老年冠心病患者脂蛋白a 與SYNTAX II 評分的相關性研究

姜振華，馬海亮

冠心病是常見心血管疾病，以高發病率、高致殘率及高死亡率為特點[1]。脂蛋白a（Lp-a）的脂質成分類似于低密度脂蛋白（LDL），是一類獨立的脂蛋白，現已被證實與動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相關[2-4]。SYNTAXII 評分系統在先前SYNTAX評分的基礎上結合了患者的年齡及多臟器的功能評價等，對患者的病情及預后判斷更為精準[5-7]。本研究就Lp-a 和SYNTAX II 評分的關系進行探討，以期為老年冠心病高危患者的防治提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月浙江省紹興市中心醫院心血管內科因“胸悶、胸痛”收治住院的患者。納入標準：（1）年齡≥60歲，性別不限；（2）患者簽署知情告知同意書。排除標準：（1）有明顯肝功能異常或合并慢性肝炎史者；（2）合并惡性腫瘤，免疫系統系統疾病或者應用激素治療者；（3）合并擴張型心肌病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病及急性心肌炎者；（4）既往明確存在冠心病已行介入治療或者冠狀動脈搭橋者。

1.2 方法

1.2.1 病歷資料 收集患者基本資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、現病史、既往基礎疾病史[如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外周血管病等]及吸煙史等。

1.2.2 血清指標 于入院后第2天清晨空腹留取血清，完成生化檢測。采用Beckman coulter AU5700 檢測血脂全套，包括三酰甘油（TG，GPO-POD法）、總膽固醇（TC，酶法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，過氧化氫酶清除法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，表面活性劑清除法）、載脂蛋白A（Apo-A，免疫比濁法）、載脂蛋白B（Apo-B，免疫比濁法）、脂蛋白a（Lp-a，免疫透射比濁法）及血清肌酐值（Scr，肌氨酸氧化酶法）。依據患者年齡、體質量、Scr 水平，通過e-GFR 計算公式得出肌酐清除率（e-GFR）。

1.2.3 心臟超聲 采用飛利浦超聲儀（EPIQ -7）分別在標準心尖四腔心和兩腔心切面采集左心房內徑（LAID）、室間隔舒張末期厚度（IVSd）、左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室收縮末期內徑（LVESD）。采用改良Simpson 雙平面法計算左室射血分數（LVEF）。

1.2.4 冠狀動脈造影 患者排除手術禁忌后進行冠狀動脈造影檢查。術中左冠狀動脈顯影采取5～6個體位展示病變，右冠狀動脈顯影采用2 ～3個體位展示病變。利用網站（syntaxscore.org）在線計算患者SYNTAX 評分。結合患者年齡、性別、e-GFR、是否為左冠脈優勢，是否合并COPD和外周血管病（PVD）加權得出SYNTAXII 評分（m.medsci.cn/scale）。利用中位數法將患者分為SYNTAXII 低危組和高危組。

1.3 統計學分析 應用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料用平均數±標準差表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；偏態分布的計量資料用中位數（四分位間距）表示，組間比較以Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用2檢驗。相關性分析利用spearman 檢驗；危險因素分析采用多因素線性回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 最終納入患者267例，其中男148例，女119例；平均年齡（76.0±11.4）歲。SYNTAXII 高危組133例，SYNTAXII 低危組134例。SYNTAXII 高危組Lp-a、TC、PVD 發病率、吸煙和左冠優勢型比例均高于低危組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 Lp-a 與SYNTAXII 評分相關性分析 Lp-a水平與SYNTAXII評分呈正相關（r=0.615，P ＜0.05），見圖1。

圖1 Lp-a 與SYNTAX II Score 相關分析

2.3 多因素線性回歸分析 以SYNTAX II 評分為因變量，TC、Lp-a、PVD、吸煙史、左冠脈優勢型為自變量。Lp-a、吸煙史是SYNTAX II 評分高危的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 SYNTAX II 評分多因素回歸分析

3 討論

血脂異常屬于致動脈粥樣硬化的危險因素，在老年人群中尤為常見。隨著口服降脂藥物的應用，傳統血脂項目控制已有改觀[8-9]。Lp-a 是一種特殊形式的低密度脂蛋白，可氧化成為ox-Lp-a，通過加強巨噬細胞內膽固醇酯化作用，加重冠狀動脈內斑塊易損性，具有促動脈粥樣硬化和血栓形成的作用。相關研究表明Lp-a 在個體中的濃度相對穩定，他汀類藥物幾乎對其沒有影響[2]。

SYNTAX 評分系統被用于評價復雜冠脈病變[4]。SYNTAX 研究組認為其能較好預測臨床預后，但SYNTAX評分系統也有局限性，只著眼于冠狀動脈病變本身，未涉及患者全身情況。應運而生的SYNTAX II 評分在SYNTAX 的基礎上結合了患者的年齡及多臟器的功能評價等方面，對患者的治療決策選擇及預后判斷更為精準[6-7]。

本研究發現SYNTAXII評分高危組患者的Lp-a 水平高于低危組（P ＜0.05），Lp-a 水平與SYNTAXII評分呈正相關，且Lp-a 是SYNTAX II 評分高危的獨立危險因素，與武文峰等[10]研究結果類似。這表明Lp-a 具有促進動脈粥樣硬化的作用，其機制包括：（1）Lp-a 與纖溶酶原（PLG）結構具有高度同源性[11]，與PLG受體競爭性結合，從而干擾PLG向纖溶酶的轉化，從而促進冠狀動脈內微血栓形成。（2）Lp-a 可氧化成為ox-Lp-a，升高的Lp-a 通過局部炎癥反應損傷內皮細胞，加強巨噬細胞細胞內膽固醇酯化作用，加重冠狀動脈內斑塊易損性。（3）Lp-a 還能通過Apo-A 與-整合素Mac-1 特異性相互作用，誘發血栓事件[12]。Lp-a 水平與SYNTAX II 評分呈正相關，也意味著Lp-a 致動脈粥樣硬化作用并不局限于冠狀動脈本身，Lp-a 加強腎肌型動脈的粥樣硬化，腎小球纖維化、萎縮，逐漸導致有效腎單位的減少，繼發慢性缺血性腎病。

本研究發現吸煙是SYNTAX II 評分高危的獨立危險因素，與先前的研究結果類似[13]。既往研究認為性別差異對冠心病嚴重程度存在較大影響[14]，但本研究發現低危組和高危組患者之間的性別構成比例并無統計學差異。考慮與研究入選人群均為老年患者，女性雌激素水平顯著下降，對心血管的保護作用減弱，冠心病的傳統危險因素已基本無異于男性患者。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，僅關注了Lp-a和SYNTAXII 評分之間的關系，希望未來可結合新上市的前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶抑制劑（PCSK9）等新型治療手段設計前瞻性研究，關注其是否會降低Lp-a 水平，及對冠心病高危患者的臨床獲益。（2）研究中未涉及患者的調節血脂藥物的具體使用情況。