醫聯體背景下慢病管理模式實踐現狀研究

牛雨婷，趙允伍，王曉松，王 珩，

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022

在我國城鎮化、工業化進程加快的時代背景下，現代經濟社會與醫療衛生事業得到快速發展，居民疾病譜、生活方式與生態環境也受到了不同程度的影響。“十三五”期間，我國居民人均期望壽命已從2015年的76.3歲提高至2019年的77.3歲，人口深度老齡化，慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）患者基數不斷擴大，慢病患者的生存期不斷延長，因慢病死亡比例不斷提高［1］，慢病疾病負擔加重。有關報告顯示，2019年我國因慢病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%，高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患病率與2015年相比均有所上升，慢病造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%［2］。我國慢病防治形勢嚴峻，慢病防控工作仍然面臨巨大挑戰。

醫聯體作為我國醫療體制改革的重要舉措，通過搭建上下聯動機制來提高醫療資源利用率、醫療服務可及性，降低醫療負擔，緩解慢病患者“看病難、看病貴”問題。因此，為了更快、更好地提高慢病資源利用率、慢病服務可及性，減輕慢病負擔，政府部門基于慢病潛伏期長、病程長、治療周期長的特點，從上下聯動機制著手，將慢病防治融入醫聯體建設規劃中，依托“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療框架來建設全方位、全流程、全生命周期的上下聯動慢病管理機制，實現慢病早期篩查、預防、診治、干預的綜合管理。借力醫聯體模式推動慢病管理模式探索，實現慢病醫療資源均衡分布，診療流程合理化，加強慢病患者規范化診療和管理。

當前國內外已有較多有關慢病管理模式的實踐研究，如英國社區慢病管理模式、美國慢病照護模式、慢病自我管理模式、延續性護理模式、慢病信息監測系統模式、社區慢病臨床路徑管理模式等［3］，但對于我國依托醫聯體建設的慢病管理模式研究尚不充分。因此，本文基于文獻研究法，以“慢病+醫聯體/分級診療”為主要檢索詞，通過政府網站、中國知網、萬方等文獻檢索平臺搜集有關醫聯體建設、慢病管理模式/實踐現狀的相關文獻。在全國118 個開展醫聯體網格化建設試點的城市中，參考衛健委發布的醫聯體建設典型示范點，選取廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個慢病管理優秀城市，由點及面，由典型城市放大到全國范圍，論述醫聯體背景下我國慢病管理模式的建設經驗，探討現存問題，并提出對策建議，為后續完善慢病管理模式提供參考。

一、慢病管理模式實踐現狀

（一）廈門市：“三師共管”模式

廈門市從糖尿病和高血壓這兩種常見慢病入手，開展“慢病先行、三師共管”模式探索。該模式由大型綜合醫院專科醫師、基層醫療機構全科醫師和健康管理師三個層級醫師構成實施主體。專科醫師作為技術支持負責慢病診治方案的確定以及帶教指導基層全科醫師，全科醫師負責診治方案的落實執行及慢病患者的轉診服務，健康管理師負責患者的行為干預及健康教育［4］。探索建立“醫防融合、防治結合、三師協同”的團隊服務模式。

“三師共管”模式不僅實現了醫防融合、防治結合，而且還實現了三級醫院—社區—家庭醫生團隊—患者之間的緊密型分工合作，明確醫院與基層醫療機構之間的功能定位，有助于提高基層慢病醫養護水平，構建醫患之間緊密聯系的橋梁，延伸上級醫院的品牌效應，提高社區居民就診信任度，讓患者得到連續系統的診療和健康管理［5］。

在實踐中也發現了該模式的現存問題，一方面是由于廈門市基層醫療機構人事薪酬管理體制改革尚不完善，基層醫師對薪資、晉升制度滿意度較低，人才隊伍吸引力不足，家庭醫師仍處于長期緊缺狀態［6］；另一方面是由于衛生資源配置主要以大型公立醫院為主，這就造成社區出現醫療衛生資源短缺的困境，社區滿足居民慢病就診需求能力受限，專科醫院—社區衛生機構—家庭健康管理的長效激勵機制形成受阻［7］。

