建立有中國特色的醫院評審評價認證制度

李少冬

清華大學醫院管理研究院，北京 100084

我國和境外醫院評審評價認證工作數十年來的實踐，充分證明這項工作是提升醫療質量的有效手段，是醫院自我管理和行政部門監管的重要抓手，是促進醫院管理科學化、標準化、規范化、現代化的重大制度［1］。當前，我國醫院正處于邁向高質量發展的新階段，借鑒境外醫院評審評價認證工作中好的做法經驗，改革完善我國現行的醫院評審評價制度，建立符合我國國情、具有中國特色的醫院評審評價認證制度十分必要。本文從我國醫院評審評價工作存在的問題出發，歸納總結境外醫院評審評價認證模式值得我們借鑒的方面，對建立完善我國醫院評審評價認證制度提出相關思考。

需要說明的是，醫院評審、醫院評價和醫院認證三者概念是有一定區別的。評審是一種資格或資質確認，醫院評審是醫院達到某種程度資格的確認。評價是一種價值判斷，醫院評價是醫院某方面價值優劣、大小的判斷。認證是一種信用認可，醫院認證是醫院醫療服務質量的信用認可。

一、當前我國醫院評審評價認證工作存在的主要問題

我國醫療機構評審制度萌芽于改革開放初期的文明醫院評審，起步于1989年，全面開展于1991年，法律確定于1994年，經過1998—2011年有條件地暫停、調整，目前已經成為一項重要的醫療機構管理制度，極大促進了我國醫療機構改革發展和管理的進步，但也存在著不少亟待解決的問題［2-3］。我國醫院評價工作以二十世紀九十年代初的醫院綜合目標責任制考核為發端，九十年代末期復旦大學、香港艾力彼公司等建立了醫院社會評價制度，到目前政府部門開展的醫院績效考核，各有側重，有力促進了醫院內涵建設，體現了政府與社會同向發力的特點，但也存在不少問題［4］。我國醫院認證制度以2016年8月中健科標（北京）醫療認證中心有限公司成立為標志，目前尚處于起步探索階段。當前我國醫院評審評價認證工作主要存在以下六個方面問題。

（一）醫院長效治理機制建設任重道遠

科學開展醫院管理工作是醫院長遠發展的動力，做好機制建設整體規劃，構建醫院管理長效機制，完善管理制度，提升管理水平，才能真正促進醫院的長遠發展。盡管評審標準和方法不斷完善，醫院普遍關注的仍是評審周期內的現場評審，依然存在突擊準備、突擊迎評的情況，如何建立醫院長效治理機制，尚未有比較成熟的制度安排。

（二）分級管理的法理依據受到挑戰

醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。但1994年9月1日實施的《醫療機構管理條例》和2020年6月1日實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》都未對醫院分級管理做出明確規定，醫院分級的依據仍然是1989年原衛生部下發的醫院實施分級管理通知性文件，導致行業內部對分級管理存在明顯的不同意見，醫院分級情況也從未納入官方衛生統計范疇。

（三）醫院評審的激勵約束作用存在明確差異

醫院評審對傳統老牌高水平三級醫院，如國家級、省地市級醫院和大學附屬醫院的工作促進不大，醫院沒有等級評審的壓力，參與的積極性、主動性也不高，醫院評審很難發揮促進醫院內部管理、激發內生動力的作用。而部分二級醫院特別是縣級醫院、新設置三級醫院雖參與的積極性較高，但并未真正理解醫院評審的導向作用，以及對于促進醫院科學管理和健康發展的價值，存在“達標上等”的沖動。

（四）一級醫院等基層醫療衛生機構評審沒有常態化

由于基層醫療衛生機構的功能任務、管理體制等因素，一級醫院等基層醫療衛生機構的評審在絕大多數省份處于停滯狀態，進展不大，進步也不明顯。

（五）評審評價認證三者關系沒有明確

如何正確處理醫院評審、醫院評價、醫院認證三者之間的關系，目前尚未提上議事日程。因此，認知混亂造成制度設計上存在諸多矛盾和問題。二級以上醫院評審、政府主導的醫院評價雖然能夠常態化、制度化開展，但社會第三方開展的醫院評價由于數據獲取、評價方法等原因，存在一定的不合理性［5］。醫院認證工作剛剛起步，尚未受到政府部門和醫院的重視。

