中風病中醫(yī)指南與共識的質(zhì)量評價研究

李晶婭，張娟娟，安瑩，何偉偉，董興魯，張根明，3

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅 蘭州 730000；3.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)腦病研究院，北京 100700

中風病包括缺血性中風和出血性中風，相當于西醫(yī)的腦卒中，是臨床常見病、多發(fā)病，患病率呈逐年增長趨勢，給中國及全球衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大負擔。中風病作為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，制訂相關指南對指導臨床診療及發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)意義重大，也是中醫(yī)藥標準化體系建設的要求。隨著指南制修訂工作的有效實施，需對已發(fā)布指南與共識進行梳理和評價，為今后中風病指南與共識的制修訂提供依據(jù)。本研究采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ），中國臨床實踐指南評價體系（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in China，AGREE-China）及中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單3種工具對中風病中醫(yī)指南與共識進行質(zhì)量評價。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索策略

檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science；國際指南制訂與收錄網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、美國急救醫(yī)學研究所（ECRI）、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會（WFCMS）；國內(nèi)相關學會官網(wǎng)：中華中醫(yī)藥學會、中國中西醫(yī)結合學會、國家中醫(yī)藥管理局政府網(wǎng)站；補充檢索Embase、醫(yī)脈通、百度學術、當當書籍。選擇建庫至2021年9月國內(nèi)外公開發(fā)布的中風病中醫(yī)或中西醫(yī)結合臨床實踐指南與專家共識。采用主題詞和自由詞檢索相結合的方式，中文關鍵詞：“中風”“卒中”“腦缺血”“腦梗死”“腦出血”“中醫(yī)”“中西醫(yī)結合”“中藥”“傳統(tǒng)醫(yī)學”“指南”“共識”“指引”“推薦意見”。英文關鍵詞：“stroke”“cerebral infarction” “cerebral hemorrhage”“traditional Chinese medicine”“integrated traditional Chinese medicine and Western medicine”“medicine，Chinese traditional” “drugs， Chinese herbal”“guideline”“guidebook”“consensus”“recommendation”“statement”。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點采用合適的檢索策略（詳見本文OSID碼）。

1.2 納入標準

①符合臨床實踐指南與共識定義，可獲取全文；②涉及學科為中醫(yī)領域中風病相關診斷治療、康復、干預方式、評估和管理；③同一指南若存在多個版本（如同時有中英文版本），僅納入最新或內(nèi)容最全版本。

1.3 排除標準

①主題相關的中成藥指南與共識；②中風后并發(fā)癥相關指南與共識；③主題相關的治療規(guī)范、臨床路徑；④指南與共識修訂方法學研究；⑤綜述類文獻、社論、信件、會議論文、摘要；⑥發(fā)表語言非中、英文文獻；⑦重復文獻；⑧被數(shù)據(jù)庫剔除的指南。

1.4 文獻篩選過程

文獻檢索和篩選由2名經(jīng)過培訓、熟悉檢索流程的研究人員獨立進行并交叉核對，如遇分歧則咨詢第3位研究者討論決定。使用NoteExpress3.4.0.8783軟件去重后，瀏覽題目與摘要排除明顯不相符的指南，閱讀全文確定是否納入。提取納入文獻的一般情況，包括名稱、發(fā)表年份、發(fā)表機構、參考文獻數(shù)。

1.5 質(zhì)量評價方法

使用AGREEⅡ、AGREE-China及中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單3種質(zhì)量評價工具（條目詳見本文OSID碼）對文獻進行評價。本研究由3名經(jīng)過培訓、熟練使用工具的研究員進行評價，1名方法學研究員把控整體質(zhì)量、解決歧義。評價前選取3篇指南使用AGREEⅡ與AGREE-China進行預評價，使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對結果進行組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）一致性檢驗，若ICC＞0.75，一致性較好時開始正式評價。

AGREEⅡ包括6個領域、23個條目，每個條目均按7分制評分，1分為很不同意，7分為完全同意。分別計算每個領域得分，使用Excel2019錄入并計算。最高分數(shù)百分比（%）＝（實際得分－最小可能得分）÷（最大可能得分－最小可能得分）×100%，所得百分比越高，說明該指南質(zhì)量越高。

