基于中國文化改良明尼蘇達心力衰竭生存質量量表的臨床應用評價

王賢良，湯岐梅，趙志強，王 帥，侯雅竹，王 聰，劉洋洋，毛靜遠

心力衰竭是心血管疾病的終末階段，隨著高血壓、糖尿病等慢性病及人口老齡化問題加重，其發病率及死亡總數均呈上升趨勢。隨著心力衰竭防治研究的深入和心力衰竭藥物治療領域的不斷進展，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑等新藥的出現進一步降低了心力衰竭病人的死亡率和再住院風險，病人的預后也得到了顯著改善。近年來，隨著研究的深入，多項研究顯示中醫藥在心力衰竭防治中發揮著重要作用，尤其是在提高生存質量方面為心力衰竭病人帶來益處。由于國內外文化背景的差異，常用的明尼蘇達心力衰竭生存質量量表(MLHF)常不能準確地反映我國心力衰竭病人的生存質量。本課題組根據世界衛生組織(World Health Organization，WHO)生存質量量表的編制原則，查閱大量文獻、廣泛聽取專家意見、結合我國國情，通過文獻分析、條目篩選、量表測評[1-3]，課題組在MLHF基礎上補充了具有中華文化內涵的條目，突出中醫臨床信息和辨證特點，研制出適用于評價我國心力衰竭病人生存質量的量表，即基于中國文化改良明尼蘇達心力衰竭生存質量量表(C-MLHF)，并通過小樣本研究初步考評C-MLHF的信度和效度。但由于樣本量小且代表性不足、隨訪周期短等諸多限制，根據量表制作的基本要求，需再考評條目篩選后C-MLHF的可行性、信度、效度及反應度。本研究將C-MLHF應用于芪參益氣滴丸干預冠心病心力衰竭的推廣應用研究——多中心前瞻性隊列研究[4]，旨在為C-MLHF應用于我國心力衰竭病人生存質量評價提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照相關指南制定冠心病心力衰竭診斷標準[5-7]：①現有或既往有呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀；②改良Simpson法檢測左室射血分數≤50%；③具有陳舊性心肌梗死病史或經影像學檢查明確診斷冠心病，經研究者判斷心力衰竭與冠狀動脈病變關系密切。

1.2 納入標準 ①符合冠心病心力衰竭診斷標準；②美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③接受規范的藥物治療且目前病情穩定；④簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①已接受或準備接受心臟手術病人；②具有嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤等其他嚴重合并癥者；③妊娠期、哺乳期等特殊人群；④2個月內接受過中醫藥治療；⑤明確或疑似的試驗藥物過敏者。

1.4 一般資料 選取2014年2月—2015年7月來自全國19省市84所二級、三級醫院(三級醫院20所，二級醫院64所)的1 228例病人，按照治療方式不同(病人意愿)分為對照組及治療組，其中對照組584例，治療組644例。最終回收1 219例病人的有效量表，調查對象的一般資料詳見表1。

表1 調查對象的一般資料(n=1 219)

1.5 治療方法 西醫常規治療方案參照相關指南中關于冠心病心力衰竭的治療標準[5-7]。對照組接受西藥常規治療，治療組給予西藥常規聯合芪參益氣滴丸治療，芪參益氣滴丸每次1袋(0.52 g)，每日3次，治療期間禁止使用其他中藥制劑。兩組療程均為3個月。

1.6 量表測評方法

1.6.1 數據記錄方法 在研究過程中，為確保調查數據的準確性及可信性，避免調查對象在填寫量表過程中產生偏倚，故經過培訓的臨床研究者將C-MLHF和MLHF條目進行混編，按照C-MLHF和MLHF條目混編表于入組時、入組后第1個月、入組后第3個月時讓受試者對自身生存質量進行評價，最后臨床研究者將受試者回答的結果準確記錄到C-MLHF和MLHF條目混編表中。

1.6.2 計分方法 量表各個條目均采用0～5分6段計分法，最低分為0分，最高分為5分，各個條目得分相加即為條目總分。為方便比較，通常采用極差變化法將各條目、各領域和總量表的分數轉化為在0～100的標準化分，即換算后的轉化分越高，表明心力衰竭病人生存質量越好。

1.6.3 考評方法 應用入組時的C-MLHF評分考核其可行性、信度、效度：量表的可行性包括回收率、有效率；信度分析包括分半信度、克朗巴赫α系數(Cronbach′s α)；效度分析包括內容效度、標準效度、結構效度(相關分析及因子分析)。治療組和對照組分別于入組時、入組后第1個月、入組后第3個月進行C-MLHF評分，并采用重復測量方差分析法考評C-MLHF的反應度。