（六）社會第三方參與有很大空間

政府和部門主導醫院評審評價認證工作是正確的原則，但從“放管服”改革、政事分開要求和國際成熟經驗看，第三方參與也是十分必要的，目前社會第三方的參與度不夠。

二、境外醫院評審評價認證模式值得借鑒的方面

（一）以患者為中心的鮮明導向

美國醫療機構評審聯合委員會（Joint Commission，JC）和美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）、德國醫療透明管理制度與標準委員會（Kooperation für Transparenzund Qualit?t im Gesundheitswesen，KTQ）、澳大利亞醫療標準委員會（Australian Council of Healthcare Standards，ACHS）、英國醫療質量委員會（Care Quality Commission，CQC）、日本醫療保健質量委員會（Japan Council for Quality Health Care，JCQHC）都把以患者為中心作為核心理念和鮮明導向，并在標準制定、操作方法、操作程序等方面充分體現，如JCI 現場檢查中的個案追蹤法、系統追蹤法等都緊緊圍繞患者就診全過程、醫院服務全過程進行。

（二）獨立的組織體系

分別成立于1951年、1997年的JC 和JCI 都是美國非政府性、社會第三方、非營利性的醫院評審（認證）組織，實行董事會領導下的評審組負責制。英國成立于2009年的CQC 負責按年度實施醫院評價工作，雖然具有半官方性質，但在運作上是獨立的、非營利性的。還有德國KTQ（組織醫院認證或評審）、澳大利亞ACHS（組織醫院評審）、日本JCQHC（組織醫院機能評價）等，都具有很強的獨立性［6-8］。

（三）堅持持續改進的理念

盡管各國醫院評審評價認證的周期長短不一，但持續改進是共同遵循的重要理念。美國JC 于1986年修訂認證（評審）標準時，就引入了持續性質量改進（continuous quality improvement，CQI）原則并始終堅持。德國KTQ 從成立起就堅持把設法改進作為常規工作，持續實現能滿足患者需要的高質量服務，持續不斷監測患者的診療結果，持續不斷尋求改進。在評審評價認證方法上，美國JC和JCI、德國KTQ、澳大利亞ACHS、英國CQC、日本JCQHC 和泰國醫院認證（HA）都運用了追蹤方法學，促進醫院服務質量的持續改進。

（四）與時俱進的標準體系

根據形勢的發展，采取定期修訂和不定期修訂相結合的方式不斷完善標準，是國際上先進國家和地區醫院評審評價認證工作的共同特征之一。美國JC和JCI 基本上做到每三年修訂一次標準。澳大利亞ACHS評審項目中核心的是評估和質量改進項目（evaluation and ouality improvement program，EQuIP），以四年為周期，包括衛生服務組織自評、服務機構的全院調查、按照ACHS 的標準定期評價等［9］，已于2022年1月1日實施第七版。

（五）聚焦醫療質量安全

縱觀國際上先進國家和地區的醫院評審評價認證工作，從工作原則到標準體系再到操作過程，都把醫院醫療質量安全放在核心位置，而醫院的規模、能力、級別等不是優先考慮項目。如德國KTQ醫院評審標準91 條核心衡量要素中，有51 條是醫療質量、醫療安全和醫療風險防范方面的。

（六）高質量的評審員隊伍

高質量的評審員隊伍是醫院評審評價認證的根本保證。國際上先進國家和地區都比較重視評審員隊伍建設，尤其是德國KTQ、日本JCQHC 建立了嚴格的評審員制度，具有條件高、選拔嚴、培訓和繼續教育活動多等特點。評審員隊伍基本上都具有醫療或衛生專業背景，體現了高度的專業性。而且多數國家或地區評審員是專職的。

（七）有力的法律支撐

依法進行評審評價認證，如美國1965年的社會保險法案（SSA）、德國1994年的社會法典（SGB）、英國1948年通過并頒布的國家衛生服務法（又稱全民醫療服務，NHS）、澳大利亞1984年的全民醫療保障法、日本1994年的醫療事業法，都為醫院評審評價認證提供了法律依據或發揮了促進作用。

（八）信息化智能化方法手段的運用

越來越多地運用信息化智能化方法或手段收集數據、實時監測、進行比較分析等，是國際上醫院評審評價認證的共同趨勢。20世紀70年代，美國JC 就開始重視信息化手段的運用，并十分重視數據的保密工作。德國KTQ 建設有專門的KTQ 醫院認證軟件系統，為醫院認證各環節提供支持。

