基于“脾與小腸相通”理論探討脾-腸-菌-高血壓相關性

何彥虎，金華，2，劉志軍，司美龍，胡芝霞，張俊鵬，劉雙芳，凌必時，葉路亮

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000

高血壓是一種在遺傳與環境因素共同作用下發生的以體循環動脈壓高于正常值為主要臨床表現，后期常伴發冠心病、腦梗死、慢性腎衰竭等嚴重并發癥的臨床心血管綜合征。目前，中醫雖有“風”“火”“痰”“瘀”“虛”等致“眩”說，但針對上述病理要素的降壓療效很難達到長期維持血壓穩定的目的。因此，筆者基于“脾與小腸相通”理論探討“脾-腸-菌”與高血壓發生、進展的相關性，為高血壓機制探究提供新的靶向思路及防治新靶點。

1 “脾與小腸相通”內涵

脾主運化，布散周身水谷精微；又主統血，使氣血暢運而有道可行。小腸受盛于脾胃運化之水谷，泌別清濁，使清者上升，濁者下行，一臟一腑，各行其道。《醫學入門·臟腑條分》引《五臟穿鑿論》曰：“心與膽相通（心病怔忡，宜溫膽為主；膽病戰栗癲狂，宜補心為主），肝與大腸相通（肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主），脾與小腸相通（脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤脾土為主），肺與膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，后用分利清濁；膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法），腎與三焦相通（腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎為主），腎與命門相通（津液胃虛，宜大補右腎），此合一之妙也。”首次提出“脾與小腸相通”，雖未言明旁通機制，但為后世探尋供以思考。

1.1 臟腑相關

《靈樞·本輸》有“大腸、小腸皆屬于胃”。王冰注“小腸者，受盛之官，化物出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》）曰：“承奉胃司，受盛糟粕，受已復化，傳入大腸，故云受盛之官，化物出焉。”《類經》進一步解釋：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”而《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”可見，王冰、張介賓對脾胃與小腸的解剖位置及其功能上的觀點有差異。故而，《素問·六節臟象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸為倉廩之本。營之居也，名曰器。能化糟粕，轉味而入出者也。”因此，人體消化與吸收功能是脾與小腸升降之性相因為用的具體體現。

1.2 經絡相連

脾與胃相表里，而“小腸手太陽之脈，起于……出肩解，繞肩胛，交肩上……抵胃，屬小腸”（《靈樞·經脈》），即胃與小腸相關聯，故脾與小腸相通。《素問·陰陽離合論篇》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，根據六經開闔樞理論及經絡循行，三陰三陽氣血相互灌注，故而互通，脾屬太陰，小腸屬太陽，太陰（脾）與太陽（小腸）互通。《素問·至真要大論篇》“太陰司天……大便難”，言明足太陰脾經之病可導致手太陽小腸經之病。《中西匯通醫經精義》：“蓋所謂通者，必有相通之道路。”此“道路”即脾與小腸相通之“經絡”，又“西醫云：人之臟腑，全有連網相連聯，其連網中全有微絲管行血行氣”，提出“臟腑別通”內在關聯性是以實際存在的“微絲管”為臟腑銜接點。因此，筆者推測，該“微絲管”極有可能與中醫的經脈有關。此外，有學者認為“脾之通，乃小腸；脾病宜，泄小腸，清相火；小腸病，主潤脾”。

1.3 病理相及

《素問·藏氣法時論篇》有“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”，闡明上病可表現于下，脾病可下及于腸。《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理。若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉”，明確闡述脾胃之氣不足，則小腸泌別清濁之功難運，導致小腸功能紊亂；反之，若小腸受寒熱之邪所侵，也可影響脾胃升清降濁之功，導致下病上傳于脾胃。又《推求師意·傷食》謂：“下脘消化糟粕，入大小之腸，如食入于腸胃有停留不化者，有食物已去而害其脾胃轉運之氣者，因之而致其清濁不分者。”闡明下邪上傳，腸病礙脾。

