基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病維持性血液透析患者皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)不良的效果

霍晉熠 李陽 劉洋洋

糖尿病腎病終末期作為以維持性血液透析治療為主的重點(diǎn)人群，會(huì)受到自身血糖、甲狀旁腺激素水平等異常影響，繼發(fā)甲亢、皮膚感染、皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[1]。受透析過程難以完全清除體內(nèi)毒性物質(zhì)影響，糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢程度、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較其他維持性血液透析患者更為嚴(yán)重[2]。對(duì)于糖尿病維持性血液透析患者施以適當(dāng)?shù)念A(yù)防性護(hù)理，可改善其皮膚瘙癢程度及營(yíng)養(yǎng)水平。而現(xiàn)有的護(hù)理措施對(duì)皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)水平而言，難以產(chǎn)生預(yù)防及干預(yù)效果。預(yù)防性護(hù)理是以防范為先，以預(yù)防為主所建立的系統(tǒng)安全與患者安全的護(hù)理模式。基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理是利用循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)設(shè)定的具有預(yù)防性特點(diǎn)的護(hù)理方案。本研究探討基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理模式及其應(yīng)用于糖尿病維持性血液透析患者，觀察對(duì)患者對(duì)皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本院于2020年1月開始實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理模式，故將2020年2—12月入院的51例維持性血液透析治療的患者為觀察組；按照組間匹配的原則，在2019年8月—2020年1月入院的患者中選取51例維持性血液透析治療患者為對(duì)照組。納入條件：合并2型糖尿病；符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～75歲。排除條件：拒絕參與本項(xiàng)研究；合并重度營(yíng)養(yǎng)不良、感染、精神疾病；出現(xiàn)皮膚潰瘍、壓力性損傷、器械性損傷；研究期間受外力作用繼發(fā)皮膚皮損。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過。對(duì)照組中男31例，女20例；年齡59.12±4.37歲；透析史10.25±3.78個(gè)月；空腹血糖8.72±2.31 mmol/L；血尿素氮BUN17.12±3.75 mmol/L。觀察組中男30例，女21例；年齡59.22±4.34歲；透析史10.17±3.52個(gè)月；空腹血糖8.67±2.22 mmol/L；血尿素氮BUN17.20±3.67 mmol/L。參與本項(xiàng)研究的醫(yī)護(hù)人員在研究期間無人員變動(dòng)，均為4名護(hù)師、2名主管護(hù)師、14名責(zé)任護(hù)士，均具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、發(fā)放糖尿病維持性血液透析宣傳手冊(cè)及常規(guī)透析期護(hù)理等內(nèi)容。飲食指導(dǎo)在糖尿病飲食基礎(chǔ)上，告知患者限制蛋白質(zhì)攝入量，低鹽飲食。皮膚護(hù)理過程中存在皮膚瘙癢癥狀，盡量避免搔抓，可應(yīng)用外用膏劑涂抹患處止癢。觀察組采用基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理模式，分為證據(jù)獲取、現(xiàn)況審查、證據(jù)引入3個(gè)環(huán)節(jié)，參照J(rèn)BI循證護(hù)理合作中心所設(shè)立的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[3]。

1.2.1 證據(jù)獲取階段

（1）確立臨床問題：基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理由內(nèi)分泌科主任、透析室護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、5名責(zé)任護(hù)士共同構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)小組。小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，選定明確糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素為首要循證問題，并將皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)危險(xiǎn)因子的非藥物干預(yù)措施作為本研究的重要研究問題。

（2）證據(jù)檢索：證據(jù)內(nèi)容包括與糖尿病、透析、皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、實(shí)證性研究。排除非維持性血液透析、口服或靜脈注射藥物治療。并將“Diabetes OR type 2 diabetes mellitus OR diabetic nephropathy OR Maintenance hemodialysis OR dialysis OR itchy skin OR malnutrition”作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、臨床指南APP、JBI、PubMed等網(wǎng)站，利用中英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，最終納入2篇指南類文獻(xiàn)，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇實(shí)證性研究。共納入7篇原始文獻(xiàn)，依據(jù)JBI及CASP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)等級(jí)加以劃分，最終形成3條危險(xiǎn)因素證據(jù)及4條非藥物相關(guān)干預(yù)方案，見表1。

表1 預(yù)防性循證證據(jù)文獻(xiàn)與對(duì)應(yīng)內(nèi)容

1.2.2 現(xiàn)況審查 基于循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)總結(jié)，審查團(tuán)隊(duì)對(duì)表1中證據(jù)的可行性及臨床適用性加以整理，對(duì)最終證據(jù)進(jìn)行全面考量，將糖尿病維持性血液透析患者的皮膚瘙癢及營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素設(shè)定為：血磷水平升高、HbA1c 升高、蛋白質(zhì)能量消耗水平的增加會(huì)增加皮膚瘙癢風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)頻次與強(qiáng)度不足會(huì)增加蛋白質(zhì)消耗風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)定基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理目標(biāo)為：制定糖尿病維持性血液透析期間個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程；改善患者透析期間的運(yùn)動(dòng)不足問題，構(gòu)建運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略。

1.2.3 證據(jù)引入

（1）構(gòu)建策略：依據(jù)審查指標(biāo)制定相關(guān)護(hù)理策略，構(gòu)建個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)措施。

