肌筋膜理論指導下的針刺髂腰肌治療腰椎間盤突出癥腎虛證臨床研究

葉子豐，沈琳玲，楊惠，匡浩銘，匡建軍，仇湘中，戎寬

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410006；3.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是纖維環內脫出的髓核刺激甚至壓迫椎管內神經根，導致腰痛、一側或兩側下肢放射性疼痛、麻木，甚則跛行、活動受限等主要臨床表現的常見骨科疾病。目前對LDH主要分為手術和非手術治療。相關研究提示，手術治療可在短期內有效緩解神經根壓迫，但仍有約53%的患者在手術后繼發腰腿部酸痛、麻木等，且花費更高。非手術治療常被用于控制疼痛或恢復機體功能，而在治療過程中部分患者對效果并不滿意，甚至會出現頭痛、惡心、腹痛等不良反應。

仇湘中教授認為，骨病辨證以“三辨六治”為核心，強調筋骨并重，認為LDH 發病與肝、腎密切相關。腎虛則肌肉筋骨不得濡養，故疼痛、萎軟無力，通過緩解局部肌肉痙攣，恢復腰椎兩側肌群平衡狀態，可有效恢復血液循環，從而改善腰部疼痛等癥狀。課題組前期通過超微針刀扇形斜刺淺筋膜結節治療LDH取得顯著療效，但操作方法不易于臨床推廣，因此，通過針刺局部肌肉治療LDH，緩解患者臨床癥狀成為課題組的研究重點。髂腰肌由腰大肌、腰小肌、髂肌組成，腰肌長期勞損形成痛點，此處肌肉有髂腹下神經、髂腹股溝神經、股神經等穿過，是引起腰痛不可忽視的因素。本課題組在肌筋膜理論指導下，基于仇教授思想進行研究，觀察針刺髂腰肌對LDH腎虛證患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4－11月湖南省中醫藥研究院附屬醫院骨科門診LDH腎虛證患者86例（樣本量計算詳見本文OSID碼），由本課題組成員對患者進行編號、隨機分組，分析數據的成員不參與本研究具體施行過程。將樣本量輸入JMTJFX軟件，隨機平均分成2組后將標有1～86編號的卡片裝入不透明信封，按患者進入試驗的次序抽取信封中卡片，嚴格按照卡片編號分為針刺髂腰肌組（試驗組）和常規針刺治療組（對照組）。患者男46例、女40例，年齡31～52歲，病程0.5～10年，2 組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經湖南省中醫藥研究院倫理委員會審批（[202104]07號）。

表1 LDH患者一般資料2組比較

1.2 西醫診斷標準

根據《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》制定西醫診斷標準。①腰痛向臀部及下肢放射，疼痛位置與相應受累神經支配區域相符；②下肢受累神經支配區域出現感覺障礙，發病時間長者可出現肌萎縮；③與健側相比腱反射減弱，肌力下降；④直腿抬高、加強試驗，對側直腿抬高、加強試驗或股神經牽拉試驗陽性；⑤CT/MRI檢查提示：腰椎退行型病變，腰椎間盤突出，病變椎間隙可能狹窄。符合前4項中的2項，結合⑤，即可明確診斷。

1.3 中醫辨證標準

根據《中醫骨傷科常見病診療指南》制定腎虛證辨證標準。癥見腰部酸痛，腿膝乏力，勞累后加重，臥則減輕。偏陽虛者面色?白，手足不溫，倦怠乏力，腰腿發涼，或有男性出現陽萎、早泄，女性帶下清稀。舌質淡，舌苔薄白或少津，脈沉細。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡15～65歲，性別不限；③若接受其他非手術治療或參加其他臨床試驗者，需停止該治療1個月后方可入組；④疼痛視覺模擬評分（VAS）3～8分；⑤患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①腰椎外傷史或腰部手術，腰椎管狹窄或滑脫者；②合并高血壓、糖尿病等內分泌疾病，心、肺功能不全，肝、腎、造血系統、消化系統、神經系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；③伴腫瘤、結核或嚴重感染性疾病者；④妊娠期、哺乳期婦女及準備妊娠者；⑤不能合作者。

1.6 治療方法

對照組行常規針刺，取腎俞、大腸俞、委中、L1～L5夾脊穴，患側環跳。腰部瘦弱者選0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）；腰部粗壯、腹部肥大者選0.30 mm×100 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）；環跳選0.35 mm×75 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）。囑患者俯臥位，75%酒精消毒穴位，腎俞、大腸俞、委中直刺15～25 mm，L1～L5夾脊穴直刺8～15 mm，環跳直刺40～60 mm。進針后行提插捻轉等常規針刺操作，患者感覺局部酸脹表明得氣，得氣后留針20 min。隔日1 次，每周3次，連續治療4周。