2 脾胃與高血壓

《素問·通評虛實論篇》“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，闡述“眩暈”之癥雖表現于上部之巔，但其病位可能在下部之腸，其原因可能為下邪所致。此處特別強調其病位在“腸胃”值得深思。《四圣心源》則點明“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也”；此外，《顧氏醫鏡》有“升降者，病機之要也”。《讀醫隨筆》認為“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降的樞紐”，并指出“脾者，升發所由之徑；肝者，升降發始之根也”，且強調“升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領，生死之樞機也”。血壓波動雖因肝風內動之擾，卻又不離脾胃氣血失和。《寓意草》云：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈，水谷之濁氣，下達于大小腸，從便溺而消。”即脾胃可斡旋清、濁二氣，使氣機升降附性而運，進而使“清陽出上竅，濁陰出下竅”。《醫學衷中參西錄》指出“脾也者，原位居中焦，為水飲上達下輸之樞機”，且強調“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃屬土，其氣化之輸布，亦能包括金、木、水、火諸臟”。《醫學求是》“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”，即脾有升陽之功，胃有降濁之效，脾升胃降是血壓平穩的重要基礎。李仲守老先生認為，高血壓病機“變動在肝，根源在腎，關鍵在脾”。總之，中醫治療高血壓的關鍵在于其調燮脾胃氣機升降，使清氣上行于腦竅，濁氣下排于二陰，氣血暢行，腦清神明，則血壓可平穩。

3 脾-腸-菌-高血壓

3.1 腸道菌群內環境穩態

腸道菌群的調節作用及菌群共生是保持腸道微生態環境平衡的重要前提，生理狀態下，共生細菌可形成腸道免疫屏障并維持腸道內生態環境穩態。迄今研究發現，若腸道環境穩態失衡，破壞腸道黏膜屏障，激活免疫反應而引發炎性反應，可致血壓升高。人體內有多達3.8×10個微生物，且同時被不同基因編碼的微生物超過900萬個，其總基因組數量與人類基因組數量差距甚大，前者約為后者450倍，且菌群結構自身的穩定性與個體差異性因人而異，這些微生物中絕大多數通過不斷與外界環境發生相互作用并以共生方式寄生于人類結腸中。據統計，腸道菌群中的厚壁菌門和擬桿菌門約占整個微生物菌群的80%～90%，其豐度最高、數量最多、占比最大，此外還有放線菌門、變形菌門等重要菌種，通過不同代謝方式維持腸內環境穩定。而腸道菌群失衡通過破壞腸道內穩態環境，進而降低人體免疫能力，是誘發潰瘍性結腸炎、糖尿病、高血壓等疾病的重要機制。腸道中的不同菌群數以萬計，且對人體的利害作用不同，有益菌群如雙歧桿菌、乳酸桿菌等可以合成身體所需維生素，提高機體免疫功能，同時參與食物消化吸收，促進胃腸蠕動，并抵制有害菌群對腸道的破壞；但產氣莢膜桿菌、綠膿桿菌等可能對腸道及菌落有破壞作用，甚至長期蠶食益生菌形成癌物或影響機體免疫功能；而有些屬中性菌，如大腸埃希菌、腸球菌等，在未超過腸道菌種數目正常范圍的情況下對機體是正向作用，反之則可嚴重影響機體健康。

3.2 脾與腸道菌群

中醫學對脾形質的描述較現代解剖學更廣，如“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”（《素問·太陰陽明論篇》）、“脾重二斤三兩，扁廣三寸，五寸，有散膏半斤”（《難經·四十二難》）、“脾其色如馬肝赤紫，其形如馬鐮”（《醫貫》）、“脾……與胃同膜而附與其上之左，俞當十一椎下”（《類經圖翼》）。而相較現代醫學對五臟及其功能的明確劃分，中醫學的脾是多系統、多器官、多功能單位的集中概括，囊括消化、水鹽代謝、能量轉換、血液、神經、內分泌、免疫調節及運動等多系統功能，而腸道菌群亦有其相似功能。《素問·六節藏象論篇》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也……通于土氣。”可見，中醫的脾與腸道菌群的作用很大程度是相吻合的。劉名波研究發現，雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌、消化球菌等厭氧菌在脾虛患者腸道中含量顯著低于非脾虛證患者，而腸桿菌及梭菌含量則偏高，且雙歧桿菌/大腸桿菌值較非脾虛證偏低。用香砂六君子湯干預后的脾虛泄瀉型小鼠腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌等有益菌株均較給藥前升高，而非專性厭氧菌如腸桿菌的增殖則被有效抑制。可見，腸道菌群與中醫脾關聯密切。

3.3 腸道菌群與高血壓

高血壓作為臨床上中老年群體的多發病，血壓升高常使心臟及血管壓力負荷過重導致其自身功能改變，是腦卒中、冠心病及高血壓性腎病的主要原因。近年研究發現，腸道菌群是高血壓患者血壓調控的新靶點。

