良性前列腺增生從瘀論治研究進展

徐新宇，管鵬飛，應志康，崔云，閆譯，錢文君，劉磊，葉有駿，蔣富貴

1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院，浙江 寧波 315010

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性下尿路癥狀的最常見病因，多指中老年男性組織學上前列腺間質、腺體成分的增生和解剖學上前列腺增大，以尿動力學上的膀胱出口梗阻和臨床上主要表現的下尿路癥狀為特征的一種慢性疾病，常見尿頻、尿急、排尿困難、夜尿多，甚至尿液無法排出。BPH的現代醫學發病機制尚不明確，年齡和功能正常的睪丸是導致本病的必要條件。中醫治療本病具有一定優勢，尤其從瘀論治取得較好療效。茲將近年從瘀治療BPH的進展綜述如下。

1 病因病機

根據臨床表現，BPH屬中醫學“癃閉”“精癃”等范疇。其中小便不利、點滴而短少為“癃”，小便閉塞、點滴全無為“閉”，與BPH尿路癥狀較為吻合。《靈樞·本輸》“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺”及《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃，不約為遺溺”對癃閉病位在膀胱、病性屬虛實夾雜作了概述。后世醫家不斷完善，《丹溪心法·小便不通》認為，氣虛、血虛、痰、風閉、實熱是小便不通之因，《景岳全書·癃閉》“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”明確了瘀血等實邪阻滯是引發癃閉的重要原因。現代醫家結合先賢論述和臨床實踐，重視瘀血在BPH發病及衍變中的重要作用，提出不同觀點。王琦認為，本病以本虛標實為基本病機，年老體衰、臟腑功能減退為發病之內因，氣機運行無力，陰血及水液運行障礙，形成濕瘀諸邪，其中瘀血內阻是引發BPH病理改變的關鍵環節，而瘀是最重要的病因和病理產物。李曰慶認為，年老腎虛為本，瘀血內結為標，強調BPH基本病機為腎虛血瘀。崔云認為，前列腺居下焦，包裹尿道，為實邪排泄之通路，濕熱瘀濁之邪性趨向下，阻滯前列腺腺體致其增生，故下焦瘀血濕濁阻滯為基本病機，尤以瘀血為要。郭軍認為，本病病因不外乎虛實，虛以腎氣虛為主，實與濕、熱、瘀、滯等密切相關。曾慶琪認為，瘀血阻滯是導致BPH的關鍵。李海松認為，腎虛氣化不利和瘀血內阻是BPH主要病機，本虛標實是其特點。

綜上所述，BPH以老年臟腑虛衰為內因，涉及多臟，尤以腎氣虛為要，氣虛則陰血、水液運行無力、代謝異常，形成痰濕、氣滯、濕熱實邪，在虛實因素的共同影響下，最終以瘀血內阻為結局。瘀血連同諸實邪阻滯前列腺腺體，使腺體氣血運行障礙，實邪久蘊，致使增生而成本病。

2 辨證分型

王琦將本病分為濕熱蘊結型、脾腎氣虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、腎陽不足型。郭軍將其分為腎虛血瘀型、痰濕瘀滯型、肺失宣降型、肝郁脾虛型。筆者認為，瘀血作為BPH病情演變不可或缺的實邪，可因久病、年老及實邪阻滯所產生，其最根本的特點在于合并其他病機，如合并腎虛、氣虛等可見腎虛血瘀、氣虛血瘀證候，合并濕熱、肝郁等則見濕熱瘀滯、肝郁血瘀證候。

3 治療

3.1 內治

3.1.1 補腎活血

張春和等將186例腎虛瘀阻型BPH患者隨機分為對照組和治療組各93例，治療組使用自制前列通竅膠囊（烏藥、益智仁、菟絲子、水蛭、黃芪、肉桂、牛膝）＋癃閉舒膠囊模擬劑，對照組使用自制前列通竅膠囊模擬劑＋癃閉舒膠囊，治療8周，隨訪4周。結果有效病例為對照組88例，治療組87例，治療組總有效率為63.22%，顯著高于對照組的47.73%，表明前列通竅膠囊可明顯改善BPH臨床癥狀。前列通竅膠囊中烏藥、益智仁、菟絲子、肉桂補腎陽縮尿，配黃芪利氣化、調氣機，加水蛭、牛膝活血化瘀、引血下行，兼顧腎虛血瘀因素，療效顯著。趙丹將84例腎虛血瘀型BPH患者隨機分為西藥對照組、中成藥對照組和實驗組各28例，西藥對照組予鹽酸坦索羅辛，中成藥對照組予癃閉舒膠囊，實驗組予益腎通癃膠囊（由山藥、熟地黃、茯苓、補骨脂、山萸肉、黃芪、水蛭、金櫻子、枸杞子、甘草組成，即六味地黃丸配金櫻子、枸杞子補益腎損，黃芪利氣機，水蛭活血化瘀，共奏補腎活血之效）。治療8周后，有效率為實驗組89.28%、西藥對照組85.71%、中成藥對照組75.00%，益腎通癃膠囊在改善尿路癥狀、縮小前列腺體積等方面具有顯著效果。韓亮等將106例腎虛血瘀型BPH患者隨機分為對照組和治療組各53例，對照組用前列舒樂顆粒，治療組用補腎消癥方（熟地黃、山萸肉、菟絲子、澤瀉、浙貝母、烏藥、莪術、王不留行、水蛭、黃芪、肉桂、川牛膝），治療8周，隨訪2周。治療組完成50例，對照組完成49例，治療組總有效率為70.0%，顯著高于對照組的51.0%。補腎消癥方于補腎藥中加莪術、水蛭、王不留行、川牛膝等活血化瘀之品，能顯著改善BPH臨床癥狀，且安全可靠。

