經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄的臨床分析

林玉平，陳治奎，樓鈳楠，徐衛峰，徐光澤，關海旺，胡萬英，周建慶

隨著經濟的快速發展及人口老齡化，重度主動脈瓣狹窄（AS）發病率呈上升趨勢[1]。以往針對AS 的治療手段非常有限，藥物治療僅能輕度延緩癥狀，并不能明顯改善生活質量和預后，外科主動脈瓣膜置換術是AS 治療的優選[2]；而近1/3 的患者由于外科手術高風險而無法進行主動脈瓣膜置換，特別是對于高齡、既往有開胸史、合并多臟器功能疾病及心功能不全患者，進行外科手術風險大，效果不理想[3]。從2002年國外首例經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的開展，到2010年復旦中山醫院葛均波院士團隊開展首例TAVR以來[4]，我國TAVR也取得了飛快的發展。目前國內TAVR 已成為高齡重度AS 的一線治療，寧波市醫療中心李惠利醫院已完成TAVR 40余例，其中35例已完成1年以上的隨訪，現將隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 參考《2020 ACC/AHA瓣膜性心臟病的管理指南》[5]和《中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識（2021 版）》[6]。絕對適應證：（1）重度AS；（2）有呼吸困難、胸痛或暈厥，NYHA 心功能分級Ⅱ級以上，且該癥狀明確為AS所致；（3）解剖學上適合TAVR：包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環內徑、主動脈竇內徑及高度、冠狀動脈開口高度、入徑血管內徑等；（4）糾治AS 后的預期壽命超過12個月；（5）三葉式主動脈瓣；（6）外科手術極高危（無年齡要求），或中、高危且年齡≥70歲。同時符合以上所有條件者為TAVR 的絕對適應證。外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證。相對適應證：（1）滿足上述的絕對適應證1 ～5，外科手術低危（STS 評分＜4%）且年齡≥70歲；（2）滿足上述的絕對適應證1、2、3、4、6 的二葉式主動脈瓣，或者滿足上述的絕對適應證1、2、3、4 的二葉式主動脈瓣，同時外科手術低危且年齡≥70歲，可在有經驗中心或者有經驗團隊協助下進行TAVR；（3）滿足上述絕對適應證1、2、3、4 且年齡60 ～70歲者，由心臟團隊根據外科手術風險及患者意愿判斷為適合行TAVR。禁忌證：左心室內新鮮血栓、左心室流出道嚴重梗阻、入徑或者主動脈根部解剖形態上不適合TAVR（如冠狀動脈堵塞風險高）、糾治AS后的預期壽命小于12個月。

1.2 一般資料 選取2019年8月至2020年11月在本院就診并行TAVR 術的符合入選標準的重度AS 患者35例。本組患者及家屬充分知情并簽署知青同意書，并經本院倫理委員會審核通過（QT2020PJ006）。

1.3 方法 患者全身麻醉，氣管插管后插入經食道超聲心動圖（TEE）備用。

1.3.1 血管入路 術前根據主動脈CT血管成像（CTA）評估入徑血管是切開還是穿刺，一般股動脈分叉在股骨頭以上選擇切開，在股骨頭以下選擇穿刺。在入徑血管的對側穿刺股動脈作為輔路，經對側股靜脈放置臨時起搏器導管于右心室心尖部。從輔路股動脈送入JR 造影導管至主路股動脈處，邊推對比劑邊穿刺入徑股動脈，血管穿刺成功后，預先放置兩把Proglide 血管縫合器，后在超硬導絲的支撐引導下緩慢將18-22F 引導鞘管推進至腹主動脈水平以上。

1.3.2 跨瓣測壓 在6 F Amplatzer L 左冠狀動脈造影導管指引下使用直頭親水涂層導絲進行跨瓣，跨瓣成功后替換成5F豬尾導管至左心室，同時由輔路送入另一豬尾導管至主動脈無冠竇低，進行左心室和升主動脈的壓力測定，計算壓力差。

1.3.3 球囊預擴張 由豬尾導管導入塑型后的超硬導絲至左心室內，后進行球囊預擴張。預擴張時采用雙側頸動脈按壓保護，預擴張時應快速充分擴張球囊，快速抽癟球囊，時間保持在10 ～15 s，以免長時間低灌注造成嚴重的并發癥。

1.3.4 瓣膜釋放 根據術前主動脈CTA和術中預擴張情況選擇合適的瓣膜，一般以無冠竇的最低點作為參考，瓣膜釋放最佳深度為竇下0 ～6 mm，在釋放過程中根據瓣膜移位情況隨時調整瓣膜的深度。瓣膜釋放過程應緩慢，瓣膜支架從豎直狀態逐漸展開到錨定狀態時瓣膜容易發生移位，此過程中可輔以快速起搏（一般頻率120 ～150 次/min，起搏時間10 ～15 s），降低瓣膜移位的可能，對瓣膜位置或瓣膜選擇不滿意，可回收瓣膜再次釋放。瓣膜完全釋放后，進行影像學、心電、血流動力學評估（主要包括瓣膜深度、瓣膜形態、跨瓣壓差、瓣周漏、冠狀動脈阻塞、心臟傳導阻滯等）。對于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴重者，可采取球囊后擴張或再次植入瓣膜。