（二）上海市：“四位一體”模式

上海市作為我國率先進行家庭醫生制度改革的地區，在慢病防治方面以社區、家庭醫生為核心的“1+1+1”（社區衛生服務中心+二級醫院+三級醫院）醫療機構組合簽約服務模式為基礎［8］，探索由疾病預防控制中心、醫療機構、社區衛生服務中心和社區居民構成的“四位一體”醫防融合慢病防治服務模式。探索將社區慢病患者、60 歲以上高危人群及重點人群全方位納入管理體系，實現連續性、全人群、全生命周期慢病管理。

“四位一體”慢病管理模式是在常規的“居民—社區—醫療機構”慢病管理模式上外延了疾病預防控制中心，從宏觀角度掌握社區慢病流行狀況并針對性地制定完善慢病管理策略，使社區的慢病防治工作更具有前瞻性、政策性。該模式在醫聯體互聯互通的基礎上，通過延伸處方、推進社區規范化管理等措施，實現了醫院對社區的聯動支持，確保慢病患者按需轉診、逐級轉診，實現醫防融合為特點的全程管理，提高常見慢病的規范治療率、控制率，降低復發率和死亡率。

該模式的不足也在實踐中得以發現，由于社區衛生人員的慢病診療能力仍處于提升階段，社區慢病診斷能力相較二三級醫院欠缺［9］，缺乏對社區居民的吸引力；社區醫務人員對該模式的認知不夠明晰，存在部分誤區，以延伸處方為例，部分家庭醫師為提高簽約率缺乏對慢病患者的診察環節，將延伸處方與簡單抄方畫等號，容易造成慢病患者的不合理用藥［10］。

（三）廊坊市：“互聯網+慢病管理”模式

廊坊市在慢病防治與醫聯體建設兩者管治聯動的基礎上，為豐富慢病管理的手段和工作內容，更好更快地解決診療過程的空間局限性，通過加強信息化建設，利用互聯網技術推進預約轉診、在線隨診、疾病管理、健康管理等線上診療服務，探索“互聯網+慢病管理”的新型服務模式，推進實現全人群、全生命周期的慢病健康管理。

“互聯網+慢病管理”模式是在既有醫聯體基本醫療服務、中醫中藥、醫養結合的功能背景下，通過慢病管理平臺搭建實現慢病及家庭醫生簽約服務數據在公共衛生機構、醫療機構、社區衛生服務中心三者之間的互聯互通、業務聯動，探索社區居民的自我健康管理，推進慢病防、治、康、管一體化。

該模式現存不足主要概括為兩方面，一方面是不同級別醫療機構之間存在一定的慢病診療知識水平差異，導致慢病管理指南在基層較難按照標準落實；另一方面是當前有關患者個性化分析研究較少，通過互聯網技術智能化為居民提供慢病管理的同時，居民的長期依從性較難把握［11］。

（四）北京市：社區管理模式

北京市朝陽區以社區醫療機構作為慢病管理責任主體，以業務、管理、信息等為紐帶建立醫聯體內分工協作機制，以提升基層慢病服務能力為核心，推動社區衛生服務中心綜合建設，建立合理、便捷、連續、高效的城市醫聯體慢病管理模式，均衡社區優質醫療資源，提高慢病一體化管理規范性、連續性。

慢病社區管理模式是在醫聯體內分級協作機制上，利用牽頭醫院和國家醫學中心的優質慢病醫療資源，完善建立社區慢病管理團隊、同質化診療服務，實現慢病的分級管理，將慢病患者引入社區、留在社區，促進醫防融合，探索社區醫養護一體化慢病管理。

該模式的不足主要有：當前存在公共衛生健康檔案系統與醫院診療信息系統數據分離的現象，“互聯網+醫療健康”發展緩慢，資源利用率不足；社區病房設置不足，承接醫療能力有限，基層醫療機構對居民的可及性和可信任度有待提高；慢病患者用藥目錄尚未有效銜接，患者在醫聯體內轉診的主動性受到了較大影響，不利于雙向轉診的發展，降低了居民基層首診意愿。