3.1.2 疏肝活血

張新樹將52例BPH患者隨機分為觀察組和對照組各26例，觀察組予疏肝活血湯（柴胡、當歸、赤芍、昆布、海藻、浙貝母、夏枯草、丹參、烏藥、冬葵子、三棱、莪術、桃仁、牛膝、王不留行），對照組予鹽酸特拉唑嗪膠囊，治療30 d后，觀察組總有效率為88.5%，顯著高于對照組的69.2%，表明疏肝活血湯在改善臨床癥狀、尿流量及直腸指標評分方面的顯著優勢。另外，疏肝活血湯輔助經尿道前列腺電切術治療BPH，可有效改善患者疼痛、排尿癥狀，提高臨床療效。

3.1.3 清熱利濕化瘀

孫偉光將90例下焦濕熱瘀阻型BPH患者隨機分為治療組和對照組各45例，對照組用前列舒通膠囊，治療組用通癃湯（穿山甲、滑石、茯苓、黃芪、車前子、石菖蒲、續斷、杜仲、枳殼、柴胡、牛膝），治療4 周后，治療組總有效率為82.2%，高于對照組的75.5%，通癃湯在縮小前列腺體積、減少殘余尿量、提高最大尿流率等方面具有顯著優勢，此方清熱利濕、活血化瘀，兼有疏肝補腎之意，重視化瘀。袁振東運用前列通閉湯（穿山甲、車前子、茯苓、滑石、石菖蒲、牛膝）治療濕熱血瘀型BPH患者34例，總有效率為97.06%。王勇等將120例BPH患者隨機分成對照組55例和治療組65例，其中對照組予多沙唑嗪，治療組予補腎導濁顆粒（萆薢、烏藥、益智仁、石菖蒲、菟絲子、五味子、黃芪、桂枝、車前子、煅牡蠣、制水蛭、王不留行、馬鞭草、全瓜蔞），結果治療組總有效率（90.3%）顯著高于對照組（76.0%），表明補腎導濁顆粒能顯著改善患者下尿路及全身癥狀，此方重視清熱利濕、化瘀導濁。上述研究表明，即便以清熱利濕化瘀為主，方中亦不乏補腎之屬，表明臨證制方用藥當虛實兼顧，實邪為主當少佐補虛，虛證為主亦可少伍祛邪偏行之品，從而獲取最佳療效。

3.1.4 益氣活血

朱延哲以益氣活血通癃方（黃芪、當歸、赤芍、桃仁、淫羊藿、雞內金、麩炒白術、威靈仙、楮實子、土鱉蟲、苦杏仁）治療60例BPH患者，結果治療4周后總有效率為93.4%，顯示此方能改善患者癥狀，提高生活質量，具有較高安全性。益氣活血通癃方以補陽還五湯化裁，重視黃芪的使用，加麩炒白術、雞內金等健脾，土鱉蟲助活血，淫羊藿、楮實子補腎，全方主益氣活血。鄭燕軍等用黃莪通閉膠囊（黃芪、桃仁、土茯苓、薏苡仁、益母草、莪術、大黃、夏枯草、北豆根、桔梗、肉桂、川牛膝）治療48例BPH患者，結果治療總有效率為77.08%。黃莪通閉膠囊處方特點是益氣活血中更添清熱利濕散結之品。賀菊喬等用前癃通膠囊（黃芪、三七、丹參、紅藤、穿山甲、王不留行）治療60例BPH患者，總有效率為86.7%，在改善尿流率、殘余尿量及前列腺體積方面優勢顯著。

3.2 外治

3.2.1 針灸

針灸能疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪，操作簡便，見效快，不良反應少。藍宜盛將濁瘀阻塞型BPH患者70例隨機分為試驗組和對照組各35例，對照組口服非那雄胺片，試驗組針刺陰陵泉、氣海、陰谷、次髎、三陰交、大陵，其中氣海、陰陵泉、三陰交采用溫針灸，每周6次，連續治療4周后，試驗組有效率為97.05%，顯著高于對照組的79.41%。王世飚將200例老年BPH患者隨機分為對照組和實驗組各100例，對照組口服非那雄胺片，實驗組在此基礎上加用溫針灸（取關元、三陰交、陰陵泉等穴）。結果實驗組總有效率為97%，對照組為81%。陳葉青采用齊刺中極配合太溪治療66例腎虛血瘀型BPH患者，有效率為87.5%。