試驗組針刺髂腰肌。腰部瘦弱者選0.25 mm×75 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）；腰部粗壯者選0.30 mm×100 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司）。患者俯臥位，腹部墊枕抬高腰部，75%酒精消毒后在其棘突旁開3.5～7.5 cm處進針，也可在更外側進針，進至腰椎第4、5橫突后調整針尖方向，沿其上下緣探刺，然后針尖滑過橫突上緣，再進針0.5～1 cm，說明針尖已達髂腰肌間隙。針刺后局部酸脹明顯，雖難以引起可視局部抽搐反應，但患者通常可感覺到肌肉跳動。得氣后，患者多有臀部及大腿前、內或外側感傳痛。若患者嘗試后伸大腿或雙手向上撐起大腿時，可加強針感。隔日1次，每周3次，連續治療4周。

以上操作由具有3 年及以上臨床經驗的針灸師在接受本研究針灸治療和操作標準化的專門培訓后進行。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛視覺模擬評分

于治療前后采用VAS評分對2組患者腰椎疼痛進行評分。0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈。

1.7.2 日本骨科學會腰椎功能量表評分

于治療前后采用日本骨科學會腰椎功能量表（JOA）評分對2組進行腰椎活動度評分，包括主要癥狀、臨床體征、日常活動受限度（ADL）和膀胱功能。共計29分，最低0分，分數越高提示患者腰椎活動功能越佳。

1.7.3 功能障礙指數評分

于治療前后采用功能障礙指數評分表（ODI）對2組進行腰椎活動功能評分，包括疼痛強度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠的影響、對性生活的影響、對社會生活的影響、旅游共10個方面的問題，每個問題6個選項，最高5分，最低0分。總分（%）＝（實際得分÷5）×回答問題數×100%。分數越高表示活動障礙越嚴重。

1.7.4 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》進行中醫證候評分。根據證候的輕、中、重程度，分別計1、2、3分，分數越高表明癥狀越嚴重。

1.7.5 不良反應

治療期間每2周復查患者血常規，肝、腎功能，心電圖，及時關注并記錄患者是否出現頭暈、乏力、胸悶、出冷汗、透皮瘙癢等藥物不良反應。

1.8 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定療效標準。將日常生活能力、腰部活動能力、四肢活動能力、下肢肌力分為正常、輕、中、高4個等級，分別計0、2、4、6分，于治療前后進行評分。療效指數（%）為治療前后評分差值與治療前評分的比值。治愈：療效指數75%～100%；顯效：療效指數50%～74%；有效：療效指數25%～49%；無效：療效指數＜25%。總有效率（%）＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，2組治療后VAS評分明顯下降（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組VAS評分低于對照組（＝7.530，＜0.001）。見表2。

表2 2組LDH患者治療前后VAS評分比較（，分）

2.2 2組治療前后日本骨科協會腰椎功能量表評分比較

與本組治療前比較，2組治療后JOA評分明顯升高（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組JOA評分明顯高于對照組（＝5.260，＜0.001）。見表3。

表3 2組LDH患者治療前后JOA評分比較（，分）

2.3 2組治療前后功能障礙指數評分比較

與本組治療前比較，2組治療后ODI評分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組ODI評分明顯低于對照組（＝7.606，＜0.001）。見表4。

表4 2組LDH患者治療前后ODI評分比較（，%）

2.4 2組治療前后中醫證候評分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫各項證候評分下降（＜0.05）；2組治療后比較，試驗組腰膝酸軟、渴不欲飲、倦怠乏力、少寐多夢、面色?白、舌紅少津、脈沉細評分低于對照組（＜0.05）。見表5。

