時間護理聯合冰酸刺激在腦卒中吞咽障礙康復護理中的應用效果

王 露 鄧 霞 馮宗宣 中國科學院大學重慶醫院 重慶市人民醫院全科醫學科，重慶市 401147

腦卒中病人極易導致發生吞咽功能障礙的并發癥，有資料顯示27%～85%的腦卒中患者都會并發吞咽障礙[1]。腦卒中病人因為吞咽功能障礙容易導致嗆咳、誤吸及引起呼吸道感染或肺炎等,更嚴重的將影響患者生存質量及生命安全[2]。因此，早期對癥干預對于改善腦卒中病人吞咽功能狀況是非常重要的。我國吞咽障礙專家共識[3]指出采用冰酸刺激可以提高咽部及軟腭的敏感性，并刺激腦干激活系統，強化感覺輸入體驗，促使吞咽反射的形成。Cola等[4]研究發現冰酸刺激可明顯縮短吞咽障礙患者在吞咽過程中食物在咽期的時間, 對腦卒中吞咽障礙患者有著正向的促進作用。但在臨床護理工作中常常因為實施冰酸刺激時間上的隨機性及各項康復護理時間過于集中，從而影響冰酸刺激康復訓練改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的效果。而時間護理是遵循人體生物節律以及疾病發生發展和轉歸的規律性和相關性，選擇最佳時間區域，對患者心理、生理、用藥時間等方面進行護理[5-6]。因此，本文采取在最佳時間區域中采取冰酸刺激康復訓練，探索時間護理聯合冰酸刺激在腦卒中吞咽障礙康復護理中的實際應用和效果。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2020年7—12月重慶市某三甲醫院全科醫學科、神經內科病情穩定的腦卒中吞咽障礙患者90例。入選標準：符合中華醫學會制定的腦卒中后吞咽障礙的診斷標準；神志、認知正常，病情平穩，能執行相關干預指令，并知情同意的患者。排除標準：依從性差的患者；病情嚴重,生命體征不穩定者。剔除與脫落標準：研究期間死亡或病情惡化者；觀察過程中自行退出,或出現嚴重的不良反應者。對于入選的研究患者采用隨機數值表法將其分為觀察組與對照組,每組45例,研究過程中觀察組脫落 2例，對照組脫落1例。觀察組43例中，男23例，女20例，年齡52～79(68.12±2.36)歲，中度吞咽障礙31例，重度吞咽障礙12例。對照組44例中，男22例，女22例，年齡50～81(66.76±3.25)歲，中度吞咽障礙33例，重度吞咽障礙11例。兩組患者一般數據比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組均采用促進腦循環代謝、腦保護等治療并配合針灸、攝食訓練、發音訓練等常規康復訓練。對照組按常規護理時間(08:00、14:00、19:00)或根據每日護理工作安排隨機對患者實施冰酸刺激康復訓練，3次/d，15min/次，連續4周。觀察組遵循人體24h生理變化規律，在患者處于最佳狀態即每日(10:00、16:00、20:00)3個時間區域，定時定點地對患者進行冰酸刺激康復訓練，15min/次，連續4周。 冰酸刺激康復訓練具體方式：用濕棉棒蘸取醋、檸檬汁、VC粉、酸酶粉等酸性物質，置于冰箱內冷凍制成酸冰棒。選擇安靜、舒適的環境，常規口腔護理后，協助患者取30°仰臥位，用酸冰棒輕輕刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位，同時囑患者做空吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽等動作，并用酸冰棒輕柔的按摩舌體，指導患者舌肌、咀嚼肌運動，訓練時間每次15min，3次/d。冰酸刺激干預過程中患者出現惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸等情況時及時停止。