此外，亦有針灸配合中藥的臨床研究。張立志等將74例BPH患者隨機分為治療組和對照組各37例，對照組予益腎化瘀方（黃芪、肉蓯蓉、川芎、黃柏、敗醬草、桂枝、桃仁、紅花、大血藤、頭花蓼、鴨跖草、甘草），治療組在此基礎上加用溫針雙側三陰交治療。結果治療組總有效率為91.9%，高于對照組70.3%，認為針藥結合能顯著改善排尿功能、平衡性激素、縮小前列腺體積。彭英克將106例BPH患者隨機分為對照組和觀察組各53例，對照組用益腎通癃湯，觀察組加用針灸治療（取穴腎俞、命門、膀胱俞、三陰交、氣海、秩邊、會陰），結果顯示針藥結合治療BPH效果顯著。

3.2.2 中藥敷貼

周江濤等將70例BPH患者隨機分為對照組與治療組各35例，對照組予非那雄胺片，治療組加用神闕敷貼（丁香、肉桂、益智仁、麝香），結果治療組有效率為94.3%，高于對照組的71.4%。韓文均等對比口服通淋方（肉桂、水蛭、土鱉蟲、王不留行）和穴位敷貼通淋方（取穴大椎、神闕、關元）治療BPH的療效，結果總有效率分別為86.67%、90.32%，療效比較差異無統計學意義（＞0.05），表明2種方式對BPH患者臨床癥狀的改善程度相似，均可有效減少殘余尿量、提高生活質量。李憲銳將40例痰瘀互阻型BPH患者隨機分為對照組和治療組各20例，對照組予翁瀝通膠囊，治療組加用任脈穴位敷貼，治療組療效顯著優于對照組。

3.2.3 中藥坐浴

中藥坐浴將中藥藥液及水溫的作用相結合，從而改善局部組織的氣血運行，起到活血化瘀、通經活絡的作用。王良生采用中藥坐浴（黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、乳香、沒藥、冰片）治療68例BPH患者，總有效率為92.69%。王蘭香等將80例BPH患者隨機分為治療組與對照組各40例，對照組予前列腺按摩，治療組加用中藥坐浴（水蛭、肉桂、黃柏、車前子、白花蛇舌草、大黃、紅花、三棱、莪術、荔枝核），結果治療組有效率為97.5%，對照組為85.9%。黃翔等將106例BPH患者分為對照組和治療組各53例，對照組口服非那雄胺片配合熱水坐浴，治療組用非那雄胺片配合自擬前列舒利方（黨參、白術、黃芪、山萸肉、桔梗、桃仁、熟地黃、山藥、王不留行、知母、紅花、海藻、炮山甲、黃柏、牛膝）坐浴。結果治療組總有效率為86.79%，對照組為69.81%，認為前者更能有效減少殘余尿量、縮小前列腺體積。

3.2.4 中藥灌腸

因口服藥物經首過效應及肝臟代謝，到達前列腺后很難在其中形成較高的治療濃度，而灌腸療法可使藥物經直腸黏膜吸收后直達前列腺，避免藥物損耗及肝臟毒性，臨床應用愈加廣泛。Wang將86例BPH患者分為對照組和觀察組各43例，對照組予鹽酸坦索羅新緩釋膠囊，觀察組予癃清湯加中藥灌腸（益母草、大黃、白花蛇舌草、苦參、丹參、紅藤、敗醬草），結果觀察組總有效率為95.34%，高于對照組的83.72%。馮建民運用自擬灌腸方（當歸、桃仁、紅花、功勞葉、山慈菇、肉桂、皂角刺、煅牡蠣、白附子、半枝蓮、地丁、紅藤、車前子等）治療20例BPH患者，總有效率為85%。宋濤將60例BPH患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組用保列治片加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，治療組予針刺配合中藥灌腸（丹參、桃仁、三棱、莪術、薏苡仁、白花蛇舌草），結果治療組總有效率為96.7%，顯著高于對照組的83.3%。

4 小結

綜上，從瘀治療BPH方法多樣，內容豐富，中藥內服與外用均能有效改善癥狀，提高患者生活質量，近年來相關研究已取得顯著進展，但也存在一些問題：①醫家對BPH中瘀的定義不一，多以宏觀癥狀為依托，缺少特異性微觀指標與瘀相關的研究，尚無統一的診斷標準；②對瘀的辨證分型及治療方法尚未達成共識，在組方配伍及用藥劑量大多依賴臨床經驗，尚未形成規范化的診治流程；③從瘀論治該病的相關藥物如桃仁、紅花等藥用機理尚不明確，相關實驗研究較少，缺乏循證醫學證據。對此，筆者建議：①采用多中心、隨機盲法、大樣本研究，探尋特異性指標，從而使瘀的內容更加明確；②積極完善瘀的中醫辨證分型體系，明確規范化的處方用量標準與建議；③對化瘀藥物的作用機理進行深入探究，明確其快速起效與長期療效上的優勢，從而為從瘀論治BPH提供循證醫學證據。

總之，隨著相關研究的不斷深入與拓展，從瘀論治BPH的理論將不斷完善，其實踐經驗將更加豐富，給臨床治療帶來更多啟發和思考。