戰爭境遇下軍醫的道德創傷論析

王璐穎，黃 強，常運立

1.海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433；2.聯勤保障部隊第九二四醫院采購管理科，廣西 桂林 541002

道德創傷最早出自1994年，Shay［1］在研究參加越南戰爭的軍人中首次感知道德創傷的概念，發現戰爭中軍人會對自己的行為下一個定義，認為這些行為可能違背自身的社會道德價值觀念，導致自身道德世界受到沖擊，進而影響生理健康。醫學與戰爭歷來都被人們認為是構成人類社會的一對基本矛盾。理論上醫學維護了人的健康和生存，戰爭卻帶來了死亡、傷殘和疾病。但是在現實中，醫學也同樣有醫源性的傷殘、疾病和死亡，而戰爭也可以是為人們帶來和平、幸福和解放的猛藥。戰爭離不開醫學。醫生一旦以軍人身份出現在戰爭中，便產生了從事戰場醫學活動的特殊角色——軍醫。當傷病員的個人利益與軍事需求發生矛盾時，軍醫勢必面臨內心的沖突。在血與火、愛與恨、情與仇相互交織的戰場中，軍醫一方面要將人道主義的醫學事業、堅守醫生的職業道德放在軍隊醫療活動的核心位置［2］；另一方面要忠誠于國家的軍事利益和民族安全，竭盡一名軍人的愛國情、報國志，必要時拿起武器，浴血奮戰。而由此引起的倫理困惑和道德困頓無不考驗著軍醫的道德良知和醫德情感，戰地軍醫極易發生道德創傷。

道德創傷是戰爭過程中違背長期堅守的公正原則和價值標準，導致的生理、心理和社會方面的多維度創傷［3］。這一創傷不同于一般性的臨床生理和心理創傷，它涉及軍事學、文化學、宗教學、心理學和臨床醫學，因此道德創傷是一個多學科復合概念［4］。戰場上，軍醫道德創傷的發生類型分為三個方面：①依據戰爭需求或傷病員的救治價值確定救治的順序而使用戰地類選法；②特殊情境下，狹隘的民族主義和種族主義思想使得戰俘受到了非人道的處置和待遇；③當傷病員出現不可挽回的傷勢瀕臨死亡時，為解除患者傷病痛苦對其實施戰地安樂死的情況［5］。戰爭場景塑造了獨特的道德境遇，讓軍醫在追求理想之“善”的道路上舉步維艱，發生顯性或隱性的道德創傷。

一、戰地類選法引起的道德創傷

當在戰場中出現大量的傷亡現象，如何對傷員檢傷分類，如何確立優先治療的順序，如何合理分配醫療資源，是軍事醫學倫理面臨的首要問題［6］。戰地類選法應運而生。戰地的醫療類選實踐對軍醫平日里所遵循的道德原則和道德規范帶來了不同程度的挑戰，時刻拷問著醫生行醫標準，軍醫面臨著道德創傷的風險。

（一）戰地醫療類選法

“類選”釋義為分類、挑選、精選，最開始起源于法文，主要是針對咖啡、羊毛等商品依據質量分類和排序。隨著醫療體系的不斷兼容和逐步發展，類選的概念逐步推廣到醫學實踐。最初和醫學有關的類選是根據患者病情進行初步的分類，恰當地使用專科醫護人員和專業的醫療器械進行有效救治。一戰和二戰中，因大量傷病員的存在，類選法被廣泛采用。美軍《緊急情況與戰時救治》［7］手冊中，將戰地醫學類選法定義為：由于戰場的特殊性、不確定性，依據使最大數量的傷病員取得最大收益的原則，對傷病員進行評估和分類……分類還包括建立優先救治與后送秩序［8］。例如二戰時，剛剛被發現的青霉素，在成功提純的情況下產能較為有限。而戰場上大量傷員需要使用，但在產能不足情況下，青霉素的使用并不是針對使用后就可活命的士兵，而更有可能用在那些染上性病的士兵，僅因為他們被救治后，可以立即重新生成有效的戰斗力。但這明顯嚴重違背了《日內瓦公約》［9］第十二條規定。目前，美國和北約的軍隊戰場救治正是建立在戰地醫療類選的基礎之上的。依據《緊急情況與戰時救治》，美國將傷病員分為五類：急迫救助者、需立即救治者、可延時救治者、輕傷員、生命垂危無存活希望者，而后根據戰爭態勢的輕重緩急確定優先救治順序。而在極端境遇中，依據傷勢嚴重確立優先救治絕非易事，部分指揮員提出采取戰地安樂死處置極端條件下的期待救治者，不僅可以解除期待救治者等待死亡的痛苦煎熬，而且可以將有限的醫療資源運用于可投入戰場的再生戰斗力。

