老年患者皮下靜脈輸液拔針后按壓時間的系統評價

蔡璐瑤 陳順利 湯靈宇 陳穎異 黃厚強 鄭思琳

靜脈輸液是臨床廣泛應用的治療方法，主要通過靜脈將無菌溶液或藥物注入血液循環[1]，幫助人體補充水分和電解質、增加循環血液、供給營養和治療藥物[2]。進行靜脈輸液時，患者重點關注穿刺成功率和疼痛程度[3]，強調“一針見血”，忽略了拔針后護理的重要性，導致許多患者在輸液后都出現了不同程度的皮膚淤血、青紫或水腫，甚至導致靜脈炎[4]。靜脈輸液拔針后的按壓時間與穿刺點出血的發生率直接相關，徐萍等[5]對糖尿病和肺心病患者進行了輸液拔針后按壓時間的研究。老年患者皮膚松弛，血管彈性下降[6-7]，且多數患者患有高血壓、糖尿病或其他心腦血管疾病，使凝血時間相對延長。在治療過程中，老年人輸液次數多、時間長，更易出現皮下淤血[8]。由于老年人認知功能[9]和心理應對能力下降[10]，皮下淤血的出現會影響穿刺部位的選擇和皮膚美觀，引起患者心理負擔加重，影響了護患之間的信任關系。有研究報道了老年患者不同穿刺方式的安全性和有效性，為提高靜脈穿刺成功率和減少藥物滲漏提供了參考依據[11-12]；武淑萍等[13]發現加壓按壓可減少發生穿刺處出血和青紫，減少患者疼痛感。在按壓手法方面，張業華[14]認為通過護士先行示范，進行拔針后再讓老年人及家屬自行按壓的非交換式按壓法能夠避免局部血管反復出血的現象，提高輸液滿意度。本研究主要針對所有關于老年患者靜脈穿刺后按壓時間的臨床對照研究進行綜合篩選評價和分析，探討其對于皮下出血和淤血的影響，評估其相對危險度，探討最佳按壓時長。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

納入標準：研究對象。年齡≥60歲的經上肢淺靜脈（手背靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）采用頭皮針進行輸液的患者，種族、國籍和性別不限。研究類型。隨機對照試驗，語種不限，盲法和分配隱藏不作要求。試驗組與對照組設定。試驗組（即按壓＞5 min組）：穿刺點按壓時間＞5 min。對照組：按壓時間＜5 min，或者無明確規定時間，按壓至以自我感覺不出血為宜。兩組以按壓時間長短作為變量評價其按壓的獨立作用。結局指標。常見的注射后導致局部出血的情況分別為皮下出血、皮下淤血和皮下血腫。本研究中系統評價以王阿麗[15]、屈亞明[16]和劉良清等[17]的研究所描述的分級標準進行評價。以皮下出血直徑＜2 cm定義為皮下出血，皮下出血直徑≥2 cm為皮下淤血，只有針眼痕跡定義為無皮下出血，將納入研究的[ （皮下出血+皮下淤血）/總例數×100%]作為主要結局指標。排除標準：類實驗研究；非隨機對照試驗；自身前后對照試驗。

1.2 檢索方法

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase（via OVID）、JBISR、CBM、CNKI、 萬 方 數 據庫、維普數據庫，查找關于老年患者經皮下靜脈穿刺輸液后拔針按壓時間的隨機對照實驗（RCT），檢索時限從建庫至2021年3月，追溯納入文獻。 英 文 檢 索 詞“elderly patients”“aged”“older adults”“the old”“ Subcutaneous vein”“subcutaneous veins”“Intravenous infusion”“intravenous fluid”“intravenous fluids”“pressure” “pressing”“press”“compression”“compress”“oppression”“oppress”“time”，中文檢索詞包括“老年”“皮下靜脈”“靜脈輸液”“按壓”“壓迫”“時間”。

1.3 文獻篩選

由2名研究員分別按納入與排除標準篩選文獻：首先通過閱讀文章題目和摘要，排除與研究不相關的文獻，對剩余文獻進行全文閱讀，決定是否納入。如對評價結果有分歧，則由第3名研究員核實分析后決定是否納入。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane協作網干預性系統評價手冊[18]發布的偏倚風險評價工具對納入文獻進行質量評價，共計7個條目：①隨機序列的生成（選擇偏倚）；②隨機分配方案的隱藏（選擇偏倚）；③對研究對象和干預實施者采用盲法（實施偏倚）；④對結果測評者采用盲法（觀察偏倚）；⑤結局數據的完整性（減員偏倚）；⑥選擇性報告研究結果的可能性（報告偏倚）；⑦其他偏倚。由2名研究員分別對每個條目做出低偏倚風險、高偏倚風險、不清楚的判斷，如果該研究完全滿足上述標準，則發生上述各種偏倚的可能性小，質量等級為A；如部分滿足上述標準，則發生各種偏倚的可能性為中度，質量等級為B；完全不滿足上述標準，則發生偏倚的可能性大，質量等級為C。

1.5 資料提取

評估研究質量的2名研究人員獨立提取采用事先設計好的信息提取表格統一錄入內容包括:①作者、發表年份； ②試驗組與對照組實施信息:納入例次、按壓時間、按壓部位和按壓手法；③結局指標：若存在爭議則經由第3名參與討論后決定。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析，以相對危險度(RR)為效應指標，設定95%可信區間(95%CI)。異質性分析，若I2＜50%，且P≥0.1，則認為研究之間存在輕度異質性或沒有異質性，采用固定效應模型；若I2＞50%，且P＜0.1，則研究之間可能存在異質性，采用隨機效應模型，并進行亞組分析以探尋異質性來源，若異質性過大或無法獲取數據來源，則不進行定量合成，僅作描述性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索，獲得文獻共182篇，篩除重復文獻后得到69篇，結合題目和摘要排除9篇綜述，21篇無關試驗，進一步閱讀全文后排除32篇實驗設計不符合要求的文獻，最終納入7篇[15-17,19-22]符合標準的文獻，均為中文文獻， 未檢索到與皮下靜脈注射按壓時間相關的系統評價。

