中醫辨治雙相情感障礙研究現狀

俞赟豐，周曼麗，胡伊蕾，梁妍，簡維雄，3

1.湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學國家重點學科中醫診斷學湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種以抑郁和躁狂交替或混合發作為主要特征的嚴重慢性情緒障礙，具有復發率高、致殘率高、自殺率高的特點，自殺率居各類精神疾病首位。盡管非典型性抗精神病藥及心境穩定劑等藥物在一定程度上能緩解BD臨床癥狀，但增加了發生代謝綜合征的風險，且復發風險依然存在，因此亟待新型方案干預。鑒于中醫整體觀念和辨證論治體系具有治療BD的潛力，筆者就近年有關BD的相關研究進行梳理，冀為臨床治療提供借鑒。

1 病因

BD是在先天稟賦的基礎上，復為情志所傷，受天地之氣誘發，但關鍵取決于機體的正邪虛實，且往往以氣血紊亂為始，隨陰陽消長而變。

1.1 稟賦

“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”（《靈樞·壽夭剛柔》），稟賦差異是形成多樣性的重要因素。個體稟賦源于生殖之精，并受天地之氣的影響。五運六氣理論認為，人出生即稟受天地之氣影響，天地之氣通過引發臟腑偏盛偏衰并將其固化于機體之中，最終形成個體稟賦。BD患者具有顯著的五運六氣稟賦特征。受孕之時稟賦是太土-太陽寒水者，或出生之時稟賦是太土-太陰濕土者更易罹患本病，且往往呈腎陽郁遏之體；而以太火-太陽寒水-太陰濕土為綜合運氣特征者罹患本病概率最高，其稟賦特征以寒水濕土郁火為主，火郁于內，水火交爭，陰陽失調，發為此病。

1.2 氣候

“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至，火行其政……民病胸中煩熱，嗌干”（《素問·至真要大論篇》），強調氣候變化與疾病關系密切。在BD患者稟賦中，厥陰風木者易在陽明燥金病發狂躁，在少陰君火病發抑郁；少陰君火者，易在厥陰風木病發躁狂，在陽明燥金病發抑郁；太陽寒水或陽明燥金者，易在相火或君火之氣病發躁狂，在厥陰風木病發抑郁。可見，BD是個體稟賦與自然氣候綜合作用的結果，不同稟賦者對不同氣候的敏感性不同，故發病趨勢亦有差異。另外，抑郁相發病和躁狂相發病的氣候傾向性存在差異，其中抑郁相發作多集中在金運，主氣多為陽明燥金，躁狂相發作多集中在火運，主氣多為少陰君火，且兩者在太陽寒水的發病率均呈現最低狀態。

1.3 情志

“百病生于氣也”（《素問·舉痛論篇》），“暴怒傷陰，暴喜傷陽”（《素問·陰陽應象大論篇》），強調情志對疾病的重要影響。資料顯示，在BD患者中，躁狂發作約50.0%以怒為主，14.1%以喜為主；抑郁發作約50.6%以憂為主，26.0%以悲為主。因此，怒和憂可能是BD主要情志誘發因素和表現形式，“積怵不已，則魂神傷矣；憤怒不已，則魄神散矣；喜怒過多，神不歸定；憎愛無定，神不守形”（《彭祖攝生養性論》），即反映了情志對精神狀態的影響。

2 病機

情緒異常波動是BD的主要特征，與肝密切相關。目前認為，肝氣郁結是BD始動因素，肝火上炎、痰火內擾和痰瘀互結是其演化病機，心脾兩虛為重要病機。

2.1 肝氣郁結

“百病生于氣”（《素問·舉痛論篇》），氣機郁結，百病叢生。情志失調是BD主要病因和表現形式，決定了肝氣郁結是本病的始動因素。社會節奏加快和日益增加的生活壓力，致情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾虛失運，水谷精微不能上榮，心神失養，則情志更異而為此病。證見情緒抑郁，頻頻太息，胸脅脹滿，甚則脹痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦等。研究顯示，BD抑郁發作患者脈圖參數呈現張力升高、阻力增加、彈性降低和主波波峰較寬的弦脈樣改變，表明肝氣郁結是BD抑郁發作的主要病機。總之，肝氣郁結是本病的始動因素，亦是貫穿始終的核心病機。

2.2 肝火上炎

“郁者，結聚而不得發越也”（《壽世保元·郁證》），肝氣郁結，失于疏泄，郁久化熱，肝火乃生，肝火上炎，神明被擾，神機逆亂。證見狂躁剛暴，面紅目赤，兩目怒視，舌紅、苔黃，脈弦數等。證素研究顯示，BD病位要素為心（94.8%）和肝（87.9%），病性要素為火熱（98.3%），表明肝火上炎是其重要病機。可見，肝火上炎是肝氣郁結早期的演化病機，且以躁狂為主要情志表現。此外，還有學者指出，無論躁狂還是抑郁，火熱均是核心病理因素之一，火熱內生是BD的本質病機。

