腹腔鏡肝切除術治療復發性肝癌的圍手術期和近期療效觀察

包丹丹，胡逸人，汪栩好，王鵬偉，單云峰

（1.溫州醫科大學第三臨床學院/溫州市人民醫院 普通外科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325015）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為肝臟原發性惡性腫瘤，是全球第五大常見癌癥，也是全球癌癥相關的第二大死亡原因[1]。目前肝切除術已被公認為是治療HCC的最有效方式，但術后肝內復發率仍然很高，有的甚至高達80%，因此，再次肝切除手術的需求也相應增加[2-3]。傳統的開腹肝切除術（open liver resection，OLR）已經較為成熟，但該術式創傷大、恢復慢，尤其對于高齡、肝硬化、合并基礎疾病的患者，手術容易引發各種并發癥，預后較差，影響患者生活質量。近十幾年來隨著微創技術的發展和術后管理的改進，傳統OLR越來越多地被腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）所替代[4]。研究表明，LLR和OLR長期預后無明顯差異，但LLR能明顯降低術后并發癥發生率，減少術中失血、術后疼痛，縮短住院時間等[5-6]。然而，以往的多數研究在病例方面有潛在的選擇偏倚，如接受開腹手術的肝癌患者往往年齡更大，腫瘤也較大，并且僅有少數研究針對復發性肝癌（recurrent hepatocellular carcinoma，rHCC）接受再手術的評估。本研究旨在通過傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）的篩選病例，比較LLR與OLR對rHCC的圍手術期和近期效果，探討LLR的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究納入2017年1月至2021年12月間在溫州市人民醫院接受部分肝切除術的rHCC患者共49例，其中LLR組27例，OLR組22例。患者資料收集未經嚴格隨機化，為減少潛在的選擇偏倚，本研究通過傾向性評分匹配（PSM）方式，對術前特征（性別、年齡、BMI、總膽紅素、白蛋白）、肝功能、腫瘤大小和手術難度評分進行匹配，共篩選出LLR組和OLR組各17例。研究經醫院倫理委員會批準（批號：YK-2022-001）。

納入標準：（1）確診為rHCC；（2）術前評估肝功能Child-Pugh A級（評分5～6分）；（3）無合并其他嚴重的內科疾病，如Ⅲ級及以上心功能障礙、心肌梗塞，嚴重的肝、肺、腎和造血系統疾病等；（4）具有完整的臨床資料。排除標準：（1）合并嚴重的內科疾病或患有精神疾病不能配合者；（2）肝功能Child-Pugh B、C級；（3）LLR中轉OLR者；（4）同時合并有其他系統疾病需行手術治療者，或2 個月內接受過其他大型手術者；（5）臨床資料缺失。

1.2 手術方法

LLR：采用完全腹腔鏡手術。患者全麻、平臥位，適當墊高肝區部位，根據腫瘤位置確定是否采用分腿體位（肝尾狀葉、右后葉的腫瘤切除一般采用分腿位），行肝部分切除或肝段切除術。建立CO2氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用傳統五孔法，置入腹腔鏡鏡頭，直視下進行操作孔Trocar穿刺，主操作孔大小為1.2 cm，其余操作孔為0.5 cm。采用超聲刀分離腹腔粘連，暴露手術視野，于第一肝門預置阻斷帶，術中直視下或腹腔鏡超聲引導明確腫瘤位置、大小，距腫瘤邊緣2 cm處或肝段解剖分界處標記預切除線。用超聲刀沿此線由淺入深逐步離斷肝實質，＜3 mm管道超聲刀凝閉后直接離斷，3～7 mm管道予Hem-o-lock夾閉后離斷，＞7 mm管道可縫扎或予腔鏡切割吻合器切割離斷，術中可采用Pringle法阻斷肝門以減少出血，完整切除肝腫瘤裝入標本袋，經擴大的臍周或上腹部切口取出，沖洗創面、妥善止血后常規放置引流管，縫合切口。

OLR：麻醉后消毒鋪巾，適當墊高肝區部位，取右側肋緣下斜切口或反L型切口，長度約15～25 cm，游離肝臟周圍粘連，暴露手術視野，于第一肝門預置阻斷帶，術中直視下或超聲引導明確腫瘤位置、大小，采用腫瘤局部切除或肝段切除術，距腫瘤邊緣2 cm處或肝段解剖分界處標記預切除線，采用Pringle法阻斷肝門，超聲刀離斷肝實質，管道予Hem-o-lock夾閉后離斷，完整切除肝腫瘤并取出，沖洗創面、妥善止血后常規放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標與評價方法

詳細記錄患者的性別、年齡、BMI、白細胞、血小板、國際標準化比值（INR）、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、Child-Pugh評分、總膽紅素、白蛋白，以及腫瘤數量、腫瘤最大徑、脈管癌栓情況。術前均通過增強CT或增強MRI診斷、評估rHCC。記錄兩組患者的手術時間、手術難度評分[7]、術中出血量和輸血量、術后并發癥、住院時間等結果。術后并發癥包括膽漏、腹水、胸腔積液、創口感染、靜脈血栓形成。

