基于“五臟元真通暢”理論辨治偏頭痛

郝同，托托，曹克剛

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

臨床上，偏頭痛常表現為反復發作、搏動性中重度頭痛，多發生于側頭部，可伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。傳統辨治集中于致病因素，強調祛除風、火、痰、瘀、虛等以達到防治頭痛目的。但筆者認為，五臟功能失調，正氣虧乏，病理產物化生，邪氣侵襲而作頭痛，故臨證應時刻重視調理五臟，使精氣充沛，腦竅得養，且五臟各司其職，則病理因素無從化生，而不作頭痛。茲基于“五臟元真通暢”理論就偏頭痛的辨治思路闡述如下。

1 “五臟元真通暢”理論

“元真”，即所謂“元氣”“真氣”，《靈樞·刺節真邪》謂其“所受于天，與谷氣并而充身”。五臟生成精微物質化為五臟元真，以濡養四肢五體、六腑九竅。《素問·平人氣象論篇》云：“臟真散于肝，臟真通于心，臟真濡于脾，臟真高于肺，臟真下于腎。”闡明五臟元真的生理特性，《推求師意》進一步詮釋為“在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣浮；在脾則沖合之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏”。

“五臟元真通暢”的前提為五臟元真充沛及五臟生理特性正常維持。若五臟元真不足，清竅失養，則發為頭痛；五臟元真不通，生理特性失常，致病理產物堆積而發為頭痛。可見，五臟元真充沛及五臟生理特性正常維持是防治頭痛的關鍵。

2 臨證運用

2.1 通暢“肝”之元真

肝主疏泄，調暢氣機。若肝氣不疏，氣機逆亂，循經上攻頭目，則發為頭痛，所謂“厥陰與少陽，氣逆則頭痛”（《素問·藏氣法時論篇》），“肝氣逆，則頭痛、耳聾、頰赤”（《中藏經》）。治當調肝解郁為主，可選四逆散加減。方中柴胡疏肝解郁，推陳致新；白芍柔肝緩急，符合“肝體陰而用陽”之性；枳實破氣消積，加強降氣力度；甘草緩急止痛，調和陰陽。加減：肝陽上亢明顯者，加天麻、鉤藤、石決明、茺蔚子等；肝經火盛者，加龍膽、大黃、夏枯草等。《韓氏醫通》用青囊丸治療肝郁頭痛，“香附一斤、烏藥五兩水醋煮和為丸，茶下”。方中香附乃氣病之總司，疏肝解郁；烏藥行氣止痛，服時以茶下，取其上清頭目之意。

肝藏血，具有濡潤滋養作用。肝血不足，則清竅不榮，腦失所養，發為頭痛，所謂“血不配氣，陰不維陽，不能榮經絡以上奉于頭，故頭痛不止焉”（《雜病證治·頭痛》），而“患痛人血必不活……此其要尤在養血”（《靈蘭要覽·頭痛》），治以滋陰養血為主，可選補肝湯（四物湯加酸棗仁、麥冬、木瓜）加減，既養血活血，又柔肝舒筋。加減：若兼氣虛者，加人參、黃芪、白術、紅景天；若肝血不足較甚，重用酸棗仁，加何首烏、珍珠母。

肝經循行上出額，與督脈交會于巔。若肝經受寒，循經上犯于頭面則發為頭痛。證見遇寒頭痛發作，頭痛隱隱，或冷痛、或空痛，面色?白，手足怕冷，小便清長，大便稀溏，舌白、苔水滑，脈沉。治以暖肝散寒為主，可選吳茱萸湯加減。方中吳茱萸暖肝散寒、降逆止嘔，生姜散寒降逆，人參益氣健脾，大棗甘平，用為使藥。另外，常用的溫肝藥有木香、肉桂、半夏、肉豆蔻、檳榔等。

2.2 通暢“心”之元真

心為陽臟，其性升散，心火上炎，上攻頭目則發為頭痛。頭者，精明之府，手少陰之脈上出于面，故心熱則頭痛面赤。《素問·刺熱篇》有“心熱病者，熱爭則卒心痛、煩悶、善嘔、頭痛、面赤無汗”，又“心煩頭痛，病在鬲中，過在手巨陽、少陰”（《素問·五臟生成篇》）。治以清瀉心火為主，常用藥有黃連、丹參、苦參、浙貝母等。《醫林繩墨·頭痛》：“有心煩頭痛，病出于耳，其絡在于手足少陽二經，其癥自耳前后痛連耳內，痛甚則心煩。治宜黃連、山梔之屬，瀉之則愈。此為火熱之頭痛也。”