3.3.1 健康人與高血壓患者腸道菌群對比

人體腸道含有豐富的微生物菌落，健康人體內腸道各菌群之間保持著穩態，這是維持腸道正常代謝狀態與生理活動的內在基礎。研究發現，高血壓的發生是腸道菌群豐度減少、多樣性降低、厚壁菌門與擬桿菌門之比（F/B）增加共同作用的病理結果；自發性高血壓病患者糞便微生物群落的F/B失衡，產生乙酸鹽和丁酸的細菌減少，而產生乳酸鹽的細菌如鏈球菌增多，其血壓波動也隨之變化。此外，不同血壓級別高血壓患者的腸道菌群豐度存在差別，其原因可能是腸道微生物菌株的豐度變化抑制或減弱了與慢性炎癥相關的免疫應答，導致血壓波動。

3.3.2 腸道菌群及其代謝產物對血壓的影響

隨著更多優益菌種的發現及對其代謝產物的深入研究，發現腸道菌群的部分代謝產物是高血壓病患者血壓波動的重要影響因素，尤其短鏈脂肪酸（SCFAs）、氧化三甲胺（TMAO）、膽汁酸及脂多糖等嚴重影響高血壓病程及病情的發展。迄今研究表明，SCFAs受體、嗅覺受體78（Olfr78）和G 蛋白偶聯受體41（Gpr41）可能是腸道菌群的關聯性因素，且為血壓調控提供重要的信號通路。Olfr78和Gpr41是以SCFAs為動力因素，通過激活7層跨膜G蛋白偶聯受體（GPCRs）形成的腸道菌群2種重要受體。而SCFAs同時可被宿主利用且作用于腸道菌群，對防止高血壓的進行性發展有重要意義。有研究者采用16S rRNA基因測序和氣相色譜/質譜技術對腸道菌群結構進行評估，結果顯示，SCFAs濃度與腸道菌群結構多樣性呈負相關，并對腸道通透性、肥胖和高血壓有重要影響。因此，通過SCFAs對炎癥因子與氧化應激的調節作用調控血壓，對建立腸道菌群的降壓機制具有重要意義。此外，腸道菌群的另一代謝產物TMAO可能是高血壓的又一危險因素。研究發現，血漿滲透壓隨自發性高血壓大鼠（SHR）血漿TMAO水平而升高，繼而通過TMAO-avp-aqp-2軸的調節，引起更大的水重吸收，最終導致高血壓。一項關于TMAO濃度與高血壓發生率關系的Meta分析也表明，循環TMAO濃度與高血壓風險存在劑量反應關系，即循環TMAO濃度每升高10 μmol/L，血壓升高的相對危險度升高20%。

此外，腸道菌群的另外2種重要的代謝產物對血壓也有重要影響，即膽汁酸和脂多糖。據研究，腸道菌群可通過自身調節作用，使肝細胞生成的初級膽汁酸的7α-羧基發生脫氧反應形成次級膽汁酸，導致機體代謝紊亂，從而產生代謝障礙性疾病。而膽汁酸或膽汁酸成分（膽酸、鵝脫氧膽酸等）在實驗動物的多種血管上具有重要的舒張血管、增加血流量及降低動脈壓的作用，尤以主動脈與腦動脈較為明顯。但脂多糖對高血壓的影響與膽汁酸有所差異。脂多糖又稱為內毒素，作為腸道革蘭陰性菌細胞壁的主要成分，以腸道菌群為主要載體產生的脂多糖在炎癥和代謝性疾病發展早期具有關鍵的介導作用，同時，核因子-κB信號通路隨著脂多糖的膜受體Toll樣受體4的激活，進一步轉導并刺激炎性反應產生促炎因子，影響腸道菌群平衡，從而增加血壓升高的危險性。綜上，腸道菌群失衡可能是高血壓發生的高敏機制，通過調節腸道菌群改善血壓狀態，可為高血壓調控提供新靶點。

4 小結

脾、腸、腸道菌群、高血壓關系密切，“脾-腸-菌”軸有可能成為高血壓調控的新通路。中醫認為，“腑以通為用”，尤其表現在中焦脾之升清與胃之降濁臟腑。脾升胃降，氣血通暢，上養于腦，下濡于腸，中焦氣機通調上下，斡旋內外。若脾胃氣機升降失常，則氣血逆亂，清陽不升，陰陽失和，導致血壓升高。現代醫學中脾胃的傳導運化功能與腸道菌群的自身調節作用相互關聯，因此，在高血壓的治療上，中醫在調脾護胃的同時要注意對腸道菌群的調節。既往相關研究主要重于肝-腦相關，忽視了脾-高血壓、腸道菌群-高血壓之間的相關性，而對脾病及腸、脾病及菌研究更少。因此，筆者基于“脾與小腸相通”理論，對脾、腸道菌群、高血壓三者之間的關系進行相關探討，為研究脾-腸-菌-高血壓相關性提供切入點，為高血壓防治提供新的研究方向。