1.3 評價指標

1.3.1 標準吞咽功能評估量表(SSA)評分：SSA量表可定量反映患者的吞咽功能，分值為18～46分，評分越高，說明吞咽能力越差。

1.3.2 對比兩組干預效果：采用洼田吞咽能力評定量表進行評價，量表分為1～6級,級別越高吞咽障礙程度越輕,6級即正常。通過干預前后洼田吞咽能力評定比較吞咽功能改善效果。無效：干預前后吞咽功能評估均無改變；有效：吞咽功能分級提高1級；顯效：吞咽功能提升2級，或達到正常。

1.3.3 吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評分：該量表由進餐食物的正確選取、進餐時間、飲食時的意愿、睡眠、倦怠、語言溝通、心理健康、社會關系、癥狀、頻率等11個主要標準維度和44個主要條目共同構成。分數越高，吞咽障礙特異性日常生活品質越好。

1.3.4 對比兩組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后SSA評分比較 干預4周后，兩組SSA評分均較干預前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組干預前后SSA評分比較分)

2.2 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較 干預4周后，兩組SWAL-QOL評分均較干預前提高，且觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較分)

2.3 兩組干預期間吞咽障礙相關并發癥發生情況比較 干預期間，觀察組吞咽障礙相關并發癥總發生率低于對照組，且差異具有統計學意義(χ2=5.781，P=0.016<0.05)。見表3。

表3 兩組干預期間吞咽障礙相關并發癥發生情況比較

2.4 兩組干預4周后干預效果比較 干預4周后，觀察組洼田吞咽能力評定總有效率高于對照組，且差異具有統計學意義(χ2=4.245，P=0.039<0.05)。見表4。

表4 兩組干預4周后干預效果比較

3 討論

時間護理是一種遵循人體自身生存狀態所具有的生物節律和其規律而逐步發展形成起來的一種醫學護理模式。護理工作者可以充分運用各種疾病的臨床治療時間特點,根據機體的生理節奏和身體在不同的時間階段對于護理的要求,提供具有針對性的護理,以期發揮時間護理的最佳效能。目前,時間護理在治療腦卒中吞咽功能障礙的康復護理上尚未真正引起醫學和護理人員的廣泛關注,康復訓練的時間點常是隨機、隨意的。護士習慣將各種康復訓練集中在某一個時間點去完成，或是完成常規工作后才進行吞咽功能訓練,雖然也取得了一定的成效,但卻不能達到預期的效果。已有研究表明[7-8]遵循時間護理原則對腦卒中吞咽障礙患者因時、因病施護，能夠更好地改善患者吞咽功能，有助于提高康復護理效果。

據相關研究報道，根據人體生物研究[8-9]：每日09:00—11:00、16:00—17:00、20:00—21:00是人體精神活動水平提高的一個重要時間節點，其中9:00—11:00為促進人體整個心臟功能運作的黃金活躍期,在此段時間節點內人體的精力旺盛,喜歡和他人接觸,且身體上的疼痛感相對減輕,患者更加愿意積極地配合各種治療和護理；而在14:00時由于血液、荷爾蒙的分泌量下降易使機體產生疲勞；16:00—17:00，人體的主要感覺器官最為敏感,對味覺及嗅覺刺激感受更為強烈；19:00時由于人體的情緒波動最為明顯,在此期間病人更易激動,心理平衡更易失調，但在20:00—21:00時,人體的整個思維和反應就變得更為敏捷,更加積極地提出問題,此時可以取得更好的護患溝通和配合。本文根據腦卒中吞咽障礙患者生理、病理時間節律，選擇在每日的3個最佳時間區域(10：00、16：00、20：00)進行冰酸刺激康復護理干預，研究結果提示，時間護理聯合冰酸刺激更有助于提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽能力，減少干預期間相關并發癥的發生，從而提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質量。

綜上所述，時間護理聯合冰酸刺激能明顯改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽能力，同時提高患者的生活質量，是一種行之有效的腦卒中吞咽障礙康復護理方案，具有一定的臨床應用和推廣價值。但由于研究的樣本量較小，且干預時限只有4周，數據上可能會出現一定的偏倚，尚不能全面評價長期的干預效果。未來期望擴大樣本量、增加研究因素及時限，開展進一步的研究。