經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路治療基底節區高血壓性腦出血的臨床對照研究

王 斌，張明森，馬一鳴

高血壓性腦出血是一種出血性腦血管意外，為顱內出血常見類型之一，由長期高血壓和淀粉樣蛋白血管變性等原因引起，其致死率、致殘率極高[1-3]。高血壓性腦出血好發于腦內的基底節區，主要表現為突發頭痛、惡心、嘔吐、肢體活動障礙等，并伴有血壓明顯升高，嚴重者出現意識障礙甚至對病人生命構成威脅[4-5]。臨床對于內科治療無效或出血較多的情況，可以選擇外科治療，可以采取定向手術清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進腦組織功能恢復[6]。近年來，隨著神經微創技術的發展，微創血腫清除術在高血壓性腦出血應用逐漸增多，其創傷小、并發癥發生率低[7]。傳統手術治療為經顳葉皮層入路，病人術后并發癥發生率高。而經外側裂-島葉入路是近年來臨床采用的新型手術方式，本研究探討經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路治療基底節區高血壓性腦出血的臨床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2020年12月在我院接受治療的115例基底節區高血壓性腦出血病人，按照術式不同分為A組(56例)和B組(59例)。A組，男30例，女26例；年齡37～71(57.83±5.78)歲；高血壓病史(9.74±4.21)年；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(9.19±1.37)分；術前血腫量(45.38±5.12)mL。B組，男32例，女27例；年齡36～70(57.45±5.19)歲；高血壓病史(9.69±4.28)年；入院時GCS評分(9.32±1.43)分；術前血腫量(46.12±4.89)mL。納入標準：既往有高血壓病史；經CT檢驗證實為基底節部位出血，出血量>30 mL；生命體征平穩，可耐受開顱手術者；手術距發病時間不超過24 h。排除標準：凝血功能障礙者；合并其他器質性疾病或糖尿病病人；顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤等疾病病人。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用經外側裂-島葉入路治療，病人取仰臥位，頭稍后仰，向病灶對側旋轉45°，顴弓上緣起自耳前1 cm弧形過頂結節前至中線旁發際內切口；皮肌瓣翻向顳下，暴露額骨顴突、額顳骨瓣，顳肌仔細止血。根據病人昏迷程度及血腫大小制作額顳或顳肌下骨瓣，磨除部分碟骨嵴，咬除顳底骨質，懸吊硬膜。匯入碟頂竇的側裂淺靜脈通常有兩組，在排入蝶頂竇前匯合為一組，分別引流額、頂、顳側血流，側裂分離應在兩支間隙間分離，但有時額支常走形在顳葉表面，常需要在額支及顳葉表面分離，也有少數復雜病例，需要仔細辨別相應引流靜脈，盡量避免離斷側裂靜脈，以免導致不良后果。根據術前CT定位，在側裂三角區先用1號針頭或剪刀片挑開側裂表面蛛網膜，對于側裂靜脈蛛網膜較厚的病人可以用槍鑷向近遠端撕開表面蛛網膜，繼續打開三角區側裂深部，根據血腫位置向近端或遠端逐漸分離。蛛網膜粘連較少時，可利用兩塊棉片“刨橘子樣”分開側裂。應在側裂微血管間隙間分離蛛網膜，并保持蛛網膜存在張力，用剪刀或針頭銳性分離。在分離的側裂內填塞球狀明膠海綿，便于側裂的進一步分離。分離側裂后可到達島葉表面，可見大腦中動脈M2段，電凝島葉皮層并造瘺后可顯露血腫，利用吸引器及取瘤鉗按方向分塊，緩慢“搖晃”取出血腫，并仔細止血，清除血腫可沖洗生理鹽水，確認止血滿意，避免過分電凝，必要時可采用明膠海綿壓迫止血，血腫清除滿意，可見腦壓下降。

1.2.2 B組 采用經顳葉皮質入路治療，病人取仰臥位，頭稍后仰，向病灶對側旋轉45°，顯微鏡下選擇顳上回，皮質切開約2 cm瘺口，用腦壓板牽開造瘺口內的腦皮質逐漸進入血腫腔，清除血腫并完成止血。

兩組病人術后均給予常規的脫水、止血、抗感染治療，維持水、電解質平衡，術后第2 天開始流質飲食。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：包括手術時間、去除骨瓣率、住院時間。②血腫清除率、再出血率：病人術后24 h進行頭顱CT檢查，并與術前CT檢查結果進行比較，計算血腫清除率和再出血率，血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/總血腫量×100%。③血清遞質水平：比較兩組5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)水平。④術后6個月進行隨訪，比較兩組死亡、偏癱側肌力好轉、失語好轉情況。⑤術后6個月進行隨訪，采用格拉斯哥預后量表(GOS)[8]評估病人的預后，1級為死亡；2級為植物生存；3級為重度殘疾，日常生活需要照護；4級為中度殘疾，在保護狀態下，生活可以自理；5級為可以進行正常的工作、生活。GOS評分優良率=(4級例數+5級例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較 A組手術時間、住院時間較B組縮短，去骨瓣率明顯低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組血腫清除率、再出血率比較 兩組血腫清除率、再出血率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組血腫清除率、再出血率比較 單位：例(%)