心主血，能生血行血，若心血不足，不能上榮于頭目，則作頭痛。《類證治裁》：“眉尖后近發際曰魚尾。魚尾上攻頭痛，屬血虛，四物湯加薄荷。”治以四物湯加減，重用當歸、川芎。方中熟地黃滋肝補腎、調陰養血；當歸養血活血；川芎上行頭目，活血行滯；白芍補血斂陰和營。諸藥合用，共奏補血養血、活血行滯之功。又心主血，推動血液運行，心氣不足，血液運行受阻，氣血瘀滯而發為頭痛。治以益氣活血為主，方選益氣通脈湯（黨參、黃芪、丹參、赤芍、鬼箭羽、當歸等）加減。

2.3 通暢“脾”之元真

蓋脾胃居中州，主運化，司升降，運化不及則生痰成飲，上蒙清竅，發為頭痛。《肘后備急方》有“痰厥氣上沖所致名為厥頭痛”，“卒頭痛如破，非中冷又非中風，其痛是胸膈中痰厥氣沖所致”（《備急千金要方》），而“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除”（《脾胃論》）。治以半夏白術天麻湯加減，取其健脾化痰之意。

脾胃運化水谷，化生氣血，滋養腦竅，所謂“五谷之津液……補益腦髓”（《靈樞·五癃津液》），《素問·通評虛實論篇》有“頭痛，耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，“人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾”（《本草綱目》），故“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目眩”（《脾胃論》）。若脾胃氣虛，氣血化生乏源，則腦竅失于濡養，發為頭痛。治以調中益氣湯加減。《醫學準繩六要》提出：“氣虛頭痛，右脈大而無力，或按之不數，或弱或弦，或兩尺洪盛，四肢怠惰無力，飲食不思，口淡無味，乃氣虛頭痛也。四君子湯加黃芪、蔓荊子；或調中益氣湯加蔓荊子，重者加細辛。”

2.4 通暢“肺”之元真

肺主宣發肅降，司氣機運行。若肺有熱邪，上犯清竅，則發為頭痛。《素問·刺熱篇》有“肺熱病者……頭痛不堪，汗出而寒”，《類經》注曰：“喘逆在肺，氣不下行，則三陽俱壅于上，故頭痛不堪。”肺熱頭痛乃肺氣宣降之功下降，三經陽氣壅于上部，上攻頭面所致。治以清肺瀉熱為主，方選瀉白散加減，常用藥有知母、川貝母、瓜蔞仁、桔梗、天冬等。根據臟腑相表里，臨證可合用清瀉熱邪之品，如槐花、天花粉、梔子、連翹等。

肺主氣，宣發衛氣于體表，抵御外邪侵襲。肺失宣降，衛外不固，則易外感。頭為諸陽之會，外邪侵襲，易循經上行侵犯頭目而為頭痛。癥見頭痛怕風，受風發作或加重，或體虛易感，且每多伴頭痛發作。治以衛氣固表為主，方以麻黃湯、桂枝湯等加減，佐以祛風解表之品如荊芥、防風等。肺開竅于鼻，而“鼻通于腦”（《醫林改錯》），《素問·解精微論篇》有“泣涕者，腦也。腦者，陰也。髓者骨之充也，故腦滲為涕”。故偏頭痛急性發作期，可以塞鼻、滴鼻等法通竅止痛，常用藥如細辛、冰片、薄荷等。

2.5 通暢“腎”之元真

腎為先天之本，內藏元陰元陽。腎精虧耗，則主骨生髓之力下降，腦髓不充，即“腎不生，則髓不能滿”（《素問·逆調論篇》），腦衰失養，發為頭痛。《素問·五臟生成篇》有“是以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽。甚則入腎”，所謂“下虛”，即腎精虧虛，不能濡養腦竅。治以補腎養精為主，以大補元煎加減，常用藥如熟地黃、枸杞子、山萸肉、龜甲、菟絲子等。而《普濟本事方》認為“下虛”乃腎陽不足，以致寒氣上逆，發為頭痛，并創玉真丸（硫磺、生石膏、半夏、硝石，研末，生姜汁糊丸）溫腎助陽。

