/df=1.528，NFI=0.977，RFI=0.986，IFI=0.982，TLI=0.973，CFI=0.981，GFI= 0.984，RMSEA=0.039，各擬合指數均在合理范圍內，表明模型擬合度良好。使用AMOS23.0軟件偏差校正的非參數百分位Bootstrap 程序對模型進行檢驗，在有效樣本（n=191）中隨機抽取5 000次，結果顯示，Z 值均≥1.96，恐懼疾病進展在希望水平和生活質量間的直接效應、間接效應和總效應的95%CI 均不包含0，表示恐懼疾病進展在希望水平與生活質量間起到部分中介效應的作用成立。希望水平對生活質量有直接正向效應（β=0.449，P＜0.001），對恐懼疾病進展有直接負向效應（β=-0.516，P＜0.001），恐懼疾病進展對生活質量有直接負向效應（β=-0.374，P＜0.001），綜上所述，可進一步得出恐懼疾病進展的中介效應值為0.193（-0.516×-0.374），占總效應的30.06%（0.193/0.642）。恐懼疾病進展的中介效應分析結果見表5，結構方程模型見圖1。

表5 恐懼疾病進展的中介效應（n=191）

圖1 結構方程模型圖及結果

3 討論

3.1 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進展、生活質量現狀分析

3.1.1 肺癌患者希望水平現狀分析 本研究結果顯示，肺癌患者希望水平處于中等水平，低于國外學者FINKELSTEIN 等［18］的研究結果。究其原因，可能與早期肺癌起病隱匿，沒有明顯的特異性癥狀，絕大部分患者確診時已為中晚期，并且肺癌預后較差，病死率高，大約50%的手術患者術后僅存活5年［19］，導致患者逐漸喪失對未來生活的希望有關。希望水平3個維度中，親密關系維度得分相對較高，可能與本次調查中已婚患者占83.25%，有較為穩定的家庭關系，能夠為患者提供精神慰藉與物質幫助，提升患者對治愈的希望有關。

3.1.2 肺癌患者恐懼疾病進展現狀分析 本研究結果顯示，肺癌患者恐懼疾病進展處于中等水平，高于國內學者LI 等［20］的研究結果。可能與肺癌確診、術后創傷、長期癥狀困擾以及對疾病治愈的不確定性等因素導致患者產生過度焦慮、恐懼、抑郁等精神壓力［21］有關。恐懼疾病進展2個維度中，生理健康維度得分相對較高，可能與癌細胞作用下，肺癌患者疾病進展期承受著胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥候群等多重癥狀困擾，導致患者生理不適加重有關［22］。

3.1.3 肺癌患者生活質量現狀分析 本研究結果顯示，肺癌患者生活質量處于中等水平，與國內相關研究結果［23］一致。究其原因，肺癌是一種慢性消耗性疾病，具有治療周期長、預后差等特點，患者往往需要承擔高額的治療費用，并遭受手術、放/化療等治療引發的胃腸功能紊亂、免疫功能下降、神經功能失調等多種不良反應，嚴重影響患者生命質量［24］。生活質量5個維度中，軀體功能維度得分相對較低，可能與本研究對象為術后進行化療的患者，術后上肢功能障礙使患者軀體運動功能受損；另一方面，化療藥物副反應使患者感到身體虛弱，體力活動受限，導致患者軀體功能處于較低水平。

3.2 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進展與生活質量間的路徑關系分析

3.2.1 肺癌患者希望水平與生活質量呈正相關關系 本研究顯示，希望水平對生活質量有直接正向效應（β=0.449，P＜0.001），與國內相關研究結果［25］一致。究其原因，當患者被確診為癌癥時，因環境的改變、人際關系的變動、不適的疾病癥狀、后續創傷性治療以及家庭經濟負擔等因素，其身心壓力明顯增加，對疾病進展產生明顯的恐懼感，缺乏應對疾病的正向信念，表現為對未來的低希望狀態，降低患者生活質量。提示，家屬、醫護人員作為患者重要社會支持來源，應積極幫助患者減輕壓力或適應應激性環境，給予患者鼓勵、關懷與慰藉，重拾對生活的希望。

3.2.2 恐懼疾病進展在肺癌患者希望水平與生活質量間起中介效應 本研究結果顯示，肺癌患者恐懼疾病進展對生活質量有負效應（β=-0.374，P＜0.001），這與HAACK 等［26］的研究結果一致。肺癌患者FoP-QSF 的12個條目中得分最高的兩個條目分別為 “擔心疾病會進展”“擔心疾病過程中會有一些大的治療”，肺癌患者對疾病的認知、癌性體驗及長期的治療過程使患者產生對疾病治愈的不確定感，使患者恐懼癌癥的再次復發或轉移對身心造成二次傷害，嚴重危害患者生理健康，最終導致患者生活質量下降。基于HERTH 等［27］提出的希望理論和LEEJONES等［28］提出的復發恐懼常識模型，降低患者對疾病進展的恐懼，能夠帶給其持續的動力，并促進患者以積極的目標為核心，建立戰勝疾病的信心，最終提升患者生活質量。建議，在臨床護理實踐中，采用以患者為中心的干預方法，包括認知重建、積極應對、放松訓練、正念冥想等，幫助肺癌患者樹立正確的認識評價，緩解其焦慮、恐懼等精神壓力，降低患者恐懼疾病進展水平，激發患者產生積極的情緒變化，提升患者治療依從性和積極性，從而達到改善患者生活質量的目的。

4 結論

綜上所述，希望水平對肺癌患者生活質量有直接預測作用，恐懼疾病進展在希望水平與生活質量間起部分中介作用。提示在臨床護理實踐中，應以降低肺癌患者恐懼疾病為切入點，制定針對性的干預措施，通過提高患者希望水平，引導患者積極應對，降低其恐懼疾病進展水平，最終達到改善患者生命質量的目標。本研究僅對一家三級甲等腫瘤專科醫院的肺癌患者進行橫斷面研究，樣本代表性存在一定局限性。為確保研究結果更具普適性，今后可對多個城市醫院的肺癌患者進行研究，進一步探索恐懼疾病進展在生活質量與希望水平間的中介效應，以期為臨床實踐提供更加可靠的證據及資料。另一方面，由于疫情的影響，本研究時間跨度較長。