2 結 果

2.1 可行性分析 量表共發出1 228份，共收回1 228份，量表回收率為100.0%；其中治療組3例不符合納入標準，治療組1例、對照組5例量表填寫不完整，予以剔除，有效率為99.3%(1 219/1 228)。

2.2 信度分析 前期調查研究[3]的重測信度提示C-MLHF穩定性高，由于此研究量表評價后的心力衰竭病人將進一步進行臨床干預，無法重復調查以評價重測信度，故采用克朗巴赫α系數信度系數法及分半信度法(將全部條目奇偶分半)進行內部一致性分析，計算總量表及每個領域得分的信度相關系數(>0.70認為具有較好的內部一致性[8])，具體結果詳見表2，結果提示C-MLHF總量表及各領域具有較高的內部一致性。

表2 C-MLHF的克朗巴赫α系數

2.3 效度分析

2.3.1 內容效度 C-MLHF在研制過程嚴格遵循WHO生存質量量表的編制原則，且結合專家問卷調查及量表預調查的調查結果進行條目的二次篩選，具有較好的內容效度[2]。

2.3.2 標準效度 此次考評C-MLHF的標準效度以WHO公認的MLHF作為評價標準。相關數據分析顯示C-MLHF與MLHF呈正相關(r=0.977，P<0.01)。

2.3.3 結構效度 采用相關分析及因子分析對結構效度進行考評。

2.3.3.1 相關分析 C-MLHF共27個條目，分為3個領域，分別為形領域(條目1～17)、神領域(條目18～22)、其他領域(條目23～27)[2-3]。結果顯示：神領域及形領域各條目均與其所在領域得分之間有較大相關性，與其他領域之間的相關性較小。詳見表3。

表3 C-MLHF各條目與各領域及總分的相關系數(r值)

2.3.3.2 因子分析 探索性因子分析結果顯示，KMO=0.968，提示較好的線性關系；Bartlett球型檢驗χ2=24 203.936(P<0.01)，提示變量間呈較好的相互關聯，提示其符合因子分析標準。

驗證性的因子分析理論基礎是結構方程模型[9]。結構方程模型是一種構建、估計及檢驗因果關系模型的方法。模型擬合效果可采用比較擬合指數(comparative fit index，CFI)來衡量[10]。以CFI>0.9作為量表內部結構與理論假設擬合良好的評價標準。此次研究數據結果顯示：C-MLHF總量表的CFI為0.96，形領域為0.95，神領域為0.97，其他領域為0.86，提示C-MLHF內部結構良好。詳見圖1～圖4。

圖1 形領域因子結構圖(CFI=0.95)

圖2 C-MLHF結構圖(CFI=0.96)

圖3 神領域因子結構圖(CFI=0.97) 圖4 其他領域因子結構圖(CFI=0.86)

2.4 反應度分析 分別于入組時、入組后第1個月、入組后第3個月均采用C-MLHF進行生存質量測評。1 219例心力衰竭病人中完成隨訪并各個訪視點均完成C-MLHF評分的共1 176例，其中治療組618例，對照組558例，基于此進一步對1 176例受試者進行C-MLHF反應度分析。

球形檢驗結果顯示：P<0.01，表明3次測量數據之間有較高相關性，不滿足球形假設，故采用Greenhouse Geisser校正結果。個體內變異部分的計算結果顯示：量表總分及形、神、其他領域得分的時間與分組因素的交互作用(時間×組別)以及時間因素的重復效應均有統計學意義(P<0.01)，說明量表總分及形領域、神領域及其他領域得分存在隨時間變化的趨勢，且兩組間變化趨勢呈現出顯著差異[11]。

兩組入組后第1個月、第3個月C-MLHF總分及各領域評分均較入組時提高(P<0.01)。入組時，治療組C-MLHF總分及各領域評分低于對照組(P<0.01)；入組后第1個月，兩組C-MLHF總分及各領域評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；入組后第3個月，治療組C-MLHF總分及各領域評分均高于對照組(P<0.01)。提示C-MLHF能夠區分不同干預措施和不同治療時間的變化情況，表明C-MLHF反應度良好。兩組各領域得分和量表總分情況詳見表4。

