4%枸櫞酸鈉與肝素鈉在臨時性血液透析導管封管中的有效性和安全性分析

沙 莎 黃曉曉 王雙全 云南省西雙版納傣族自治州人民醫院腎內科 666100

隨著終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)發病率的提高，越來越多血液透析患者選擇通過留置導管進行透析。導管部分或全部血栓形成是一個主要并發癥，它可能影響透析的充分性，并限制導管的留存時間[1]。為了在透析間期促進導管通暢，許多血液透析中心選擇使用肝素作為導管通暢劑[2]。但關于肝素的最佳濃度、在體溫下的藥理活性及潛在不良反應的問題仍然存在。枸櫞酸鈉是體外抗凝劑，提高枸櫞酸鈉根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物，抑制凝血過程，從而發揮抗凝效應[3]。目前，一些小規模的臨床試驗表明，用枸櫞酸鈉替代肝素可保證導管通暢率，同時又能避免全身肝素暴露，減少并發癥的發生。但相關研究數量較少，樣本量也較小，在不同的研究中還存在著不同的結論[4-5]。因此，本文探討了4%枸櫞酸鈉與肝素臨時透析導管封管的效果差異，以期為臨床應用提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年1月—2021年8月在我院進行血液透析治療156例患者為觀察對象。納入標準：(1)首次置管；(2)在我院連續接受治療；(3)對本研究知情同意。排除標準：(1)合并肝功能障礙；(2)凝血功能異常；(3)近3個月內曾接受抗凝劑治療；(4)近1個月內發生感染或出血。采用隨機數字表法將其隨機分為干預組(n=78)及對照組(n=78)。其中，干預組男42例，女36例，平均年齡(44.65±12.05)歲；血小板：(132.65±48.52)×109/L；血紅蛋白：(90.54±18.45)g/L；白蛋白：(40.32±5.84)g/L；血肌酐：(997.35±245.89)μmol/L；置管部位；頸部59例，股部19例。對照組男45例，女33例，平均年齡(46.87±13.21)歲；血小板：(132.98±51.33)×109/L；血紅蛋白：(91.68±17.21)g/L；白蛋白：(39.89±6.42)g/L；血肌酐：(986.32±230.41)μmol/L；置管部位；頸部64例，股部14例。兩組患者基線資料比較均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用ABLE一次性無菌血液回路(型號：11.5Fr-16cm)留置導管。封管前首先用生理鹽水清潔導管，而后嚴格遵循無菌造作注入封管液。干預組患者使用4%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責任公司，國藥準字H20055065)進行封管。對照組患者按照傳統封管方法，采用100U/ml肝素鈉溶液(常州千紅生化股份有限公司，國藥準字H32022088)進行封管。透析前向導管中注入60IU/kg的低分子肝素鈉，在透析實施過程中不再追加抗凝劑。透析完成后使用20ml的生理鹽水迅速沖洗導管腔，隨后依據導管標識的容積，使用2.5ml的注射器，抽取相應容量的封管液注入導管腔內。為避免不同操作人員因操作習慣等因素導致誤差，所有操作均由固定的護士實施。其中兩組患者均為血液透析每次治療時間為4h，2～3次/周。

1.3 觀察指標 (1)血常規指標：在患者每次封管前及封管后進行凝血功能檢測，檢測指標包括凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、國際標準化比值及鈣離子水平等。(2)導管并發癥：由醫護人員密切觀察并記錄患者出現的并發癥，包括導管內吸出血栓、導管功能不良、出血、感染等。(3)病原菌檢測：在確診感染的患者中，抽取封管液進行細菌培養。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以n表示，采用χ2檢驗。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者封管前后凝血功能指標比較 封管前，兩組患者的凝血功能無明顯差異(P<0.05)。封管后，與對照組相比，干預組的凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、國際標準化比值明顯更小(P<0.05)，而血清鈣離子水平明顯更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者封管前后凝血功能指標比較

2.2 兩組患者導管相關并發癥比較 干預組導管相關并發癥總發生率為16.7%，顯著低于對照組的62.8%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者導管相關并發癥比較

2.3 兩組患者感染病原菌類型比較 干預組感染發生率為7.7%(6/78),顯著低于對照組的17.9%(14/78)，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者均以表皮葡萄球菌為最常見的病原菌。見表3。

表3 兩組患者感染病原菌類型比較

3 討論

盡管肝素仍是多數透析中心最常用封管劑，但其安全性和有效性存在一定缺陷。4%的枸櫞酸鈉通常被作為存在肝素暴露禁忌證患者的備選方案。在本文中，筆者發現用4%的枸櫞酸鈉代替10 000U/ml的肝素，血液透析導管的交換率相似。通過血液透析導管采集血液樣本中而發生的肝素污染，可能導致INR檢測結果錯誤升高，這會影響口服抗凝治療的干預方案。而枸櫞酸鹽只會進行局部抗凝，不會使患者暴露于全身肝素化風險中。以往臨床觀察數據也發現，改用枸櫞酸鈉后，插管相關出血事件的發生率也顯著減少[6]。導管相關感染由多種發病機制造成。穿刺部位的皮膚微生物遷移至導管尖端定植，是經皮穿刺短期置管最常見感染途徑[7]。導管結合部污染，細菌經導管腔侵入，造成相靜脈導管細菌定植[8]。有研究[9]使用標準化的藥敏試驗研究了枸櫞酸鈉及肝素鈉對血液透析患者導管相關感染中常見的5種不同微生物的抗菌活性，結果發現枸櫞酸鹽的抑菌活性呈劑量依賴性，而肝素只表現出最低的抗菌活性。因此，研究者認為使用一定濃度的枸櫞酸鈉進行導管封閉可能比肝素更有優勢，在枸櫞酸鈉中加入慶大霉素可提供最有效的抗菌溶液。然而有研究表明[10]，用含有抗生素的混合物封管會導致抗生素從導管末端擴散，導致患者的細菌耐藥性提高。本文中，干預組感染發生率分別為7.7%，低于對照組的17.9%，兩組患者均以表皮葡萄球菌為最常見的病原菌。這表明，導管相關性感染仍然是透析置管患者需長期面臨的問題，但與肝素鈉相比，使用枸櫞酸鈉作為封管劑能更有效地抑制導管相關性感染的發生。

綜上所述，在血液透析臨時透析導管封管中4%枸櫞酸鈉溶液比肝素鈉溶液更安全，更能降低并發癥發生率，值得臨床推廣。但本文也存在樣本量較小、單中心研究等缺陷，可能存在一定的樣本偏倚，未來在多中心聯合的基礎上，實施更大樣本量的研究，或能得出更具說服力的證據。