表5 LDH患者中醫證候評分2組治療前后比較（，分）

2.5 2組臨床療效比較

試驗組總有效率為88.37%（38/43），對照組為79.07%（34/43），2 組比較差異有統計學意義（＜0.05），見表6。

表6 2組LDH患者臨床療效比較（例）

3 討論

LDH屬中醫學“痹證”范疇。仇教授認為，軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織皆屬于筋的范疇，基于“筋骨失衡，以筋為先”的理論，提出“三辨六治”，其中“治筋”是治療LDH的重要指導思想。《靈樞·經脈》有“骨為干……肉為墻”，《素問·痿論篇》有“宗筋主束骨而利機關也”，由此可知，經筋在機體正常活動中具有支撐骨骼、維系運動的作用。《十四經發揮》稱督脈為“陽脈之都綱”，乃陽經之氣統帥，與足太陽經相互聯系共司脊柱運動。而膀胱經與脊椎在生理結構中亦有連結。根據《靈樞·經筋》“足太陽之筋，上挾脊上項……結于枕骨”可知，足太陽膀胱經經筋亦是在脊柱系統挾脊相連，其位置與脊柱肌筋膜相似。腰椎間盤退變導致腰部局部力學失調，與仇教授筋骨理論不謀而合。腎虛導致筋骨肌肉不得濡養出現肌肉萎軟無力的癥狀與LDH發病時髂腰肌損傷、松弛無力相似。當髂腰肌松弛時，腰椎力學結構發生改變，髂腰肌牽引腰曲的穩定性受到影響，導致椎間隙前窄后寬，髓核后移，從而出現LDH。因此，可通過“治筋”重建髂腰肌健康。

“筋”包括肌內膜、肌束膜及肌肉外膜等在肌肉末端形成的致密結締組織，及其組成的肌腱筋膜結構。本研究通過針刺髂腰肌肌筋膜滅活觸發點引發強烈的脊髓反射，改變甚至破壞脊髓中樞的感覺支配區，使張力帶放松，從而達到止痛、改善癥狀的作用。髂腰肌在前屈骨盆、腰椎及屈髖等生理功能中發揮重要作用，脊旁肌肉群可被視為圓柱體，在維持脊椎穩定性中發揮重要作用。髂腰肌中的腰大肌處于此圓柱體的中軸位置，增強腰椎穩定。當股骨小轉子位置固定時，一側髂腰肌若出現收縮運動，將導致腰椎出現側屈運動，同時使椎體和橫突被拉向前方，腰椎在同一時間出現側屈與旋轉活動。若雙側腰大肌受力不均，則腰椎主動支持系統力量將會受損，使腰椎間盤所承擔的剪切力不斷增加，從而誘發LDH。同時，LDH與髂腰肌損傷具有相關性。Danneels等研究表明，若一側髂腰肌受損甚至喪失其生理功能時將對腰椎側凸產生影響；而兩側髂腰肌同時出現勞損時，甚至會產生后凸畸形，使腰椎穩定性嚴重受損，從而導致LDH。李明輝等研究顯示，針刺肌筋膜激痛點可減少軟組織無菌炎癥的釋放從而緩解患者疼痛癥狀。張睿研究認為，髂腰肌起點可視為反阿是穴，若深刺髂腰肌起點恰好給予反阿是穴良好的刺激，從而產生良好療效。李言杰等研究發現，針刺“髂腰三穴”可通過放松緊張肌肉，改善局部微循環，加快代謝產物或炎性因子的排出，從而達到止痛、激活機體自身修復模式的功效。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組治療后VAS評分、ODI評分更低，JOA評分更高，差異有統計學意義（＜0.05），表明針刺髂腰肌可有效緩解腰椎疼痛、活動障礙等臨床癥狀，且較常規針刺治療效果更佳。試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。目前，從中醫角度而言，針刺髂腰肌群能有效緩解腎虛證相關癥狀尚無明確理論依據，本研究中“腰膝酸軟”這一腎虛證主要指征改善明顯，說明LDH腎虛證可能與肌肉神經損傷有關。在神經分布上，腰叢分支包括髂腹下神經（T12、L1）、髂腹股溝神經（L1）、股外側皮神經（L2/L3）、股神經（L2/L4）、閉孔神經（L2/L4）和生殖股神經（L1/L2）。神經的肌支支配的肌肉廣泛附著于膝關節，如股神經發出后分為肌支和皮支，肌支除支配恥骨肌外，股四頭肌和縫匠肌全部附著于膝關節，皮支分布于大腿和膝關節前面的皮膚。LDH通過影響神經而導致屈髖無力、行走困難、腰膝酸軟等癥狀。通過針刺髂腰肌有效緩解患者疼痛等相關癥狀，可對整體進行改善。與對照組比較，試驗組對患者腰膝酸軟、少寐多夢、倦怠乏力等癥狀改善更明顯，可能是患者疼痛癥狀改善、肌肉得到充分松解，使肌肉舒適度得到提升，從而改善了睡眠質量；對渴不欲飲、倦怠乏力、舌苔脈象的改善可能與針刺髂腰肌群促進機體分泌相關因子，改善患者整體癥狀有關，具體機制有待進一步研究。

綜上所述，本研究結果表明，針刺髂腰肌可有效緩解LDH腎虛證患者疼痛癥狀，改善活動障礙、精神狀況。但本研究樣本量少，隨訪時間短，今后應擴大樣本量，開展多中心臨床研究，延長隨訪時間，探求針刺髂腰肌與中醫證候的相關性，進一步驗證針刺髂腰肌治療LDH的臨床療效。