（二）由戰地醫療類選觸發的道德創傷

戰地類選法有兩個關鍵性環節：一是做技術性判斷，依據每個病傷員的傷勢程度，分為輕傷、中度傷、重傷和死亡；二是做價值性判斷，按照救治價值和戰場效益確定救治的順序。基于戰爭背景，隨著戰地類選的推廣運用，實際執行過程中存在的合理性常遭到質疑。美軍在其《緊急戰地救護》［10］手冊中明確表示：極端情況中，首先應救治輕傷員，使其迅速恢復，并返回戰場，再次形成戰斗力。這樣的類選模式遵循了戰場中既得利益的客觀規律，但是背離了軍醫的職業倫理和行醫標準。誰最應被優先救治、誰最先享有醫療資源，時常叩問著軍醫，極易讓軍醫出現“道德滑坡”，產生道德創傷。

戰地類選法的實施主要是為了擴大戰斗力的軍事需求，同時因為期待救治者的戰場價值較低，而放棄對其的救治，進而導致軍醫的“道德滑坡”。期待救治者是指傷病員因為傷病情危急，即使獲得有效救治也難以生存的傷病員。依據類選，對這類傷病員傾力救治是不合理的，明智的選擇是將醫療資源應用于可快速重返戰場生成有效戰斗力的傷病員。因為戰爭境遇中的軍醫不僅是全力保障本國傷病員獲得戰場醫療救治，而且要遵循人道主義精神，盡可能地捍衛生命的尊嚴，盡可能地救治每一名所見傷病員。而類選與醫生所持有的人道主義之間則可能發生沖突，致使醫生發生“道德滑坡”，引發道德創傷。

依據軍事需求的戰地類選背離了醫生的職業倫理，挑戰了戰地救治的公平性，致使醫生在戰場上時常發生顯性或隱性道德創傷。在戰場上軍醫的公平性是指在戰場救護中應無差別地對待每一位傷病員。而戰地醫療類選法則使得軍醫很難做到無差別地面對敵、我、友、平四類傷病員。一方面戰爭中按照救治本國傷病員、友軍傷病員、當地交戰區域的平民傷病員、敵對方傷病員的順序實施戰場救護，這個被“規定”的順序時刻考驗著軍醫；另一方面，在面對不同傷情的時候，戰地類選法難以做到無差別救治。為最大限度地保障戰斗力的再生成，通常先對輕傷病員進行救治，其目的是使傷病員可快速重返戰場。戰地類選與醫生的職業倫理之間發生了沖突，致使軍醫時刻面臨道德困頓，陷入道德創傷。

二、戰地安樂死引起的道德創傷

戰地安樂死是醫學對殘酷戰場環境的一種逆向思考，是軍事醫學倫理學不容回避的話題，也是戰爭中應直面的問題。戰地安樂死的命令下達與實施會和醫生所遵循的人道主義、知情同意發生背離，導致醫生面臨道德窘境，罹患道德創傷。

