基于“互聯網+”醫院家庭一體化模式在慢性心力衰竭患者容量管理中的應用

宋玉潔 孫興蘭 涂惠 陳茜 胡婷英

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大部分心臟疾病的終末階段，全球患者已超過2600萬人,我國心力衰竭患者約有 400萬例，我國患病率約為0.9%，5年生存率約為34%，出院30 d再入院率約為27%,嚴重影響患者的生活質量[1-3]。研究發現，容量超負荷是CHF發生發展的重要病理生理過程，規范CHF患者容量管理是緩解癥狀、降低再住院率的重要舉措[4]，幫助CHF患者避免從醫院至家庭過渡過程中，發生容量管理缺如，是延緩CHF病程進展的關鍵。近年來，隨著移動通信技術及智能電子設備的普及，基于互聯網開發的健康管理軟件被越來越廣泛地應用于健康管理中[5]。本研究利用“互聯網+”云技術，基于CHF患者容量管理體征信號大數據的并發癥預警模型，建立“互聯網+” CHF患者容量管理云平臺，旨在探討CHF患者居家自我容量管理模式，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2020年3月在南昌大學第二附屬醫院心血管被確診為CHF的患者108例作為研究對象。納入條件: 年齡＞18歲；意識清楚，語言表達能力正常；符合CHF診斷標準，根據紐約心臟協會（NYHA）心功能為Ⅱ-Ⅳ級；經美國心臟協會(AHA)危險分層標準評估[6]，危險級別在C級及以上，患者本人或者主要照顧者有且可以使用智能手機。排除條件：急性心力衰竭、急性心肌梗死或心包炎等；合并重大軀體疾病終末期(如惡性腫瘤、肝、腎衰竭等)；未控制的高血壓（靜息時收縮壓＞200 mmHg和(或)舒張壓＞100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）等；合并嚴重精神疾病(如癲癇、精神分裂癥、癡呆等)。將患者按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組54例。對照組中男34例，女20例；年齡51～76歲，平均65.27±2.84歲；病程1～12年，平均5.76±1.33年；文化程度:小學 19例，初中15例，高中11例，大專及以上9例；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級29例，Ⅳ級16例。觀察組中男36例，女18例；年齡50～78歲，平均63.84±3.05歲；病程1～13年，平均6.49±2.17年；文化程度:小學 20例，初中14例，高中12例，大專及以上8例；心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級31例，Ⅳ級15例。兩組性別、年齡、病程、教育水平、心功能分級比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。患者本人或者主要照顧者均同意且簽署知情同意書。

1.2 護理模式

1.2.1 對照組 采用傳統電話隨訪護理模式，即由專科護士為其制定個體化的護理計劃，建立個案管理檔案，根據隨訪時間對患者進行電話隨訪，隨訪內容根據電話隨訪提綱逐一詢問，包括患者心率、血壓、體質量、尿量、飲食、用藥，認真傾聽患者主訴，通過評估發現存在的護理問題，制定護理計劃提供解決方案并督促實施，進行健康宣教，告知患者定期復查等。隨訪時間為出院后1個月、3個月、6個月。

1.2.2 觀察組 采用由專科護士采用“互聯網+”醫院家庭一體化容量管理模式，具體內容如下。

（1）構建以專科護士為主導多學科協作團隊：構建以專科護士為主導多學科協作的慢性心力衰竭容量管理團隊，由1名心內科醫師，2名專科護士、1名營養師、1名軟件工程師、1名護理研究生組成。實施前，所有成員須接受相關知識及軟件應用的培訓，以保證實施的準確性。

（2）設計CHF容量管理平臺：該平臺是由某軟件開發公司人員開發的“健康樂”APP，主要包括醫護端及患者端兩大模塊。醫護端：專科護士可以查看入組患者的就診及治療信息，并可進行隨訪。患者端：患者可通過手機號進行注冊并登錄，電腦和手機可同步登陸。平臺主要包括就診信息共享、患者健康日記、心力衰竭患者容量管理知識推送以及醫護患溝通平臺四大板塊即：①就診信息共享。主要為患者錄入健康檔案，包括個人信息、既往史、家族史、就診記錄、檢查數據等基本資料。②患者健康日記。包括體質量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關癥狀等內容。③心力衰竭患者容量管理知識推送。為患者定時推送相關心力衰竭容量管理健康教育知識，患者瀏覽后可獲得積分，并且設置線上知識問答環節，答對題目可獲得積分，積分累計可獲取實物獎勵。④醫護患溝通。患者可線上咨詢專科護士或醫師，進行解疑答惑。該APP經過心內科醫護人員的評估、預測試后，運行良好，可投入使用。

（3）運行CHF容量管理平臺：加入網絡平臺進行CHF容量管理，進行為期6個月的在線管理與隨訪。患者入組后由心內科醫師、營養師、康復治療師、為其制訂診療方案，專科護士依據方案制定護理計劃，患者及家屬自愿下載“健康樂”APP，教患者及家屬正確使用平臺方法，完善個人信息，登錄“健康樂”接收消息。患者出院當日，行健康宣教，為患者制定血壓、心率、“干體質量”目標值、并告知患者及家屬在家中APP正確使用方法，專科護士對其進行個案管理。

（4）通過網絡平臺對CHF患者進行線上管理：通過就診信息共享板塊由患者自行上傳基本資料，全面了解疾病史；通過患者健康日記填寫體質量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關癥狀等情況，了解患者在家中容量管理情況，若漏填、偏離目標值的±10%、出入量失衡等，系統會出現報警提醒,對接醫護端，專科護士進行一對一線上指導；通過心力衰竭患者容量管理知識推送，使CHF患者了解相關知識，提高患者的依從性；通過醫護患溝通模塊，可直接了解患者遇到的困惑，就業給予個體化指導。