1.3.5 術后入路血管的處理 手術結束前行雙側血管造影，以排除入徑血管并發癥。入徑血管的止血可采用外科縫合或ProGlide 縫合等方法。

1.4 觀察指標 術前和術后1年的紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、平均跨瓣壓差、左室舒張末期內徑（LVEDD）、氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、紐 約 心 功 能 分 級（NYHA）、明尼蘇達生活質量評分（MLHFQ）、左室射血分數（LVEF）和6 min 步行試驗（6MWT）等。

1.5 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 35例AS 患者中男19例，女16例；年齡70 ～83歲，平均（74.1±3.3）歲。合并輕中度主動脈瓣反流5例，主動脈瓣嚴重鈣化20例；冠心病12例，高血壓15例，糖尿病12例，其他全身性疾病9例，均有心功能不全。

2.2 手術情況 35例患者均順利完成手術（圖1）。術后即刻主動脈瓣跨瓣壓差由術前（58.60±16.78）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）下 降 至（2.50±1.20）mmHg。術后即刻TEE 提示34例未見中度及以上反流和瓣周瘺，1例因為出現中度以上反流和瓣周瘺，后采用后擴張和置入另一瓣膜。所有患者術中未出現急性循環衰竭轉至心臟外科開胸、心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等不良事件，無瓣膜脫落、血栓栓塞、冠狀動脈口閉塞、房室傳導阻滯及腦梗死等并發癥。

圖1 TAVR 相關結果

2.3 隨訪情況 與術前相比，患者術后1年RBC、Hb、HDL-C、平均跨瓣壓差、LVEDD、NT-proBNP、NYHA 及MLHFQ均顯著降低（均P ＜0.05），LVEF 和6MWT 均顯著提高（均P ＜0.05），而PLT、ALT、AST、Cr、TC 及LDL-C 差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 術后1年隨訪結果

3 討論

TAVR 經過近20 余年的發展已成為高齡、重度AS 的主要治療方法[7-8]，同時研究提示TAVR占所有主動脈瓣置換約12.5%[9]。近年發布的PARTNER3 和Evolut 低風險試驗結果亦顯示，發達國家中TAVR在外科低危患者中也表現出良好的安全性及有效性，為下一步推動TAVR 在發展中國家治療中低危AS 提供良好的支持[10-11]。目前全球已有將近60 萬例患者受益于該技術，我國目前TAVR 亦正處于飛速發展的黃金階段。

開展TAVR是一個復雜且精細的過程，需要多科室團隊的密切配合、病例的初步篩選、手術相關器械的準備、雜交手術室及圍手術期康復管理等多個環節[12]。本中心在開展TAVR前，由心血管內科、心臟外科及超聲科醫師根據適應證和禁忌證共同進行病例篩查，選擇無法耐受外科換瓣手術且患者及家屬強烈意愿行TAVR 的患者行進一步的臨床及影像學評估，進行冠狀動脈CTA及主動脈CTA檢查，后通過軟件分析主動脈瓣及臨近結構、主動脈及外周動脈相關參數，該步驟是判斷瓣膜尺寸、冠狀動脈開口情況及導管入徑是否可行的關鍵步驟，直接影響下一步TAVR 的成敗[13]。

本組35例患者是根據TAVR 指南推薦的適應證和禁忌證標準選出，在操作過程中，術前主動脈CTA的評估和術中TEE 發揮了重要的作用，手術醫師與團隊多科室醫師的配合也非常重要。就操作本身而言，需要關注入路血管的穿刺部位、左室導絲的塑形、球囊預擴張評估瓣膜尺寸和冠狀動脈閉塞的風險、瓣膜的釋放定位、釋放前經食道超聲心動圖反復充分評估及雙側頸動脈的保護等。若操作不當，可能產生心臟穿孔、瓣膜脫落或移位需要轉外科手術、冠狀動脈閉塞、栓寒事件、嚴重的主動脈瓣瓣周瘺等并發癥。本研究手術成功率100%，未出現明顯并發癥。短期隨訪結果提示：所有患者的AS 較術前明顯改善。鑒于目前本次研究樣本量過少，許多臨床問題仍未很好的闡述，未來可借鑒國內外多中心臨床試驗結果和手術經驗，為下一步在臨床上幫助更多的重度AS患者，使TAVR 更好的服務于中老年重度AS患者，為未來將TAVR運用于中低危AS和主動脈瓣關閉不全患者做好前期工作。