（五）佛山市：“三醫聯動—醫藥保障”模式

佛山市為提高慢病管理質效，從醫療、醫保、醫藥三個方面協同入手，聚焦慢病患者看病、拿藥、用藥難的困境，對分級診療實施路徑、醫保支付方式、慢病長處方信息共享等進行創新探索，搭建了佛山市南海區慢病患者全程管理醫療服務平臺。

“三醫聯動—醫藥保障”模式讓社區慢病患者享受到專家全病程跟進、社區復診續方、綠色轉診通道、規范化慢病藥物醫保、家庭藥師用藥指導于一體的全程健康管理服務，推動分級診療的深入實踐，深化醫保、醫藥體制改革，促進了社區慢病醫防融合以及全民健康管理、藥學服務的高質量發展。

實踐中還發現佛山市門診定點就醫制度沒有全面普及，仍有較多慢病患者以急性病就診的方式選擇醫院就醫，基層首診效果不理想；居民的自我保健意識依然薄弱，慢病早發現、早診斷、早治療的意識淡薄，對基層醫療機構依賴度低。

五個城市的具體做法梳理見表1。

表1 實踐地區慢病管理做法梳理

續表

在基于文獻研究法對廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個城市的慢病管理現狀梳理總結后發現，雖然不同地區根據自身經濟狀況、醫療衛生環境，制定了具有地區特色的慢病管理模式，但這些慢病管理模式的實施框架基本相似、實施路徑相同，都是以醫聯體建設框架為基礎規劃慢病管理，從人才建設、資源共享、信息化建設、醫保醫藥制度改革等方面落實慢病防治工作。雖然不同地區的慢病管理實施成效各不相同，但各模式的實踐背景相似，實踐中暴露的問題存在共性，本文總結分析的典型城市慢病管理現狀與不足具有可推性。

因此，本文以列舉的五個典型城市慢病管理現狀與不足為基礎，結合國內慢病管理相關資訊與文獻報告，將案例城市在慢病管理實踐中暴露的慢病診療能力不均衡、薪酬激勵機制滿意度低、社區慢病藥物目錄局限、居民慢病認知欠缺等不足放大至全國范圍，從保障政策局限、慢病資源倒三角、慢病人才匱乏、社區健康管理環境欠缺等方面論述當前我國慢病管理實踐的共性問題，并針對發現的問題多層次、多角度提出改善建議，推動我國慢病防治工作深度發展。

二、慢病管理模式現存不足

在對廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個典型城市的慢病管理實踐現狀進行梳理后，由點及面，發現當前我國慢病管理在取得慢病人才增多、慢病服務同質化、慢病信息暢通等成果的同時，受制于政策制度的不完善、運行機制的不協調，依然存在許多問題。

（一）醫保、醫藥相關配套政策不完善，支持保障力度不足

當前我國醫療保險保障覆蓋范圍仍然不夠全面，病種范圍狹窄、數量有限，對不在保障范圍內的慢病患者，容易誘導其向上級醫院流動，造成醫療資源及醫保基金的浪費，導致慢病管理的社會公平性差。

在制定醫聯體慢病醫藥保障政策時，各地對慢病的流行現狀和所需藥物范圍有不同理解。基層醫療機構的基本藥物配備不足、配送不及時，藥品目錄覆蓋范圍差別較大且報銷比例不同，不能滿足慢病患者社區就診的醫療需求，也是導致慢病患者基層首診意愿較低的重要原因。

（二）基層醫療機構慢病診療能力仍欠缺，社區管理工作受限

一方面是基層醫療機構人員隊伍不穩定性高造成上級醫院的下沉培訓難度增加、效果有限，總體慢病防治素質提升較慢；社區的硬件設施不完善，部分慢病檢查項目不能及時、有序地進行等問題導致基層慢病診療能力不足，對社區居民的就診吸引力低。

另一方面是當前社區衛生服務中心人員配置不足，社區慢病管理專業人員匱乏導致醫務人員處于“一人多職”的工作狀態，既要負責常規居民診療，還要負責居民建檔、慢病患者上下轉診、用藥治療隨訪等工作，高負荷的工作載量限制甚至降低了社區慢病管理的速度與質量。