2.3 痰火內擾

“癲屬陰，狂屬陽……多因痰結于心胸間”（《丹溪心法·癲狂》），突出了痰是癲狂發作的重要因素。火熱內生，熏灼津液，蒸液為痰，形成BD又一核心病理因素。氣、火、痰是本病發展的病理要素，痰火內擾是本病的主要證型。抑郁相時，火熱不盛，痰氣交阻，蒙蔽神明，以神機阻滯為主要表現，痰火尚未上沖，故見心情低落、心情不寧、稍有煩躁、舌淡紅、苔膩、脈弦滑等；躁狂相時，火熱內盛，痰熱互結，痰隨熱升，以神機亢奮為主要表現，故見狂暴急躁、罵詈叫號、面紅目赤、甚則傷人毀物或哭笑無常、舌紅、苔黃膩、脈弦滑數。痰火內擾是氣、痰、火交結的重要部分，氣、痰、火的盛衰變化反映了BD的情緒轉變。痰氣交阻，郁久化熱，痰隨熱升，則由抑郁相轉為躁狂相；痰熱上沖，火熱升散，痰熱發泄，則由躁狂相轉為抑郁相。因此，痰熱內擾可能是BD的核心病機。

2.4 痰瘀互結

“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣”（《醫林改錯·癲狂夢醒湯》），主張瘀血內停是癲狂主要病機，并闡明瘀血是BD 的另一核心病理因素。至此，氣、火、痰、瘀四大病理因素全部呈現。癲狂日久，氣滯痰凝，阻塞經絡，血行瘀滯，痰瘀互結，擾亂神明，發為此病。證見情緒躁擾，惱怒不休，多語無序，妄見妄聞，舌質紫黯或有瘀斑、苔薄黃而干或苔少，脈細澀等。臨證對久病患者當重視血瘀存在的可能。

2.5 心脾兩虛

“多由心脾郁結，志愿不遂，更或因驚恐，致神不守舍者有之”（《類證治裁·癲狂論治》），明確指出心脾在癲狂發病中的重要地位。情志雖是BD主要病因，但“臟氣弱”依然是其內在因素。BD日久耗傷氣血，脾失健運，心神失養。證見精神恍惚，言語無狀，心悸易驚，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脈細弱等。本證特點謂邪去正虛，臨床癥狀相對較輕，熱象不顯甚或全無，呈現一派虧虛之象，是BD重要病機和證型。

3 治療

目前中醫治療BD方案基本與上述證型相對應，評價指標涉及臨床癥狀、漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、貝克-拉范森躁狂量表（BRMS）、胃腸道癥狀積分（GIS）、威斯康星卡片分類測試（WCTS）、連線測試（TMT）、語言記憶測試（HVLT-R）、連續操作測試（CPT）、健康調查簡表（SF-36）、生活質量綜合評定（GQL-LI）、肝郁量表、肝火量表、陰性癥狀量表（PANSS）、臨床總體印象疾病嚴重度量表-雙向障礙版（CGI-s-BP）、副反應量表（TESS）。

3.1 疏肝解郁

“木郁達之”（《素問·六元正紀大論篇》）。肝氣郁結者，治以疏肝解郁、理氣行滯，肝氣疏泄，情志如常，疾乃自愈。本證治療現有2種方案：①通竅活血湯加減（柴胡、郁金、白芍、當歸、黃芩、半夏、太子參、梔子、牡丹皮、甘草），每日2次，療程8周。②升陽益胃針法，取天樞、中脘、關元、神門、內關、足三里、合谷、太沖、公孫等穴，留針30 min，發作期每日1次，緩解期隔日1次，療程8周。

3.2 清肝瀉火

“實熱宜瀉火”（《石室秘錄·熱癥門》）。肝火上炎者，治以疏肝瀉火、重鎮安神，肝火得瀉，心神鎮安，情志乃瘥。本證現有2種治療方案：①鎮肝寧神方（柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、梔子、淡豆豉、夏枯草、合歡皮、茯神、磁石、知母、延胡索）加減，每日2次，療程6周；②清神定狂湯（柴胡、梔子、龍膽、牡蠣、龍齒、龍骨、磁石、茯神、合歡皮）加減，每日2次，療程8周。