（九）以醫院認證為主體

美國JC 和JCI、德國KTQ、日本JCQHC、澳大利亞ACHS的醫院評審或認證，從本質上看，大多屬于醫院認證。英國CQC 是典型的醫院考核評價，屬于醫院評價范疇。從目前掌握的資料看，國際上醫院認證在醫院評審評價認證大體系中占有主體地位。

（十）重視結果運用

世界上開展醫院評審評價認證的國家或地區都十分重視結果的運用，以此引導醫院重視評審、評價或認證工作，促進醫院工作持續改進。例如，美國國內醫院通過JC 認證是Medicare（聯邦醫療保險）和Medicaid（聯邦、州醫療補助）的支付條件；德國醫院必須選擇參加一種評審或認證，以此作為執業的基本要求和社會醫療保險支付依據；日本JCQHC 醫院評審與醫院執照相關，與醫療保險支付相關等。

三、建立具有中國特色的醫院評審評價認證制度的設想

從世界范圍看，我國建立醫院評審制度、醫院評價制度并不算晚［1］，醫院認證制度尚在探索之中。應當看到，我國醫院評審評價工作取得的成績是有目共睹的，問題也是客觀存在的。對此，我們既不能盲目自信，也不能妄自菲薄，而是要立足我國國情，以改革創新的勇氣，在原有工作的基礎上，探索建立具有中國特色的醫院評審評價認證制度。本文堅持問題導向，學習借鑒國際先進國家的做法經驗，就建立具有中國特色的醫院評審評價認證制度提出如下建議。

（一）建立中國特色醫院評審評價認證制度必須堅持的原則

堅持黨的領導、政府主導和社會主義辦院方向不動搖，這是最大的中國特色。堅持依法評審，健全完善醫院評審評價認證法律法規體系。堅持“放管服”改革，遵循醫院評審評價客觀規律，大力發展第三方醫院評審評價組織。堅持多形式發展，正確處理好評審、評價、認證三者的關系，理順相應體制機制。堅持開放包容，引進消化吸收先進國家和地區好的做法和經驗。堅持目標導向、問題導向、結果導向相結合，運用好評審評價認證結果。

（二）重構評審評價組織體系

首先，完善醫療機構評審組織。衛生健康部門不再具體承擔醫療機構評審的組織工作，改為主要由政府或部門舉辦的下屬事業單位（如醫院管理研究機構、服務機構等）或社團組織（醫院協會等）承擔。承擔醫院評審工作的組織需具有的評審相關職責、任務、管理要求，由衛生健康部門會同相關部門制定。醫院評審組織分為省、市兩級，具體評審范圍由法律法規規定。其次，大力發展社會認證組織。世界上多數國家和地區醫院認證組織以第三方為主［10］，值得我們學習借鑒。新建或依托現有組織，成立非營利性、獨立運作的國家、省、地市三級醫療服務質量安全認證組織。三級認證組織的認證權限由法律法規規定。再次，規范發展社會評價組織。高校、研究機構、其他有條件的機構，根據國家相關規定，不以營利為目的，組織開展以科技水平、服務能力、綜合實力為主要內容的醫院評價工作。醫院社會評價不分級。最后，成立統一的醫院評審評價認證標準化組織。成立政府主導、各方參與的國家、省、市三級醫院評審評價認證標準和促進委員會，并注意吸收醫療保障、人力資源和社會保障、衛生健康相關的社會團體方面的代表參與。

（三）合理明確和科學劃分各類組織的職責任務

第一，醫療機構評審組織，負責醫療機構基本標準評審、醫療機構等次初次確認評審、公立醫療機構績效評價工作。結合當前形勢，還可以組織開展公立醫院高質量發展水平評價、高水平醫院評審、現代化醫院評審等工作，形成系統化、多維度的醫院評審制度。第二，醫院評價組織，獨立組織開展醫院學科專科能力、科技水平、綜合實力等評價和排名，促進醫院加強內涵建設，提高科研水平和解決臨床問題的能力。第三，醫療服務質量安全認證組織，負責各級各類醫療機構服務質量安全認證工作，承擔醫院等次周期性復評工作和不定期重點檢查工作。第四，評審評價認證標準和促進委員會，負責醫院評審、醫院評價、醫院認證的標準制定和發布；依據法律對醫院評審評價認證組織進行資格認定；對醫院評審評價認證工作進展情況和質量進行評估，及時提出改進建議；對上述三類組織的組織協調；對評審員、認證員和相關專家的選拔、培訓等。

