安置心臟起搏器患者行肺癌根治術中使用高頻電刀的圍術期管理流程

楊俊雪，李勝云，屈永超

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

高頻電刀是用可以輸出高頻電壓電流的有效電極接觸機體組織，利用加熱原理蒸發組織水分，實現組織分割和凝血功能的一種電外科器械，已成為現代醫院手術室配置的重要設備[1]。高頻電刀因具有高效的電凝及組織切割功能，能明顯減少組織滲血、出血及手術部位組織血腫，廣泛應用于各種外科手術[2]。但目前的高頻電刀是由術者按下啟動鈕隨機啟動使用的，在其進行組織切割和電凝止血時會產生明顯的電磁干擾信號，影響起搏器的工作[3]。心臟起搏器是一種植入于人體內的電子治療儀器，隨著醫學技術的進步與發展，心臟起搏器被廣泛應用于心力衰竭、緩慢性心律失常等多種疾病的治療，是解決不可逆心臟起搏傳導功能障礙的一種手段[4-6]。隨著起搏器植入技術的進步和起搏器的創新發展，接受起搏器植入治療的患者日益增多，目前全球范圍內約有300萬人植入心臟起搏器，且每年以15%的速度增長[7]。心臟起搏器容易受到高頻電磁等信號干擾，可能會影響起搏器工作，甚至威脅患者生命[8]。尤其對于植入并依賴起搏器的患者，可能導致起搏脈沖抑制，有發生心臟停搏風險。本研究制訂出安置有心臟起搏器患者使用高頻電刀的圍術期管理流程，總結相關經驗，取得了良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州市某三級甲等醫院胸外科2017年6月—2021年12月80 例置有心臟起搏器的行肺癌根治術患者的臨床資料。其中男56 例，女24 例；年齡48～75 歲；左側肺癌根治術42 例，右側肺癌根治術38 例。所有患者行胸腔鏡下肺癌根治術，均由同一組醫生進行手術，術中均使用美格牌高頻電刀及電勾。納入標準：診斷為肺癌者，體內安置有心臟起搏器，擬行胸腔鏡下肺癌根治手術；年齡48～75 歲；知情同意參與本研究。排除標準：住院期間放棄手術出院者；合并其他嚴重心腦血管疾病，經評估后無法承受手術者。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組

胸外科醫生2名，心內科醫生1名，麻醉科醫生1名，手術室護士2名，心臟起搏器工程師1名。主要負責圍術期起搏器管理流程的制訂及討論、起搏器的評估和調試、高頻電刀的管理及使用、圍術期患者隨訪、對醫護人員進行相關培訓和指導等。

1.2.2 術前訪視和討論

手術前一日由手術醫生主持，麻醉醫生、手術室護士、心內科醫生共同參與術前討論，介紹患者病情及患者起搏器植入情況。心內科醫生評估患者的心功能：心功能分級、心力衰竭分期等；評估起搏器：起搏器的類型、安置時間、近期的起搏程控資料；評估動態心電圖結果：心臟早搏情況、心搏總數、有無惡性心律失常、有無心臟停跳、有無房顫發作、有無間歇性、有無一過性房室傳導阻滯等；評估患者是否起搏依賴：對起搏器進行程控，查看患者近12個月的起搏程控資料，判定是否起搏依賴(根據患者24 h Holter結果，起搏器起搏比例≥40%為起搏依賴)。同時對患者做好心理疏導和健康宣教，減輕患者圍術期的焦慮緊張情緒。

1.2.3 起搏器程控

起搏器的程控是指用無創的方法(程控儀)將預設參數通過程控儀傳輸到起搏器內，改變起搏器的參數設置，達到調整起搏方式和起搏參數設置的目的。心臟起搏器的種類有多種，目前常見的為單腔起搏器和雙腔起搏器。單腔起搏器工作模式常見的有按需起搏模式(VVI)和固定頻率起搏模式(VOO)。雙腔起搏器工作模式有房室全能型起搏模式(DDD)、心房同步心室抑制型起搏模式(VDD)、雙腔按需起搏模式(DDI)、雙腔固定頻率起搏模式(DOO)等。在使用高頻電刀前，由心臟外科醫生或者心內科醫生攜帶起搏器程控儀對患者起搏器工作情況進行評估及必要的參數調整，否則高頻電刀啟動及使用產生的干擾信號可能會導致起搏脈沖抑制，危及起搏器依賴患者的生命[9]。如果患者是起搏依賴，術前必須對起搏器模式進行程控，單腔起搏器調整為VOO，雙腔起搏器調整為DOO；如果患者非起搏依賴，則保持原起搏模式。