3.3 清熱祛痰

“熱痰則清之”（《古今醫鑒·痰飲》）。痰熱內擾者，治以清熱瀉火、滌痰安神，痰熱得瀉，神明乃清。本證治療現有3種方案：①清神醒腦湯（黃連、連翹、鉤藤、橘紅、膽南星、枳實、大黃、郁金、茯苓、遠志、石菖蒲、朱砂、甘草），每日2次，連續8周；②化痰瀉火定神湯（法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、白術、麥芽、黃連、牛黃、蒺藜、柴胡、龍骨、牡蠣、遠志、郁金、甘草），每日2 次，療程6 周；③連梔通竅安神湯（黃連、梔子、大黃、當歸、丹參、石菖蒲、蓮子心、遠志、龍骨、牡蠣、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.4 祛痰化瘀

“瘀血在上焦……通竅活血湯治之”（《血證論·瘀血》）。痰瘀互結者，治以清熱祛痰、活血通竅，痰熱得清，氣血得調，神機自用。本證治療現有1種方案：通竅活血湯加味（桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、黃酒、法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、茯神、遠志、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.5 健脾養心

“虛則補之”（《靈樞·經脈》）。心脾兩虛者，治以補益心脾、祛痰開竅，痰濁得化，心脾榮養，心神自安。本證治療現有2種方案：①甘麥大棗湯加減（浮小麥、大棗、炙甘草、炙黃芪、熟地黃、白芍、黃芩、牡丹皮），每日3次，療程8周；②加味甘麥大棗湯（浮小麥、大棗、甘草、百合、白芍、酸棗仁、烏梅、柴胡、桂枝、枳殼），每日2次，療程7周。

3.6 其他

刁建煒等運用防己地黃湯加減（防己、生地黃、桂枝、防風、甘草）治療BD躁狂相血虛生風、火熱擾神證，連服8周后可有效提高臨床有效率，并顯著改善BRMS、PANSS、WCTS、TMT、HVLT-R、CPT等指標。值得注意的是，占翠芹等研究發現，加味通竅活血湯（柴胡、川芎、桃仁、紅花、赤芍、麝香、老蔥、生姜、大棗、甘草）聯合丙戊酸鹽治療BD躁狂相之肝膽郁熱證、火盛傷陰證、痰濁內壅證的臨床有效率分別為94.74%、94.12%、92.31%，顯示其可能是一種適用面廣、簡單易行的治療方案。此外，鄭紅麗等以八段錦聯合耳穴壓豆治療BD，八段錦每日1次，持續30 min，每周5次，連續4周，配合耳穴壓豆（心、脾、神門、交感、內分泌、皮質下、肝、腎），每日按壓6次，結果顯示可明顯改善患者睡眠質量。該方案有望成為改善BD癥狀的輔助策略。

值得注意的是，目前尚無陰虛證的相關研究。盡管占翠芹等曾提出用加味通竅活血湯加太子參、梔子治療BD火盛傷陰證，但處方鮮有滋陰之品，故其似為主治火熱內盛、陰傷不甚之證，而非陰液耗傷之證。筆者認為，心肺陰虛亦是BD重要病機，乃氣、痰、火交結而遷延不愈的必然結果。“百合病，百脈一宗，悉致其病也”（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》）。心主血脈，肺朝百脈，心肺調和，氣血津液濡養周身，則百病不生；若痰火上沖，直攻心肺，耗傷氣陰，心神失養，引發百合病，BD乃發。BD的臨床癥狀與百合病存在極高相似性，故其心肺陰虛證可參用百合病主方之百合地黃湯加減，以滋補心肺之陰立法，這與賈竑曉教授提倡的“養陰調陽”思想相契合。

4 小結

稟賦、氣候和情志因素是BD發病的主要病因，患者多在先天稟賦的基礎上受氣候和情志影響而發病。肝氣郁結是BD的始動因素和早期病機，日久化熱形成肝火上炎之候，火熱煉液為痰形成痰熱內擾之候，久病入絡成瘀形成痰瘀互結之候，久病臟氣虧虛形成心脾兩虛之候。痰火內擾是BD情緒異常的關鍵病機，火熱不盛、痰氣交阻時呈現抑郁相，火熱內盛，痰熱上沖時呈現躁狂相，氣、火、痰的盛衰演變共同決定了本病的情緒改變。盡管本病的抑郁相與郁證、癲證相似，躁狂相與狂證相似，但臨證不可輕易將本病與中醫學的郁證、癲證及狂證相混。BD是郁證、癲證、狂證、臟燥及百合病相互交織構成的特殊疾病，若單純按郁證或癲證論治則有助狂之弊，單純按狂證論治則有促郁之虞，故當審慎病機，從因而治。