（一）戰地安樂死

戰地安樂死的產生來自戰爭的殘酷性，戰爭的這一特征產生了大量存活概率渺茫的傷病員，為減少傷病員遭受創傷的折磨，指揮戰爭的人和遭受戰爭創傷折磨的人滋生了加速死亡的想法。戰地安樂死的實施長期以來飽受道德爭議。據說18世紀末期，拿破侖從迦法撤軍時，軍隊中的部分人員感染了淋巴結鼠疫，即使使用當時最有效的藥物進行治療也難以存活超過1天。拿破侖命令隨隊醫生向傷病員提供足以致死劑量的鴉片用以盡快盡早結束患者生命，防止傷病員落入敵對方之手中，但該請求遭到隨隊醫生的拒絕，醫生們認為生命是神圣而不可侵犯的，救治和不傷害是自己的根本責任。對戰地安樂死持認可態度的人認為，傷病員因為疼痛而折磨至死亡是戰爭中不可避免的情況，戰地安樂死區別于普通安樂死，對戰地安樂死的認知須建立在戰場的特殊情境下。首先，戰場醫療資源緊缺是促使戰地安樂死實施最重要的影響因素。匱乏的醫療資源難以維持患者的傷病需求，戰場的緊急態勢又不可能給予傷病員平時所能享有的臨終關懷，而無謂地延長其生命，只能增加死亡的痛苦。其次，作戰分隊的軍事需求也是促進戰地安樂死實施的重要原因。戰傷的強烈折磨使得傷員發出痛苦呻吟，極易暴露目標，影響其他人員的安全，甚至直接威脅作戰計劃及戰爭任務的完成；部隊撤離時傷病員不能移動，如攜帶傷病員必然影響撤離的速度，而對其遺棄有可能會遭到敵人的嚴刑拷問，甚至痛苦處死等。上述情況可能會使指戰員和軍醫不得不對難以幸存者做出實施戰地安樂死的判斷。對戰地安樂死持反對態度的人則認為，生命神圣不可侵犯，戰地軍醫的職業準則應是懷揣敬畏、時刻保持著對生命的尊重、盡一切可能去拯救個體。即使在戰場上實施安樂死，也很難做到獲得每一位傷病員的知情權和同意，戰爭境遇使得安樂死難以得到有效地執行。若將戰地安樂死作為一項戰時基本政策鋪開應用，軍醫很可能會產生嚴重的“道德滑坡”。

（二）由戰地安樂死引發的道德創傷

由戰地安樂死引發的道德創傷有兩種發生因素。一種是尊重生命與戰地安樂死之間的沖突導致的道德創傷。戰爭是一種極端殘酷的暴力行徑，但是醫學人道根植于軍醫的良知是難以磨滅的。依據《日內瓦公約》［9］要求，軍醫在戰爭行動中應遵守人道救治原則，充分重視人的價值，尊重人的權利和自由，維護人的尊嚴和人格［11］。具體而言，尊重傷病員的個人意志、盡可能地去拯救每一個人是軍醫人道救治的核心。尊重傷病員要求軍醫加強責任感，積極救治傷病員，不拿生命當兒戲，充分維護傷病員的生命價值，妥善搶救、護理、關懷每一位傷病員，不主動遺棄傷病員，同時要與泯滅良知、違背正義和人性的行為勇于斗爭。戰地安樂死的實施和執行與軍醫素來所持守的醫學人道、捍衛生命的價值標準發生背離。從道德認知的角度來說，不同價值觀之間的斗爭在醫生頭腦中上演，安樂死的執行沖擊了醫生原有的價值體系；從道德情感的角度來說，實施安樂死，看著與自己曾經浴血奮戰的戰友被處死，在情感上很難接受。由此，道德認知、道德情感的沖擊使得軍醫極易爆發道德創傷。

另外一種是知情同意與戰地安樂死之間的沖突導致的道德創傷。知情同意的實質是患者在充分了解的基礎上自行決定是否同意治療，具體而言，醫生應充分尊重患者對自己病情的知情權和治療的自我決定權，醫生應如實地向患者及其家屬介紹患者的病情，患者及其家屬對醫務人員即將采取的醫療措施具有自行決定的權利。而在戰爭境遇中，所有的行為都要服務于戰爭勝利的軍事需求。在這種背景下，個人的利益要服從于國家的整體利益，參戰的個體要服務于整體的軍事需要，以確保戰爭的結果和國家的榮譽。在這種大環境下，戰士的知情同意權是服從于軍事必要性而存在的。所以，即便實施安樂死，也很難做到知情同意，尤其是將戰地安樂死作為軍事政策加以推廣和運用時。強調軍事需求而對傷病員實施處置就使得軍醫極易出現嚴重“道德滑坡”。因為戰爭的特殊境遇與軍醫所遵循的基本職業倫理之間發生沖突，醫生面對著戰友的死亡，一定程度上很容易罹患道德創傷［12］。