1.3 觀察指標

干預后1個月、3個月、6個月對照組填寫紙質版基本資料及調查問卷并當場收回，觀察組通過APP平臺進行問卷調查填寫。主要觀察指標包括：

（1）自我護理行為能力：通過用歐洲心力衰竭自我護理行為量表中文版（EHFScBS）[7]，評估患者自我護理行為能力。共12個條目，采用Likert 5級評分，總分為60分，得分越高，自我護理行為越差。本研究中該量表總Cronbach’sα系數為0.921。

（2）心功能指標：通過比較兩組患者左心室射血分數（LVEF）、6分鐘步行距離測試（6MWT）評估心功能情況。

（3）再入院率：比較兩組患者出院后再入院情況，即患者再入院率=再入院人數/被調查總人數 ×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間各時點的均數比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組CHF容量管理平臺使用情況

在為期6個月對CHF患者進行容量管理過程中，觀察組平臺登錄次數累計為16 572次（其中每日點擊任一模塊計為1次），其中使用頻率最高的板塊為患者健康日記板塊，點擊率為21.35%，心力衰竭患者容量管理知識推送板塊使用率最低，點擊率為10.85%。

2.2 兩組干預前后自我護理行為能力比較

結果顯示，兩組4個時點，自我管理行為呈先降后增的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義(P交互＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后自我護理行為能力比較

2.3 兩組干預前后心功能情況比較

結果顯示，兩組4個時點，心室射血分數（LVEF）和6MWT呈逐漸增高趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義(P交互＜0.05)。見表 2。

表2 兩組干預前后LVEF得分和6MWT比較

2.4 兩組干預后再入院情況比較

兩組患者出院后6個月再入院情況，觀察組6個月內再入院9例（16.67%），對照組再入院人數15例（27.78%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預后再入院情況比較

3 討論

3.1 “互聯網+”醫院家庭一體化容量管理模式可提高CHF患者自護能力

控制CHF患者容量超負荷在其治療中存在舉足輕重的地位，其目的為使CHF患者達到最佳個體化容量平衡狀態[8]。“互聯網+”護理服務通過構建智能化患者管理平臺，為患者提供閉環式的在線醫療服務、健康管理與預警提醒服務，旨在使護理隨訪工作變的更加個性化、系統化、智能化，為出院患者創造新途徑[9]。本研究開發了CHF在線管理平臺，以“互聯網+”為理念實施醫院-家庭一體化CHF容量管理模式，結果顯示，兩組干預后3個月 、6個月、12個月，其自護能力存在分組和時間效應，差異有統計學意義。本研究采用自行開發的CHF容量管理平臺，實現了醫院質量管控系統與患者手機APP系統的實時對接，實現信息共享，通過此平臺為CHF患者建立個體化電子健康檔案，進行遠程診療、健康信息傳遞、指導患者飲食、運動、用藥信息等健康教育，同時，患者可以上傳健康管理知識、生活狀態，自覺監測，實時查看自身健康數據，參與平臺互動，掌握自身容量管理運動方式、飲食注意事項及用藥不良反應等知識，調動CHF患者自我管理的積極性及參與度，提高患者自我管理的依從性，從而提高自我護理能力。

3.2 “互聯網+”醫院家庭一體化容量管理模式可改善CHF患者心功能

本研究研究顯示，以“互聯網+”為理念實施醫院-家庭一體化CHF容量管理模式，兩組干預后3個月 、6個月、12個月，其LVEF及6MWT比較差異有統計學意義。有效的容量管理，能夠清除患者體內液體，防止神經內分泌系統發生過度活化，從而改善患者心功能[10]，但CHF患者自身容量管理能力卻較差，僅有不到50%的患者可規律監測體質量[11],正確引導CHF患者規律且規范進行容量管理對其心功能康復具有重要意義。本研究通過CHF容量管理平臺患者填寫每日健康日記，包括體質量、出入量、心率、血壓、心力衰竭相關癥狀等內容，通過量化方式進行監測。醫護人員可通過醫護端了解患者體質量、血壓、水腫等指標，可實時動態連續評估，明確患者的負荷狀態，及時反饋患者。并且系統會根據患者提供的量化數據進行報警提醒,使患者可及時進行容量調整，使個體保持最佳的容量平衡狀態，改善心功能，延緩疾病進展，從而降低住院率。

3.3 基于“互聯網+”理念的醫院社區一體化慢性病管理模式的前景與困惑

“互聯網+”護理服務模式作為近年來高質量和低成本的醫療策略之一，已經成為各國醫療衛生保健改革的重點[12]。通過將“互聯網+”理念融入醫院家庭一體化慢性病管理中，可以實現對患者的有效管理[13]。但是具體對CHF容量量管理研究過程中也發現一些問題，首先研究對象大部分為老年患者，老年患者對新興事物接受度差，且接受內容形式文字圖片已不能滿足其需求，后期研究者可積極嘗試加入視頻科普等形式豐富教育內容及形式。其次，近年來醫院-社區-家庭三維聯動模式日漸成熟，今后可考慮完善三級醫院或社工力量銜接，促進CHF患者從醫院到社區/家庭安全過渡，為實現延續護理開辟新途徑。

4 小結

本研究通過互聯網平臺，實施醫院-家庭一體化CHF患者容量管理，可有效提高CHF患者自護能力，改善心功能，降低患者住院率，對臨床糖尿病、高血壓病等慢性疾病管理提供臨床借鑒，促進慢病一體化管理發展。