術后隨訪6～50 個月，觀察兩組患者的肝癌再次復發率。無復發生存期（recurrent-free survival，RFS）定義為本次手術治療和再次復發之間的時間間隔。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 PSM前后兩組患者基本臨床特征

PSM前兩組僅在腫瘤最大徑方面具有統計學差異（P=0.005），PSM后兩組基本臨床特征之間不存在統計學差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 PSM前后兩組患者術前基本資料

2.2 PSM前后兩組患者圍手術期情況比較

PSM前，LLR組術中出血量、術中輸血量和術后住院時間均少于對照組（P＜0.05）。PSM后，LLR組術中出血量和術后住院時間少于OLR組（P＜0.05），但兩組術中輸血量無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者匹配前后手術難度評分和無瘤切緣情況無統計學差異（P＞0.05）。具體見表2。

表2 PSM前后兩組患者圍手術期情況對比

PSM前LLR組術后發生膽漏、腹水、胸腔積液、創口感染和靜脈血栓形成的并發癥總發生率低于OLR組（P＜0.05），其中腹水發生率LLR組顯著低于OLR組（P＜0.05）。PSM后兩組術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05）。具體見表3。

表3 PSM前后兩組術后并發癥情況對比[例(%)]

2.3 PSM前后兩組患者術后隨訪情況比較

PSM前LLR組中位隨訪期17.4 個月，中位RFS 11.2 個月；OLR組中位隨訪期23.1 個月，中位RFS 14.2 個月。PSM后LLR組中位隨訪期17.5 個月，中位RFS 11.2 月；OLR組中位隨訪期22.6 個月，中位RFS 13.1個月。匹配前后兩組RFS無統計學差異（P＞0.05）。兩組RFS生存曲線如圖1所示（P＞0.05）。

圖1 PSM前兩組的RFS生存曲線（A）和PSM后兩組的RFS生存曲線（B）

3 討論

HCC是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，肝切除術是治療HCC的一種有效且常用的方法[8]。與原發性HCC相比，復發性HCC（rHCC）的肝切除術面臨更多的技術挑戰，由于肝硬化、腹腔粘連的存在，手術具有較高的出血和腸損傷風險，加之先前手術導致的肝萎縮/肥大等解剖變形，使肝切除術進一步復雜化[9]。傳統OLR治療效果得到廣泛認可，但對患者的損傷較大，并發癥較多、術后恢復緩慢。隨著手術器械的更新、技術的進步和對肝臟解剖認識的深入，LLR逐漸應用于肝臟外科。1991年Reich等[10]在全球首次報道了LLR，此后在世界各地陸續開展。周偉平等[11]在1994 年報道了我國首例LLR。目前已報道有近萬例的LLR，其可行性和安全性也逐漸得到驗證[12]。國內外已經有大量研究表明，LLR在治療原發性肝癌中具有顯著優勢，可減少術中出血量，減輕疼痛，降低術后并發癥，縮短住院時間等，并且取得了與OLR相似或更好的長期預后[13-17]。然而，目前僅有少量的研究關注到LLR在rHCC中的應用[18-20]，LLR對rHCC的具體療效和預后仍存有爭議。

本研究通過PSM方式減少潛在病例的選擇偏差，對比LLR和OLR治療rHCC的圍手術期和近期療效。本研究中，LLR組患者的術中出血量和輸血量、術后住院時間均低于OLR組患者，說明LLR的圍手術期效果優于OLR。肝切除手術的術后并發癥對患者病情及預后影響較大，本研究中，LLR組并發癥總發生率明顯少于OLR組，說明LLR能減少對周圍組織的損傷，降低術后并發癥的發生率，有利于促進患者術后康復。本研究中，兩組在手術時間上無明顯差異，表明腹腔鏡技術和流程已相對成熟。確保足夠的無瘤切緣對于預防術后復發極為重要[21]，本研究中兩組切除標本無瘤切緣無明顯差異，表明在腫瘤大小和手術難度評分沒有差異的情況下，LLR和OLR可以獲得相似的手術結果。另外，我們觀察到兩組患者無復發生存期（RFS）無明顯差異，表明兩種手術方式可以獲得相似的近期預后，但遠期效果尚待觀察。

綜上所述，相比于傳統的開腹肝切除術，腹腔鏡肝切除術治療復發性肝癌可減少術中出血量和輸血量，減少術后并發癥發生率，縮短術后住院時間，可以取得與開腹肝切除術相似的預后。因此我們認為，在腹腔鏡和肝臟手術經驗豐富的臨床中心，LLR可成為開腹肝切除術治療復發性肝癌的安全可行的替代方案。

本研究存在一些局限性。這是一項回顧性的非隨機研究，盡管通過PSM可以消除基線差異的混雜偏倚，但PSM本身的局限性不容忽視。另外本研究僅是單中心的小樣本研究，術者和腫瘤的位置仍存在差異，所需結論還需要進一步的研究。