AGREE-China包括5大領域、15個條目，采用5分制評分，每項分值均有對應的評價細則標準，每個條目對應不同權重，滿分100分，領域1總分55分，領域2總分20分，領域3總分5分，領域4總分15分，領域5總分5分。計算方法：按照權重計算總分后，取平均值得到該指南的評分。

中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單包含22個條目，判斷標準為“是”“否”“不適用”。若全部判定為“是”則說明該指南制訂過程科學嚴謹，若判斷為“否”則說明存在需要修正的地方。3名研究員獨立評估后將結果進行核對，如有分歧則討論協(xié)商或咨詢方法學研究員解決，結果以報告比展現(xiàn)。

2 結果

2.1 文獻提取結果

本研究最終納入指南與共識13篇，篩選流程見本文OSID碼。納入8篇指南與5篇共識；7篇中西醫(yī)結合領域，5篇中醫(yī)領域，1篇中醫(yī)康復領域；缺血性中風相關文獻6篇，出血性中風相關文獻3篇，中風病相關4篇；其中1篇由WHO西太區(qū)制訂，2篇為中國限定區(qū)域的指南。發(fā)布時間為2008－2021年，其中近5年（2016－2021）發(fā)布9篇（4篇指南、5篇共識），10年前（2008－2011）發(fā)布4篇（均為指南）。納入文獻清單見表1。

表1 13項中風病中醫(yī)指南與共識清單

2.2 AGREEⅡ質(zhì)量評價結果

一致性結果：預評價ICC＝0.97，95%CI[0.95，0.98]，說明3名研究員評分一致性較好，對AGREEⅡ條目理解趨同，可進行獨立評價納入。文獻評價結束后，針對13篇文獻結果進行一致性檢驗，ICC＝0.93，95%CI[0.92，0.95]，說明本次評價較為一致。評分結果：13篇文獻6個領域的平均分由高到低為領域1（范圍目的）92.88%，領域4（清晰性）86.61%，領域6（獨立性）61.11%，領域2（參與人員）56.84%，領域5（應用性）53.85%，領域3（嚴謹性）44.34%。可見，納入的文獻在范圍目的及表達的清晰性方面撰寫較為全面，但其嚴謹性、應用性及參與人員領域的描述有待改進。見表2。

表2 13項中風病中醫(yī)指南與共識AGREEⅡ各領域得分（%）

2.3 AGREE-China質(zhì)量評價結果

一致性結果：預評價ICC＝0.95，95%CI[0.92，0.97]，說明3名研究員的評分一致性較好，對AGREEChina條目理解趨同，可進行獨立評價納入。文獻評價結束后，針對13篇文獻結果進行一致性檢驗，ICC＝0.96，95%CI[0.95，0.97]，說明本次評價研究員之間的差異性較小。評分結果：13篇文獻總分的平均分為55.87 分，8 篇指南的平均分為62.24 分，5 篇共識的平均分為45.40 分。科學性/嚴謹性得分率為45.6%，有效性/安全性得分率為69.75%，經(jīng)濟性得分率較低（18.4%），可用性/可行性得分率最高（86.67%），利益沖突得分率為58.4%。可見中風病中醫(yī)指南總體較共識質(zhì)量更高，各文獻均評估了中國證據(jù)，表達清晰并且容易獲得和推廣，目前在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的研究尚待完善。見表3。

表3 13項中風病中醫(yī)指南與共識AGREE-China各條目得分（分）

2.4 中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單結果

研究人員獨立對文獻進行評價并經(jīng)討論矯正后，評價結果見表4。該清單共22 個條目，只有3 篇指南報告數(shù)量達到一半以上，報告較低的條目主要分布在4～16項，如指南的檢索范圍、文獻管理方面描述欠全面。

表4 13項中風病中醫(yī)指南與共識中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單各條目評估結果

3 討論

3.1 評價現(xiàn)狀及建議

本研究納入的中風病中醫(yī)指南與共識整體制訂過程較為完善，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，指南制訂過程逐漸規(guī)范與嚴謹，尤其近3年的指南和共識質(zhì)量較前明顯改觀。全球化趨勢與中醫(yī)藥國際標準化體系的建立，要求中國加緊研制高質(zhì)量的中醫(yī)藥指南，筆者結合此次評價結果對今后指南研究提供幾點建議。