2.2 納入文獻特點

納入的7篇中文文獻為2005—2015年出刊，共納入6366例老年患者，輸液34 644例次，年齡≥60歲，所有研究均以一次注射為一個獨立樣本。7篇納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

續表

2.3 納入研究的質量評價

本系統評價納入的7項研究均采用隨機對照試驗，1項按照入院順序進行分組，1項按照抽簽進行分組，其余研究未提及隨機分配方法。7項研究均未說明是否進行分配隱藏及分配隱藏的方式；在研究過程中，由于研究變量為按壓時間，因此納入的研究無法對干預實施者和研究對象實施盲法；7項研究均未提及是否對結局指標評估人員實施盲法，僅有2項研究說明由專門護士觀察穿刺部位的皮下淤血情況。7項研究均無數據丟失，沒有選擇性報告結果。部分研究對象存在心腦血管疾病或凝血功能異常，研究結果可能會受到抗凝藥物等影響。綜上所述，證據級別相對較低，均為B級。具體質量評價結果見圖1、圖2。

圖1 文獻偏倚風險條形圖

圖2 文獻偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

（1）老年患者皮下靜脈注射后不同按壓時間對皮下出血的影響：在皮下出血情況差異分析上納入全部7篇文獻，將[（皮下出血+皮下淤血）/總例數×100% ]作為結局指標，Meta分析結果見圖3。I2=89%，異質性較大，采用隨機效應模型，綜合效應值RR=0.14，95%CI（0.08,0.25），差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，按壓時間＞5 min時，能有效減少皮下出血情況的發生。

圖3 不同按壓時間對皮下出血率和淤血率的影響

（2）出血評價指標對皮下出血情況的影響：此次納入的文獻中有2篇以出血直徑＞2 cm作為結局指標，有5篇未明確規定出血區域的直徑或面積大小。各研究之間異質性較小或沒有異質性，綜合效應值RR=0.04，95%CI（0.02,0.09），差異具有統計學意義（P＜0.05），見圖4。該檢驗結果表明，研究組另設的干預按壓時間與教科書建議的按壓時間相比，干預按壓時間有效降低了患者的皮下出血率和淤血率。I2=97%，P=0.05，各研究之間異質性較大，綜合效應值RR=0.33，95%CI（0.07,0.51），差異無統計學意義。

圖4 出血評價指標對皮下出血情況的影響

3 討論

3.1 老年患者皮下注射后有效降低皮下出血的按壓時間

本研究Meta分析顯示，結合老年患者的疾病情況和生理發育狀態，老年患者皮下靜脈注射后按壓5 min以上能夠有效降低皮下出血率。Meta分析存在異質性，依照結局指標評價尺度進行亞組分析后研究之間異質性較小，說明判斷出血的結局指標對合并效應量有較大影響，此次亞組分析結果與孫幼夢等[23]皮下注射低分子肝素患者不同按壓時間出血情況的Meta分析結果一致，提示明確的出血評價指標有助于提高結果的準確性。

3.2 局限性和不足

①納入文獻均為中文文獻，各研究存在一定的發表偏倚。②文獻質量評價等級均為B級，缺乏高質量文獻和證據。③缺乏多中心多部門合作的大樣本隨機對照試驗。④目前對于拔針后出血評估的時間點還沒有明確規定，評估時間過早或過晚都會影響研究的準確性[25-25]。⑤老年人病情復雜，心腦血管發病率較高，此次納入文獻的研究對象中可能包含服用抗凝藥物或接受溶栓治療以及血栓形成術等的患者，上述因素均可能會影響按壓效果的準確性。

本系統評價未納入按壓時間為0 min的相關研究，如采用不按壓的肢體抬高法進行止血[26]。在按壓的過程中涉及到按壓時間、手法和位置等眾多變量，此方法能減少因按壓不當而造成的皮膚淤青，被證實有效且不影響患者生命體征，但此方法對嚴重消耗性疾病或重癥肌無力等體質虛弱的患者不一定適用，在抬高過程中如果穿刺肢體活動或用力，已經凝固的穿刺點有可能會發生再次出血[27]。另外，具體的最佳按壓時間還需要進一步的研究討論。根據全部納入文獻的研究方案，按壓＞5 min組的按壓時間主要為7 min、8 min、9 min和10 min，但僅有一組研究進行了7 min和9 min的組間對比，得出結果9 min的按壓效果優于7 min；由于樣本量的限制，無法對上述各分組進行兩兩比較，探討減少皮下出血的最有效按壓時間，未來可擴大樣本量進行研究。

3.3 健康宣教的重要性

有效的按壓需要護士，患者及家屬的共同配合，因此對患者及家屬的健康宣教也十分重要，許多患者輸液結束后急于離開或入廁[28]，缺乏對按壓時長的關注。護士應對輸液后的注意事項進行說明，告知其正確的按壓手法和時間，按壓結束后應多休息，防止再次發生破裂出血,提高患者及家屬對拔針后護理的重視，教會其正確按壓方法，共同參與到拔針后的護理中，減少不良反應的發生率[29]，有效提升護理工作質量。本研究結果供臨床工作參考，后續還可以開展大樣本多中心的隨機對照試驗，結合不同的疾病進行分析，進一步探討老年人靜脈穿刺后按壓的最佳實施方案。