（四）改革完善醫院評審評價認證模式

1.標準統一，各有側重

由國家醫院評審評價認證標準化組織統一制定相關標準，并納入國家標準或行業標準體系。各地可以在國家標準的基礎上，結合當地實際有所增減。為確保醫院評審評價認證質量，原則上地方標準與國家標準比較，只升不降，只多不少。同時，要注意把醫院評審、醫院評價、醫院認證三大標準區分開來，根據醫院評審評價認證的內涵要求，各有側重，避免三大標準交叉重復。

2.主體不同，互相補充

醫院評審、公立醫院績效考核評價等，應當堅持政府主導的原則，主要由政府部門指定的組織承擔，對政府和部門負責。醫院社會評價應當由社會研究機構等組織承擔，但評價規則由法律規定，政府部門加強監督管理。醫院認證應當主要由獨立的社會第三方承擔，并受法律規制。三者工作目標一致，但工作內涵、要求、作用不同，對醫院加強內涵建設、促進科學發展發揮互為補充的作用。

3.周期一致，不搞重復

醫院評審、醫院認證以四年為一個周期并統籌起來，醫院社會評價（能力、水平、綜合實力的評價）周期以年度為宜。公立醫院績效考核評價、高水平醫院評審等的工作周期，根據情況靈活掌握。特別要注意的是，這三類工作不能同時到醫院現場開展活動，相關現場檢查內容也不得重復。

4.自評自查，持續改進

借鑒澳大利亞等國際先進國家和地區的做法［11-12］，對于醫院評審（認證），通過制度設計，在醫院評審或認證周期內，應有一半以上時間安排給醫院自評自查，以此確保醫院始終處在醫療服務質量持續改進的狀態。同時，對自評自查的質量要采取有效的方法實施壓力傳導，不能聽之任之。

5.智能支撐，方法科學

一方面要大力發展科學先進的醫院信息系統，提高智能化水平；另一方面要建設規范、標準、統一、高效的區域衛生健康信息平臺，提高區域智能化水平，有條件的地區要整合信息資源，建立統一的醫院評審評價認證信息平臺或數據中心，為醫院評審、醫院評價、醫院認證提供有效的智能化支撐，爭取絕大多數數據都能從信息系統中自動、及時獲取，減少人工收集、分析數據的工作量，盡可能減少信息造假和失真。要全面改進評審評價認證方法尤其是現場檢查的方法，多采取國際通用的追蹤方法學、統計學評價法、模擬案例法、PDCA 管理法則等科學方法［13］。

6.結果互用，形成合力

本著相互補充、相互支撐、相互促進的原則，在醫院評審、醫院評價、醫院認證結果的應用上，要互通有無、同向發力，如在一些關鍵性指標上，可以互為前提、互為約束，使醫院評審評價認證工作在促進醫院標準化、規范化、法制化、現代化、信息化發展道路上形成合力。

（五）建立科學規范的法律法規體系

1.修訂《醫療機構管理條例》《認證認可條例》和《醫療機構評審辦法》

通過修訂《醫療機構管理條例》，進一步明確醫療機構等級評審的內涵和要求，規定醫療機構（醫院）認證作為一項保證醫療服務質量安全的制度安排，對各類醫療機構（醫院）社會評價提出原則性規范性要求。修訂《認證認可條例》，明確醫療行業認證的特殊性，對醫療機構（醫院）認證制度做出制度性安排。修訂《醫療機構評審辦法》，進一步強化醫療機構級別的劃分要求，對評審原則、內容、范圍、權限等進一步細化安排，并處理好評審、評價和認證三者關系。

2.制定《醫療機構認證管理辦法》《醫療機構能力和績效評價辦法》或相關條例

國家衛生健康委員會會同市場監管、醫療保障、人力資源等部門制定《醫療機構認證管理辦法》，條件成熟時由國務院出臺條例，明確認證主客體、原則、內容、方法、結果運用、監督管理等；會同醫療保障等部門制定《醫療機構能力和績效評價辦法》，對公立醫院績效考核、醫院服務能力、醫院科技實力、醫院綜合實力的主客體、原則、內容、方法、適用、監督管理等形成制度規范。要非常明確地規定，醫療機構等次是醫療服務收費水平的依據，醫療機構服務質量認證是醫保定點和支付的必要條件。