若腎陽不足，溫煦失職，腦失所養，亦可頭痛。《內經》關于腎厥頭痛的表述：“當有所犯大寒，內至骨髓，髓者，以腦為主，腦逆，故令頭痛，齒亦痛，病名厥逆。”（《素問·奇病論篇》）腎陽虧虛，不能溫煦衛外，則寒邪侵襲，深入骨髓，而腦為髓海，邪氣上犯于腦，故發為頭痛，此即寒邪所致腎厥頭痛，治以麻黃附子細辛湯加減。方中麻黃發汗解表，附子溫經助陽。細辛外則解太陽之表，助麻黃發汗；內則散少陰之寒，助附子溫陽。另佐以溫腎助陽之品，如肉桂、菟絲子、補骨脂、烏藥、巴戟天等。

頭痛經年不愈，日久入絡，經絡阻滯不通，氣血運行不暢，則頭痛纏綿難愈，臨證可酌加全蝎、僵蠶、蜈蚣等通絡止痛之品。調氣通經治法亦多用于實證頭痛，常用方如血府逐瘀湯、通竅活血湯等。《醫林改錯》有“頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方（血府逐瘀湯）一劑而愈”，王清任認為，瘀血可致百病，在常規治療基礎上，酌加活血化瘀、通經活絡之品，可獲良效。

3 典型病例

患者，女，35歲，2020年9月16日就診。20余年前，患者無明顯誘因頭痛，反復發作。刻下：頭痛以左側為主、跳痛，發作無規律，每次持續1～2 d，情緒不佳或精神壓力大時可誘發或加重，休息后減輕或緩解，偶伴頭暈發作，服布洛芬等止痛劑無效，月經規律，納眠可，二便調，舌質黯，苔薄黃膩，脈沉弦緩。證屬肝經郁熱。治法：清肝解郁。方以青囊丸合清空膏加減（免煎顆粒）：香附20 g，烏藥10 g，川芎15 g，白芷15 g，蔓荊子10 g，僵蠶10 g，酒黃芩10 g，柴胡10 g，細辛3 g，川牛膝15 g，茵陳10 g，麩炒薏苡仁30 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，開水沖，早晚溫服。

2020年10月13日二診：服藥后頭痛未發作，舌質紅，苔薄黃略干，脈沉緩。守方去茵陳、麩炒薏苡仁，加沙參10 g。繼服7劑善后。

按：本案患者頭痛累年不愈，單純止痛對癥治療無效。其頭痛日久，部位為左側，且每于情緒不佳或有精神壓力時誘發或加重，舌質黯、苔薄黃膩，脈沉弦，為肝經郁熱之象，故從疏肝清熱立法，方選青囊丸合清空膏加減，青囊丸疏肝行氣，清空膏清熱祛風。方中香附疏肝解郁，烏藥行氣止痛；佐以柴胡、酒黃芩疏肝瀉熱，川芎、白芷、蔓荊子祛風，川牛膝引熱下行，茵陳、麩炒薏苡仁清熱祛濕；患者頭痛日久入絡，加僵蠶、細辛通絡止痛之品；炙甘草調和諸藥。二診時，患者頭痛未再發作，舌苔由薄黃膩轉為薄黃而干，其濕熱已不甚，遂去清熱除濕之茵陳、麩炒薏苡仁，加養陰之沙參。

4 結語

頭痛以風、火、痰、瘀、虛等為外部因素，“五臟元真”不暢為內在根本病因，故臨證當以調理“五臟元真”為主，以祛除致病因素為輔。五臟元真通暢，則肝氣調達、心氣推動、脾氣運化、肺氣宣降、腎氣納藏，氣機升降出入有序，痰、濕、瘀、濁等病理產物無以化生，則不作頭痛。五臟元真通暢，則氣血充沛，髓充腦海，清竅得養，不作頭痛。臨證把通暢“五臟元真”理念貫穿治療始終，注重臟腑、氣血等調暢，才能達到“安和”目的。