1.2.4 術中配合要點

在使用高頻電刀時，需在患者身上粘貼負極板以形成回路。正確使用負極板是高頻電刀安全使用的保障。負極板粘貼位置應遠離起搏器，盡量靠近工作電極，使電流通過的路徑最短，避免電刀的電流回路與起搏器的電流回路發生交互；同時應粘貼在肌肉血管豐富的位置，避免粘貼在瘢痕、毛發多、骨隆突等處；負極板粘貼方向應與身體的縱軸垂直，與起搏器距離≥15 cm[10]，盡量保證負極板粘貼部位與手術操作部位連線不通過心臟[11]，避免負極板受壓；粘貼部位應盡量在同側使用；負極板應與皮膚緊密粘貼，接觸患者面積越大，接觸電阻越小。本研究中，行左側肺癌根治術時，負極板粘貼在患者左側大腿處；行右側肺癌根治術時，負極板粘貼在患者右側大腿處。固定單極電刀導線時，導線應該遠離起搏器，不可纏繞于固定的鉗子上，均用布巾鉗固定于床尾部的無菌單上。根據手術需要將電刀模式選擇為點凝模式或者噴凝模式，設置電刀功率時根據不同電刀和不同手術部位選擇合適的電刀功率。每次電刀激發時間應≤5 s，兩次激發間隔應>5 s[12]。本研究中將電刀模式調節為點凝模式，電切功率為30 W，電凝功率為40 W。避免電刀在接觸組織前就激發，造成空激發。電刀焦痂會使電刀的阻抗和功率增加，增加對起搏器的干擾，器械護士應及時清除電刀焦痂，保持電刀頭端的清潔。不用電刀時，禁止將電刀放置于患者身上，尤其是靠近起搏器的地方，避免造成誤激發，對起搏器造成不可逆的損害；暫時不用時將電刀放置于無菌電刀盒或者無菌布袋中，方便手術醫生再次使用時取出。手術過程中麻醉醫生應密切關注患者心率和心律變化，如果起搏器出現電磁干擾等異常情況，立即告知手術醫生暫時停止使用電外科設備，同時巡回護士應備好除顫儀、藥品等急救物品，做好急救準備。

1.2.5 術后護理

手術結束患者蘇醒后由手術醫生、巡回護士、麻醉醫生共同將患者轉運至病房，轉運過程中應注意患者保暖，途中密切監測患者心率變化。術后由心內科醫生對起搏器進行再次程控，將患者起搏模式調整為原起搏模式，調整起搏器為正常工作狀態。圍術期管理流程見圖1。

1.2.5 評價指標

患者術中生命體征、起搏器受干擾情況、起搏器損壞情況、術后患者恢復情況。

2 結 果

本組80 例患者中，56 例植入單腔起搏器，其中41 例為起搏依賴，術前將起搏模式調整為VOO；24 例植入雙腔起搏器，其中16 例為起搏依賴，術前將起搏模式調整為DOO。在使用電刀時，術中除電解質紊亂造成的患者心律失常外，患者生命體征平穩，心率和血壓正常，未發生起搏器誤感知、嚴重心律失常、心臟停搏、起搏器損壞等情況。術后進行觀察，病情平穩后將起搏器工作模式調整為原工作模式，隨訪測試起搏器功能正常。

圖1 圍術期管理流程圖

3 討 論

3.1 術中高頻電刀規范使用能夠降低患者心臟起搏器的安全風險

高頻電刀逐漸成為外科手術中不可或缺的工具。當高頻電刀產生高頻電流時，電極與被切割組織接觸迅速升溫、干燥、汽化和炭化，從而達到電切電凝的效果[13]。2021版《手術室護理實踐指南》明確指出，安置有心臟起搏器的患者術中盡量避免使用高頻電刀，或者使用雙極電凝代替，以減少患者術中風險，但術中必須使用高頻電刀者應規范使用。在胸腔鏡下肺癌根治患者術中，正確粘貼負極板、調節電勾功率、規范使用電勾、控制電勾激發時間以及術中對電勾的規范管理是降低起搏器安全風險的重要環節。

3.2 圍術期心臟起搏器的正確管理和調試能夠降低肺癌患者術中使用高頻電刀的風險

近年來，心臟起搏器發展較快，其適應證也增多[14]。安置有心臟起搏器的患者在術中使用高頻電刀時面臨的風險不容忽視。對依賴起搏器的患者，如在起搏器警覺期啟動，電刀干擾信號將抑制起搏脈沖而危及生命。術中起搏器的正常工作、患者的生命體征平穩是手術能夠順利進行的先決條件，因此做好圍術期準備是手術成功的關鍵[15]。術前評估對安置有心臟起搏器的患者至關重要，因此術前應對起搏器做充分的風險評估，將起搏器模式程控為固定頻率模式，并在術中做好患者生命體征的監測，同時應備好搶救設備。胸腔鏡下肺癌根治術中，電勾在切割、凝血、分離組織過程中發揮著重要作用。肺部手術位置距離起搏器位置較近，在使用電勾的過程中如操作不當易對起搏器造成影響甚至損害。由此可見制訂明確的起搏器圍術期管理策略和流程，并對相關人員進行培訓，能夠有效減少起搏器受高頻電刀干擾的情況，保證患者安全。

3.3 做好安置有心臟起搏器患者圍術期的規范化和流程化管理能夠提高工作效率

高頻電刀的電磁干擾是術中引起起搏器功能障礙的最常見原因，會造成起搏器過感知、頻率應答、裝置重置、脈沖器發生損壞、電極-組織接觸面損傷等[16]，因此術前需對植入有心臟起搏器的患者進行隨訪，術中規范使用高頻電刀[17]。對于安置有心臟起搏器術中使用高頻電刀的患者，應制訂明確的流程，加強對手術配合人員的培訓，同時需要多學科共同參與，相互協作，這樣不僅能夠使高頻電刀和起搏器的管理清晰和規范，更能夠有效節約時間，減少術中因起搏器意外對整體手術造成的影響，提高手術的整體效率和安全性。