ERAS對肝外膽管結石患者術后早期炎癥反應的影響

韓紹偉， 周玖橋， 李季男， 李珍發

(衡陽市中心醫院1.肝膽外科，2.檢驗科,湖南省衡陽市 421001)

肝外膽管結石是中國常見病，外科手術是其最主要治療方式。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，在不增加甚至降低術后并發癥、病死率的基礎上以減少患者生理及心理應激，改善術后康復速度，從而促進患者康復[1]。因此，減少圍手術期應激炎癥反應可促進肝外膽管結石患者術后加速康復。多項研究表明，白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-10、C反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可有效體現患者術后早期炎癥反應狀態[2-3]。本文觀察加速康復外科對肝外膽管結石患者術后早期炎癥反應的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日—2019年12月31日于本院行腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術患者90例，根據圍手術期處理措施不同分為對照組和ERAS組，每組45例。兩組患者臨床資料比較，差異無顯著性(P<0.05；表1)。排除標準：①術前接受放、化療或免疫治療；②合并其他惡性腫瘤或既往有其他惡性腫瘤；③合并自身免疫性疾病；④術前膽管炎癥未控制或行鼻膽管引流治療者。

表1 兩組臨床資料比較(n=45)

1.2 治療方法

ERAS組參考膽道手術加速康復外科專家共識制定的ERAS方案[4]進行圍手術期處理。①術前介紹ERAS，使患者情緒保持最佳狀態；術前8～12 h口服碳水化合物8 000 mL，術前2 h口服碳水化合物200 mL。②術中使用保溫毯及輸液加溫器等維持患者體溫36 ℃以上；根據患者生命體征控制術中輸液量及速度；麻醉清醒前常規使用甲氧氯普胺、昂丹司瓊或地塞米松預防患者出現嘔吐。③術后采用非甾體抗炎藥聯合自控鎮痛泵鎮痛，其中非甾體抗炎藥于術后2 h內輸注；麻醉清醒后每半小時給患者碳水化合物30 mL口服，并控制每天輸液量≤1 000 mL，術后1日恢復半流質飲食并進一步減少輸液量；患者肌力恢復前使用氣壓治療預防深靜脈血栓，肌力恢復后適當下床活動；術中放置的引流管均于術后3日內拔除。

對照組采用傳統圍手術期處理措施。①術前常規宣教，禁食12 h、禁水6 h，術前常規服瀉藥及機械灌腸，使用胃管及尿管。②術中常規補液，患者出現嘔吐時使用止嘔藥物。③術后采用自控鎮痛泵鎮痛，并于患者出現疼痛不耐受時加用阿片類止痛藥物，常規臥床制動，肛門排氣后逐漸開放飲食，術后液體每天控制2 500～3 000 mL，維持3～5天；術后24 h后拔除尿管，肛門排氣后拔除胃管，患者恢復飲食后拔除腹腔引流管。

1.3 炎癥指標檢測

抽取患者手術前、術后第1天、第3天空腹靜脈血，血清分離后取上清液。比濁法測定兩組C反應蛋白(CRP)水平，磁微粒化學發光免疫分析法(試劑盒購置于北京熱景生物技術有限公司)測定IL-6、IL-10、TNF-α水平。

1.4 療效及疼痛分級觀察

觀察術后肛門排氣、排便時間、惡心嘔吐發生率、并發癥發生率、住院天數、再入院率以及病死率。術后疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5](疼痛Ⅰ級為1～3分，Ⅱ級為4～6分，Ⅲ級為7～10分，分值越高疼痛越強烈)。

1.5 統計學方法

采用SPSS Statistics 26.0統計軟件，等級資料采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組炎癥指標比較

兩組術后IL-6、IL-10、CRP及TNF-α水平較術前均明顯升高(P<0.05)。除TNF-α水平于術后3天外，ERAS組術后其他同時間點炎癥指標水平均明顯低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組炎癥指標比較

2.2 兩組療效及疼痛分級比較

ERAS組術后肛門排氣、排便時間早于對照組，住院天數少于對照組(P<0.05)。兩組均無再入院及病死病例。對照組中2例出現輕度膽漏，ERAS組中1例輕度膽漏，但兩組差異無統計學意義，所有病例均于5天內膽漏自行消失。ERAS組術后惡心低于對照組(P<0.05；表3)。對照組以Ⅱ級疼痛為主(57.8%)，ERAS組以Ⅰ級為主，兩組疼痛分級比較，差異有顯著性(P<0.05；表4)。

表3 兩組療效比較

表4 兩組疼痛分級比較 單位：[例(%)]

3 討 論

應激與炎癥反應是機體受到損傷后的自我保護，但過度的炎癥反應會導致免疫抑制，影響機體恢復的速度，嚴重情況下會造成機體永久損害、甚至死亡[6]。手術對病人預后的影響程度不僅與其對組織的損傷程度密切相關，而且與生理和心理對手術的應激反應程度關系密切[7]。手術作為肝外膽管結石治療的主要手段，對患者造成損傷與應激是不可避免的。因此，最大程度減少創傷與應激是加快肝外膽管結石患者術后恢復速度的關鍵。ERAS減少患者應激反應而加快患者康復速度。術前縮短禁食時間、術后早期進食可減少饑餓應激；去除機械性腸道準備引起的腸黏膜水腫、電解質紊亂及菌群移位，可減少消化道應激；術中保溫可有效減少環境應激；多模式鎮痛與減少引流管使用可減少疼痛應激；控制性輸液可有效避免大量輸液引起心肺功能應激[8]。本文結果顯示，ERAS組患者術后炎癥反應程度較對照組明顯減輕。雖然TNF-α水平于T2時間點時ERAS組高于對照組，但兩者均已恢復至正常參考值范圍，差異無統計學意義。ERAS可有效降低肝外膽管結石患者術后炎癥反應的水平，有利于患者康復，與文獻[9]報道一致。

研究發現[10]，ERAS模式能有效縮短肝門部膽管癌患者的住院時間，降低住院費用及減少術后并發癥，促進患者加速康復。本文結果顯示，ERAS組患者術后肛門排氣、排便時間大大縮短，住院天數減少。提示肝外膽管結石患者術前禁食時間短、術后進食時間早及未做機械性腸道準備，最大程度保證腸道功能不受干擾；術后減少甚至不使用阿片類藥物，有效減少甚至避免藥物對腸道功能的影響；術后早期下床活動有利于腸道蠕動及功能恢復。本文證實ERAS模式并未增加肝外膽管結石患者術后并發癥、再入院率及病死率。ERAS在肝外膽管結石患者治療中安全可行，與文獻[11]報道一致。

惡心嘔吐不僅增加患者痛苦，而且影響患者術后進食及腸內營養的開展，最終影響患者康復速度[12]。本文ERAS模式下患者惡心嘔吐發生率較對照組明顯降低，有利于患者早期進食及術后康復。其原因可能是ERAS模式下最大程度減少了圍手術期對腸道功能的影響。本文術后2 h內輸注非甾體抗炎藥聯合自控鎮痛泵鎮痛可有效減少患者術后疼痛強度，不僅減少了患者術后疼痛應激反應，同時減少了阿片類藥物的使用及因使用阿片類藥物對腸道的不利影響，有利于患者早期下床活動及術后康復，值得推廣。

綜上所述，ERAS能夠減少肝外肝膽結石患者圍手術應激炎癥反應，加快患者術后康復速度，減少患者術后惡心嘔吐及疼痛等主觀不適，有利于患者術后康復。