（2）個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程：透析前，對(duì)蛋白質(zhì)能量消耗患者，建議以茯苓粉粥、蔬菜粥、黃芪粥等低蛋白質(zhì)為食療方式，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；無蛋白質(zhì)能量消耗患者，在膳食中添加黨參、生地、枸杞等養(yǎng)陰生津補(bǔ)肝藥膳。透析后，指導(dǎo)家屬與患者管理膳食，飲食中碳水化合物且蛋白質(zhì)比值設(shè)定為3:2，提醒患者適量補(bǔ)充維生素，限制鈉鹽攝入，存在蛋白質(zhì)能量消耗患者的早餐、午餐、晚餐膳食分配方案改為4餐（增加下午茶時(shí)間），分別為1:2:2:2。無蛋白質(zhì)消耗患者以3餐形式進(jìn)行，比例為1:2:2，適當(dāng)減少主食。進(jìn)食蛋白質(zhì)含量高的食物，需在進(jìn)食期間增加碳酸鑭咀嚼片，以降低高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)。3 min運(yùn)動(dòng)干預(yù)：透析前為患者發(fā)放TIME運(yùn)動(dòng)宣傳卡，詳細(xì)講解適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)自身康復(fù)的皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)改善的臨床價(jià)值。設(shè)定運(yùn)動(dòng)記錄單，表單中詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)部位等運(yùn)動(dòng)相關(guān)信息，以圖片方式展示具體動(dòng)作，分為慢走、下肢平舉、直腿伸展、八段錦的前四套功法。共7套動(dòng)作，每日選擇1個(gè)動(dòng)作持續(xù)3 min，一周循環(huán)一次。并以運(yùn)動(dòng)日記方式記錄自身運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)

（1）皮膚瘙癢程度：中文版四項(xiàng)目瘙癢量表（FIIQ）[11]作為皮膚瘙癢程度的評(píng)估工具，對(duì)瘙癢分布部位、嚴(yán)重程度、對(duì)睡眠的影響、瘙癢頻率加以評(píng)價(jià)，總分為各條目分之和，評(píng)分越高瘙癢程度越重。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）[12]：由患者3～6個(gè)月的干體重、飲食攝入等10項(xiàng)內(nèi)容組成，當(dāng)總分為0時(shí)視為營(yíng)養(yǎng)正常，0～10分視為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，11～19為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＞20為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚瘙癢程度比較

觀察組患者護(hù)理后3個(gè)月的反映皮膚瘙癢程度的各項(xiàng)指標(biāo)（瘙癢分布部位、嚴(yán)重程度、對(duì)睡眠的影響、瘙癢頻率）及量表總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度比較（分）

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良情況比較

兩組護(hù)理干預(yù)前,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3個(gè)月,兩組的營(yíng)養(yǎng)不良程度均有所加重，對(duì)照組加重程度大于觀察組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者營(yíng)養(yǎng)不良程度比較

3 討論

3.1 基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理對(duì)皮膚瘙癢的干預(yù)作用

本研究經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)方法確定，糖尿病腎病維持性血液透析患者的可干預(yù)危險(xiǎn)因素為：高磷血癥、HbA1c 升高、蛋白質(zhì)能量消耗水平增加、運(yùn)動(dòng)干預(yù)不足可作為需要進(jìn)一步干預(yù)的危險(xiǎn)因素。本研究遵循循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合透析前、透析后患者的營(yíng)養(yǎng)需求，并依據(jù)患者的蛋白質(zhì)消耗水平，設(shè)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程，結(jié)合糖尿病患者的膳食需求，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。從結(jié)果來看，觀察組患者護(hù)理后的皮膚瘙癢程度均低于對(duì)照組。皮膚瘙癢程度主要分為瘙癢分布部位、瘙癢程度、瘙癢頻率及

對(duì)睡眠的影響，患者血磷水平、蛋白質(zhì)消耗程度、HbA1c 升高趨勢(shì)有所緩解，有別于常規(guī)護(hù)理的飲食指導(dǎo)內(nèi)容，本研究更加強(qiáng)化適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入，從根本上減輕機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)過度消耗風(fēng)險(xiǎn)。而且引入碳酸鑭這種血磷結(jié)合制劑，預(yù)防高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。從機(jī)體營(yíng)養(yǎng)方面，對(duì)皮膚瘙癢程度加以干預(yù)，繼而下調(diào)患者的皮膚瘙癢癥狀。

3.2 基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善作用

本研究通過循證總結(jié)，最終設(shè)定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程及3 min運(yùn)動(dòng)干預(yù)2個(gè)護(hù)理策略。研究中將蛋白質(zhì)能量消耗、血磷代謝作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重點(diǎn)，同時(shí)發(fā)放TNME運(yùn)動(dòng)宣傳資料，增加適合糖尿病患者的7套動(dòng)作，以每日3 min的方式，提升患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的執(zhí)行程度[14]。從本研究對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良觀察結(jié)果來看，觀察組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)不良程度相似，而同期對(duì)照組較本組干預(yù)前有所加重，可見，基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理能夠在一定程度上減輕患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。但是與同期對(duì)照組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，TIME運(yùn)動(dòng)能夠有效改善患者的蛋白質(zhì)消耗程度，減少營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似，但該研究局限于非糖尿病的維持性血液透析患者，其運(yùn)動(dòng)方式并不適合糖尿病腎病患者。本研中利用TIME運(yùn)動(dòng)的框架，結(jié)合糖尿病患者所適合的慢走、下肢平舉、直腿伸展、八段錦的前四套功法，針對(duì)性更強(qiáng)，且能夠促進(jìn)淺表皮膚循環(huán)改善，減少瘙癢程度，有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

4 小結(jié)

基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性護(hù)理模式用于糖尿病維持性血液透析患者，能夠有效減輕患者皮膚瘙癢程度，并具有降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)。