3.制定《醫療機構評審評價認證標準管理辦法》或條例

國家衛生健康委員會會同國家醫療保障、人力資源等相關部門，制定《醫療機構評審評價認證標準管理辦法》，明確三大類標準制定的基本原則、制定主體、主要內容、修訂要求、適用范圍等，促進形成我國統一的醫療機構評審評價認證標準體系。條件成熟時，可以將這一辦法上升為條例。

4.制定出臺《醫療機構評審員、認證員管理辦法》或條例

國家衛生健康委員會會同醫療保障、人力資源等相關部門，制定《醫療機構評審員、認證員管理辦法》，對評審員、認證員的基本條件、選拔程序、培訓要求、任用規則、繼續教育、監督管理等做出規定。

（六）大力發展評審員、認證員、內審員隊伍

1.專職與兼職相結合

依據國家相關規定，建立國家、省、地市三級醫院評審員、醫院認證員、醫院內審員和評審認證專家庫。學習借鑒先進國家地區的做法經驗，醫院評審員、認證員以專職為主體，兼職為補充，專職與兼職相結合。醫院內審員由醫院醫療質量管理部門成員、各臨床醫技科室醫務人員代表等兼任。

2.統一的評審認證專家庫

專家庫成員主要由醫院管理、醫療質量管理、臨床業務等方面的專家擔任，負責醫院評審和醫院認證相關咨詢、教育、培訓、指導等工作，根據需要參與三大標準的制定。

3.專業化、代表性

醫院評審員、認證員必須要有衛生健康管理、醫院管理、醫療質量管理等方面的工作經歷。同時，為了體現公平、公正、公開的原則，促進結果有效運用，評審員、認證員應當吸納衛生健康、醫療保障等相關專家以及同級人大、政協指定的專家參加。

4.統一建設，調配使用

鑒于目前我國醫院管理、醫療管理等專業管理隊伍建設的滯后性，建議評審員、認證員隊伍統一建設、調配使用，逐步建立起一支符合國情，適應需要，專業化、現代化的醫院評審員和認證員隊伍。

（七）建立完善科學宏大的標準體系

1.總結成效，分析問題

要認真總結中華人民共和國成立以來特別是改革開放以來我國醫院評審評價標準工作成效，深入分析存在的問題。特別要注意研究哪些標準應當屬于評審標準，哪些標準應當劃為認證標準，哪些標準應當用于評價標準。同時，要注意標準指標數據來源的科學性、可靠性和信息化、智能化，確保數據來源真實可靠。

2.學習借鑒，消化吸收

認真研究國際上先進國家和地區的醫院評審認證評價標準體系，包括ISO9000系列標準體系，從國情出發，找出能為我所用的指標標準。密切關注世界衛生組織（WHO）對醫療質量安全的要求，注意把世界患者安全相關指標要求納入我國醫院認證標準。

3.分類制定，各有側重

在上述基礎上，由國家醫院評審評價認證標準化組織統一組織專家，研究制定醫療機構評審、醫療服務質量安全認證、醫院評價三大類標準，做到科學、合理、先進、不重復。在醫院評審標準方面，主要關注能保證醫院開業的基本標準、體現能力水平和質量安全的評審標準。在醫院認證標準方面，主要關注醫院醫療服務質量安全的相關標準，包括病種質量標準、醫療服務環節質量標準等。在醫院評價標準方面，重點關注醫院運行總體績效標準、服務能力水平標準、科技能力水平標準、綜合實力標準等。

4.建立機制，發展完善

要建立健全醫院評審評價認證標準不斷修訂完善的機制，根據我國醫院改革發展實際和國際上醫院標準體系的發展現狀，不斷完善具有中國特色的醫院評審評價認證標準體系。

（八）理順黨委政府及部門與各類評審認證評價組織的關系

黨委政府把方向、出政策。堅持黨的領導，各級黨委政府要重視醫院評審評價認證工作，發揮好把握方向、政策保障的作用，創造有利于其健康發展的環境和條件。衛生健康、醫保等部門加強指導、監督，標準和促進委員會要參與其中。各類組織依法獨立開展工作，并接受同級衛生健康等相關部門的管理和社會監督。要強化標準和促進委員會組織協調職能，及時處理相關問題。

（九）建立科學合理的評審評價認證組織運行機制

堅持政府與市場相結合，促進各類組織健康發展。評審和績效考核評價、能力實力評價工作不得收費，但可以依法接受相關社會捐贈。認證收費按保本微利原則執行，按價格管理權限審批。建立健全考核獎懲制度，強化對評審評價認證組織的監督考核，促進其健康可持續發展。