表4 兩組C-MLHF各領域得分和量表總分比較 單位：分

3 討 論

3.1 C-MLHF的設計構想 中醫整體觀和天人相應思想早在《素問·異法方宜論》中就被提出，強調了個體健康與情志及所處特定社會環境的關系，這與WHO提出的生存質量評價準則高度一致[12]。基于此，“健康相關生存質量”的概念被提出并廣泛應用于臨床。生存質量是指個體對自身主觀感覺的特異性感受，常因個體的文化和價值體系的不同而存在差異。MLHF是國際常用的一種用于評價心力衰竭病人生活質量的量表，然而由于文化背景、經濟社會等差異的影響，此量表不能準確評價我國居民的生存質量。且在臨床廣泛應用中醫藥的醫療環境下，MLHF不能較好地體現中醫藥的特點及優勢。鑒于此，前期研究以臨床需求為導向，在國際公認具有較好信度和效度的MLHF基礎上，納入具有中華文化內涵及中醫特色的條目，編制了C-MLHF，旨在突出中醫臨床辨證特點[2-3]。小樣本研究結果表明，C-MLHF具有較好信效度，能有效應用于我國心力衰竭病人的生存質量考評，但由于C-MLHF的設計應面向臨床應用與實踐，其可行性、信度、效度及反應度是必備特征，尚需更多設計嚴謹的大樣本臨床研究反復驗證。

本研究在前期基礎上通過增加樣本量及代表性，對C-MLHF的可行性、信度、效度及反應度進行再考評，其中橫向擴展C-MLHF用途，調查設計不同藥物治療方法對不同人群生活質量的影響，進一步掌握中醫藥治療心力衰竭優勢特征；縱向擴展C-MLHF考評，即C-MLHF應用不再限于生存治療的一次性橫斷面評價，對同一治療方式下的個體進行不同治療節點的多次調查，準確追蹤不同節點的治療效果，對C-MLHF進行反應度考評，突出考評其敏感性。

3.2 研究結果分析

3.2.1 可行性分析 C-MLHF具有高回收率(100.0%)、高完成率(99.3%)，提示C-MLHF具有良好的可行性。

3.2.2 信度分析 信度包括外在信度與內在信度，是檢驗C-MLHF可靠性的指標。本研究采用重測信度法檢測量表外在信度，即間隔一定時間分別填寫兩次同一研究對象的C-MLHF，對比兩次數據的分析結果，證明C-MLHF具有良好的穩定性；采用克朗巴赫α系數信度系數法及分半信度法對該量表的內部一致性進行評價，提示具有良好的內部一致性。

3.2.3 效度分析 量表效度反映測量結果的正確性，是C-MLHF測評的必要條件[8]，其效度越高提示測量結果反映研究對象真實特征的效果越好。本研究從內容效度、標準效度及結構效度3個方面對C-MLHF效度進行綜合考評。本研究嚴格遵循WHO生存質量量表的編制原則，進行專家問卷調查及預調查，綜合二者的調查結果對條目進行篩選，故C-MLHF具有較好的內容效度；在標準效度的測評中，本研究以MLHF作為參照標準，結果顯示MLHF和C-MLHF總分間的相關系數為0.977，P<0.01，提示C-MLHF標準效度較好；結構效度是指研究者設想的量表結構與測定結果的吻合程度，因子分析是考察C-MLHF結構效度最理想的方法，本研究基于C-MLHF的內容效度，進一步對數據進行相關分析及因子分析，結果顯示絕大部分小于相應條目與該維度得分之間的相關系數，提示C-MLHF結構效度良好。

3.2.4 反應度分析 反應度是指量表對生存質量微小改變的測評能力[13]，即比較同一研究人群不同時間段的測評相似度或區分不同人群生存質量。本研究經重復測量方差分析證明C-MLHF能夠區分不同干預措施和不同治療時間的變化情況，提示C-MLHF具有良好的反應度，可作為中西醫結合治療冠心病心力衰竭療效評價體系的補充。此外，本研究納入人群均為常規治療方案較為明確的射血分數減低的心力衰竭病人，因此，C-MLHF在射血分數保留的心力衰竭病人中的應用效果可能與本研究結果存在一定的偏差，需要開展相關研究進一步驗證。

綜上所述，C-MLHF以MLHF為基礎，結合我國特有的中醫傳統文化及實際國情而制定，具有良好的可行性、信度、效度及反應度，有利于臨床考評我國心力衰竭病人的生存質量，為中醫藥治療心力衰竭的臨床實踐提供理論參考。