2.3 兩組手術前后血清神經遞質水平比較 兩組術前血清5-HT、DA、NE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組術后各神經遞質水平均明顯低于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術前后血清神經遞質水平比較 單位：ng/L

2.4 兩組病人預后情況比較 術后6個月隨訪，A組GOS評分優良率較B組高(χ2=4.463，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人預后情況比較

2.5 兩組6個月內死亡、偏癱側肌力好轉、失語好轉情況比較 兩組6個月內死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組6個月內偏癱側肌力好轉率、失語好轉率較B組高(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組6個月內死亡、偏癱側肌力好轉、失語好轉情況比較 單位：例(%)

3 討 論

高血壓性腦出血是中老年人的常見多發病，男性稍多于女性，屬于系統性基礎疾病[9-10]。近幾年逐漸呈年輕化的趨勢，與人們的工作壓力大、生活方式改變有一定的關系。該病出血部位好發于基底節區、丘腦、腦橋和小腦等部位，其中基底節區為多發部位。基底節區腦出血若出血較多，往往可積聚成較大血腫或破入腦室或侵入腦干，死亡率很高[11]。對于出血量大于30 mL的高血壓性腦出血病人，經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路血腫微創清除術是臨床常見手術治療方式[5]。

經外側裂-島葉入路臨床優勢在于手術時利用側裂自然解剖間隙將額顳葉分開到達島葉皮層，可避免損傷顳葉正常皮層結構，解剖側裂后大量腦脊液釋放，可使顱內壓降低；血腫與側裂之間僅存在被血腫推開的島葉，手術中無須切開或牽拉過多皮質血腫就可暴露，同時側裂底部為血腫前后徑的中心區域，通過此入路可更好地清除血腫。另外經外側裂-島葉入路對島葉組織及基底節區結構損傷較低，入路手術骨窗小，有利于術后恢復且可維持良好外觀，減少顱骨修補以及病人痛苦，微創理念明顯。本研究結果顯示，A組手術時間、住院時間較B組縮短，去骨瓣率明顯低于B組。與經顳葉皮質入路治療相比，經外側裂-島葉入路進入血腫部位距離相對更短，手術視野開放，能夠準確、快速地對血腫進行清除，縮短手術時間，且該入路與出血血管距離較近，可有效控制出血點，減輕對神經系統的損傷，術后恢復更快，縮短住院時間[12]。本研究結果顯示，兩組血腫清除率、再出血率比較差異無統計學意義。可能是外側裂-島葉入路清除基底節區血腫，可以減少對皮層的損傷，使皮層至血腫的距離縮短，血腫定位簡單，更有利于血腫暴露，同時經外側裂可以直接分離大腦中動脈M2段，暴露豆紋動脈出血點，止血更加容易、確切，使血腫殘留率及復發率均降低[13]。本研究結果顯示，A組術后血清5-HT、DA、NE水平較B組明顯下降，提示經外側裂-島葉入路手術有利于降低外周血神經遞質水平，促進神經系統損傷恢復，保護腦組織，減輕大腦神經損傷。5-HT為神經遞質，主要傳遞神經細胞之間信息，還可參與機體情緒、興奮、情緒等方面調節。本研究結果顯示，A組6個月內偏癱側肌力好轉率、失語好轉率明顯高于B組，分析原因可能為經顳葉皮質入路手術在皮層造瘺過程中需要不斷電凝閉塞遇到的腦實質內血管，導致顳葉灰質、白質、屏狀核等缺血性損傷，如果血腫部位深，會導致豆狀核、內囊等主要部位受損，增加術后并發癥的發生[14]，從而影響病人預后。本研究結果顯示，術后6個月隨訪，A組GOS評分優良率較B組高。隨著顯微技術的推廣和微創理念的深入，顯微鏡下外側裂入路血腫清除術利用額顳葉生理間隙(外側裂)更體現了微創理念，既有效清除了血腫，又最大限度地保護了腦組織，減少了醫源性損害，同時顯微鏡下可確切控制常見的豆紋動脈出血源頭，降低單純清除血腫后發生再出血發生率，解剖清晰，術野干凈，術后病人功能障礙發生率低，預后更好[15]。手術中對于血腫清除時應注意由淺入深、由易到難、由前向后，邊吸血腫邊止血，避免吸除血腫周圍水腫缺血的腦組織，當血腫位置較深時不追求徹底清除血腫，達到減壓效果即可。還應注意對血腫腔內未破血管進行保護，避免造成大量出血。手術中應避免電凝側裂內面防止界面不清、軟腦膜破損后腦組織溢出，增加分離難度及術后并發癥發生率。

綜上所述，與經顳葉皮質入路相比，經外側裂-島葉入路治療基底節區高血壓性腦出血病人治療效果更好，手術時間更短，術后恢復更快，預后更好。