3.1.1 注重多學科人員參與和利益沖突聲明的報告

3個評價工具均涉及對指南制訂小組人員及其利益沖突的評估。在本次納入評價的文獻中，大部分指南與共識制訂人員的學科較為單一或未對利益沖突進行明確說明。中風病中醫(yī)指南與共識的制訂小組應由多學科專家構成，如臨床專家（中醫(yī)和西醫(yī)方向的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診、康復、針灸等）、循證醫(yī)學專家、文獻研究專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家、護理人員、藥學專員等，除了參與人員的姓名，還應注重對其專業(yè)、職稱、單位進行報告。參與制訂的人員還要在指南制訂前簽署利益沖突聲明表，由專人進行經(jīng)濟或?qū)W術（如中醫(yī)流派）利益沖突的聲明與管理，在指南中予以報告并提供相關資源，以保證指南與共識內(nèi)容的全面性、科學性、真實性，可在臨床有效、持續(xù)地實施。

3.1.2 結合中醫(yī)特點構建臨床問題

清楚地構建臨床問題是指南制訂的起點，制訂者應通過全面調(diào)研和/或系統(tǒng)檢索收集問題并合理遴選出最終指南要解答的問題。本研究中的大部分文獻主要為“定義-診斷-治療-調(diào)護”的框架式結構，未對臨床問題的形成過程進行說明。循證指南的臨床問題建議以 “PICO”格 式 呈 現(xiàn) ， 其 中 “P” 指 人 群（population），“I”指干預措施（intervention）,“C”指對照措施（comparison），“O”指結局指標（outcome），如《中西醫(yī)結合腦卒中循證實踐指南（2019）》。中醫(yī)病名如“頭痛”“泄瀉”等既是獨立的“疾病”又可以作為“癥狀”出現(xiàn)在不同疾病中，此類情況在臨床問題構建時可根據(jù)“SICO”原則（“S”指癥狀，symptom）。若某癥涉及多種疾病，可根據(jù)臨床實際將“S”分解為具體的“P”，將證據(jù)綜合實施。

3.1.3 重視檢索評價古籍文獻與近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗證據(jù)

指南與共識制修訂時，應根據(jù)臨床問題系統(tǒng)地檢索文獻，同時針對文獻的特點利用合適的評價工具進行質(zhì)量評價與分級。高質(zhì)量的指南與共識應具體描述或在附件中詳細體現(xiàn)文獻的篩選過程，提供文獻的納排標準、篩選流程圖、排除文獻列表，方便后期的研究與更新。本次納入的指南與共識對文獻檢索與篩選過程的描述欠完整，導致在中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單中條目4“檢索范圍全面”報告率很低。古籍是中醫(yī)臨床實踐的重要依據(jù)，除了檢索常用的國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫外，中醫(yī)指南與共識還應注重古籍證據(jù)的檢索，建議邀請專業(yè)的文獻研究人員參與，檢索2個以上古籍數(shù)據(jù)庫，如《中華醫(yī)典》、古今醫(yī)案云平臺等，針對古籍文獻證據(jù)使用古籍評價工具單獨評價分級。現(xiàn)代臨床研究來源于臨床經(jīng)驗，中醫(yī)臨床研究中缺少隨機對照試驗等高質(zhì)量的研究證據(jù)，且此類證據(jù)外推性有一定限制。近現(xiàn)代醫(yī)家融會古籍文獻與現(xiàn)代研究并結合多年臨證形成的經(jīng)驗總結對中醫(yī)實踐起著重要的指導作用。所以在中醫(yī)指南與共識制訂中，尤其缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)時，應規(guī)范地檢索并甄別較優(yōu)的近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗，但目前針對醫(yī)家經(jīng)驗證據(jù)缺少規(guī)范的評價和選用證據(jù)的標準，有待進一步研究。

3.1.4 充分考慮“患者價值觀與偏好”和“衛(wèi)生經(jīng)濟學”要素

證據(jù)到推薦意見的形成需要考量證據(jù)的安全性、可行性、經(jīng)濟成本、患者意愿、醫(yī)院條件等綜合因素。目前的指南與共識對療效及安全性報告居多，對患者意愿、衛(wèi)生經(jīng)濟學方面描述不足。指南旨在為患者提供最佳醫(yī)療保健服務的推薦意見，結合患者價值觀與偏好可使指南推薦意見更貼近臨床且利于實施，一些指南制訂機構也將患者價值觀與偏好相關內(nèi)容納入指南制訂手冊。中醫(yī)強調(diào)以人為本、個體化治療，在中醫(yī)指南與共識制訂時應納入患者意見，通過合理的方法將患者偏好明確地報告出來，以此體現(xiàn)出中醫(yī)整體觀與以人為本主導思想的優(yōu)勢。此外，建議通過系統(tǒng)的檢索或開展研究對證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學成本-效果/效益進行分析，除了分析治療措施的直接經(jīng)濟成本（治療費用）和間接經(jīng)濟成本（監(jiān)測費用、額外費用）外，還應結合該治療措施的應用效果，進行雙重分析。