（三）醫務人員績效考核機制不協調，參與積極性不高

分級診療的完整性、連貫性不高，疾控、上級醫院、社區等各方醫療機構間尚未形成有效的協調機制，醫聯體內優質醫療資源與慢病管理尚未有效整合，上級醫院與基層社區之間分工界限不明顯，存在虹吸、利益競爭等問題。考核機制缺乏激勵政策，未將慢病管理效果與績效考核銜接，慢病管理流于形式，醫療機構尤其是公立醫院參與積極性不高。

（四）社區居民的自我健康管理意識薄弱，分級診療效果不佳

由于社區健康教育的缺乏，居民對慢病危害性、就診必要性認識不到位，日常自我保健意識薄弱，使得社區慢病防控工作開展受阻。再加上對分級診療了解不全面，基層醫療機構品牌效應低下，慢病患者受分級診療制度的約束有限，就醫選擇自由度大，基層首診率不理想，導致上下級醫療機構銜接、責任不明確，影響慢病管理工作的順利進行。

三、改進建議

針對國內慢病管理模式的外部醫保、醫藥政策不完善，內部基層慢病診療能力欠缺、績效考核機制不協調、居民自我健康管理意識薄弱等問題，一方面通過政府干預主導、增加投入、完善配套政策等，從醫聯體外部為慢病管理建設環境，提供保障；另一方面可以通過改善績效考核機制、變革人才培養方式、推廣健康教育活動等措施推動慢病管理模式的內部完善，內外協調，完善慢病管理模式。

（一）引入政府角色，強化主導地位

以緊密型醫聯體建設為載體發展慢病管理，優化管理流程，將政府納入慢病管理模式中，強化政府在慢病管理中的主導地位，探索“政府—疾控—醫療機構—社區—居民”五位一體的慢病管理模式，在便于統籌規劃慢病管理工作的同時，以第三方立場做好慢病防治效果監督考核工作，確保考核結果的公平、公正、公開。

（二）增加經費投入，保障管理動力

政府應當根據不同地區的實際醫療和慢病流行狀況來決定慢病管理經費在衛生總經費的占比，加大基層輔助科室建設和人才培養方面的財政支持，并賦予醫聯體內各級醫療衛生機構財政經費的自主分配權，以保證信息平臺建設、人才隊伍建設等慢病管理工作落實的動力充足。

（三）完善配套政策，深化體制改革

擴大醫保、醫藥的保障范圍，使社區藥品目錄盡可能包含常見慢病藥物，常規檢查、轉診、門診、住院費用也應包含在醫保報銷體系內，保障慢病患者在社區就可以滿足首診、康復、長處方用藥的需求。同時提高社區就診的醫保報銷比例，提高接受醫聯體規范化管理的慢病患者轉診報銷比例，引導居民基層首診，急慢病分治，暢通上下轉診。

（四）改進績效考核機制，提高慢病管理模式活性

將慢病管理考核結果、慢病管理業務多樣性與政府財政投入掛鉤，激活醫療機構領導層管理活性；將醫務人員績效與家庭醫生簽約人數、慢病簽約人數、慢病患者滿意度評價掛鉤，以考促建，提高醫務工作者積極性以及家醫服務簽約率。

（五）加大人才隊伍建設，提高基層慢病診療能力

社區在已有醫師團隊的基礎上聯合三級醫院培養高精尖全科醫師，聯合疾控中心培養具有慢病防治技能的公共衛生人才，與上級醫院簽訂優質師資幫扶協議，提高社區全科醫師薪資待遇，引流上級醫院高質量人才下沉社區，擴充慢病管理團隊專業種類，全方位、多層次地提高基層慢病診療能力。

（六）推廣健康教育活動，提高居民健康管理意識

通過家庭醫生簽約服務與慢病管理信息系統的建設，創建慢病管理支持性環境，發揮家庭醫生簽約服務、社區醫務人員的作用，對社區常住人口積極開展慢病知識普及，重點介紹慢病的危害及防治措施，宣傳分級診療制度，引導居民到社區衛生服務中心首診、康復，提高居民自我健康管理意識的同時推動醫聯體的建設。