3.1.5 提供證據(jù)概要表，定期更新

本研究中《中西醫(yī)結合腦卒中循證實踐指南（2019）》、《腦梗死中醫(yī)臨床實踐指南》提供了證據(jù)概要表。證據(jù)概要表可幫助臨床醫(yī)師快速簡潔地提取重點推薦意見，建議每部指南制作證據(jù)概要表，同時基于網(wǎng)絡云端手段多渠道推廣指南，提供配套工具，方便臨床醫(yī)師獲得資料。雖然《腦梗死中醫(yī)臨床實踐指南》在此次評價中質(zhì)量較高，但距今已過10年，在臨床中是否仍然具有適用性尚待評估。采用過時的證據(jù)會影響臨床診療，隨著研究的深入，證據(jù)不斷增加，指南應每3～5年定期更新。

3.2 3種評價工具的特點

自美國醫(yī)學科學院在1992年開發(fā)了第一個指南質(zhì)量評價工具后，一系列指南評價工具陸續(xù)出臺。指南研究與評價國際工作組于2003年制訂了指南評價工具AGREE，并于2009 年更新發(fā)布了AGREE Ⅱ。AGREEⅡ發(fā)布后已得到WHO等多個衛(wèi)生保健機構的認可，翻譯多個版本，成為國際通用的評價工具，逐漸應用于中醫(yī)藥臨床實踐指南的評價，該工具需要評價者對疾病專業(yè)知識和指南方法學有深刻理解。針對現(xiàn)階段中國臨床指南評價工作的需要，國內(nèi)多學科專家結合AGREEⅡ研發(fā)了AGREE-China，每項分值對應詳細的評價標準，較AGREEⅡ的評分體系更為具體，評判差異性較小。本研究顯示AGREE-China的ICC較AGREEⅡ高。AGREE-China強調(diào)評估中國證據(jù)，針對國內(nèi)情況將條目賦予不同權重，更適用于國內(nèi)指南的評價工作，已被中華醫(yī)學會等協(xié)會采用評估指南質(zhì)量，但并不獨立于AGREEⅡ。中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單適用于中醫(yī)藥臨床實踐指南編制過程的質(zhì)量評價，被納入為中華中醫(yī)藥學會的團體標準，清單納入了中醫(yī)特色條目如對中醫(yī)病名與證候及湯藥、中成藥、針灸的描述，該清單對指南文獻檢索過程有著詳細、嚴格的要求，同時提出要正確地選擇效應值、統(tǒng)計方法等，評價清單未采用打分制，過程簡練，更適用于在指南制訂過程中檢驗其是否完善。

3個指南質(zhì)量評價工具均通過透明、科學的方法研制，適用于指南發(fā)布前的質(zhì)量檢驗及對發(fā)布后的指南進行研究。三者有評價內(nèi)容相同之處，也有各自的側重點，各有優(yōu)勢，相互獨立，不能彼此取代，今后指南的評價過程可以運用多個工具進行綜合評價，以完成高水準的中醫(yī)藥指南與共識的制訂。

4 局限與展望

雖然本研究組內(nèi)一致性較高，但評價人員專業(yè)、地域性代表不高，并不能反映我國中醫(yī)領域指南與共識的現(xiàn)狀。目前沒有適用的工具對專家共識進行評價，利用指南質(zhì)量評價工具評價共識具有一定片面性。且本次僅針對指南方法學質(zhì)量進行研究，而完整的指南評價還需進行指南臨床適用性與應用性的評價以了解其實際應用情況，可在今后逐步進行驗證。本研究結果可供指南制訂者尤其是中風病指南制訂者參考，希望今后研制出質(zhì)量高、臨床適用性好的中醫(yī)藥臨床實踐指南，促進中醫(yī)藥國際標準化的發(fā)展。