三、對待戰俘引起的道德創傷

戰爭中，如何對待戰俘也是軍事醫學倫理所要面對的問題。缺乏人道主義的做法容易讓軍醫陷入道德窘境，尤其是被迫執行指揮官的命令時，更易爆發情感崩潰、認知崩塌，身陷道德創傷。

（一）如何對待戰俘

戰俘是指戰爭或武裝沖突中被交戰對方所俘獲的合法交戰人員，包括參戰的軍人、志愿部隊人員、游擊隊員、民兵及其他因戰爭原因而遭受拘留的人員。《日內瓦公約》明確規定：戰俘任何時候均須受到人道的待遇和保護，不得對戰俘施加造成各種肢體傷害或任何臨床試驗；不得施以肉體或精神上的酷刑或以任何其他方式來獲得任何情報；戰俘的住宿、飲食及衛生醫療等應得到保障。實際戰爭狀態中，戰俘的醫療權難以得到保證，為獲取情報，軍醫參與審訊、虐待戰俘的情形時有發生，甚至出現在指揮員的命令之下，要求軍醫利用戰俘為受試對象進行活體試驗。例如二戰時期，某些軍國主義國家使用戰俘進行殘忍的活體試驗，解剖、凍傷、觸電、槍彈穿透、窒息等一系列活體試驗項目僅憑借名稱即令人毛骨悚然。

（二）對待戰俘觸發的道德創傷

戰俘對待問題一直是軍事醫學倫理必須要直面的問題。由對待戰俘行為引發的道德創傷，其發生因素分為兩方面。一方面是軍醫在面對指揮官或者同行殘害、蹂躪戰俘的行為與內心恪守的人道主義精神之間的矛盾沖突引致的道德創傷［13］。戰爭中，交戰雙方仍然不能擺脫原始的野性束縛、破壞欲望和殺戮激情。戰爭猶如脫韁的野馬，軍人化身兇殘的暴徒。戰場的紀律是維系軍人行為的重要保障，長期的戰前軍事訓練造就軍人絕對服從的鮮明角色［14］。軍人角色必須服從命令，聽從指揮。面對指揮官殺戮指令或者是殘害戰俘的行徑，軍醫應保持獨立的決斷、恪守人道的基本信條，還是應服從命令、予以妥協，時刻叩問著軍醫的內心，并困擾著軍醫的道德選擇和道德行為，造成了倫理困惑和道德創傷［15］。另一方面，民族情結和人道精神的沖突使得軍醫身陷創傷。醫學的目標是救治因疾病折磨而失去生命的患者。與此同時，軍醫在戰場上時常目睹己方參戰人員受到創傷或者死亡，民族情結和情感油然而生，即刻產生與己方同仇敵愾、命運與共的思想，這就導致戰地軍醫對戰場的敵我雙方充斥不同的道德情感，這種分歧演化成了道德行為上的差異。大體來講，民族情結的表現形式可能會演化成狹隘的民族主義。狹隘的民族主義和種族主義將導致軍醫的價值取向發生扭曲，醫學喪失了人道，變為戰爭的幫兇。戰后，有些軍醫認識到了自己在參戰中醫學本性的缺失和道德的淪喪，為自己所做的行為陷入深深自責，罹患道德創傷。日本的醫學研究者柄澤十三夫參與了731部隊人體試驗。他供述，戰爭結束后，他才開始感覺到罪孽之深重。柄澤十三夫說，自己有82 歲的母親，還有妻子和兩個孩子。他認識到自己所犯的罪行是非常大的，一直在懺悔。將來如果獲得新生的話，如果還有余生，對于自己（當年）所做的惡事（應該悔過），將作為新生的人為人類而盡力。據說，這名醫學者服刑后，在歸國之前自殺了［16］。

四、討論

（一）尊重生命的價值

人的生命分為生物學意義上和社會學意義上的生命，生物學意義是自然人要求具備的生物學基礎，而人之所以為人，指向的是其社會價值，體現了人對社會的作用和價值，人的精神生命在于社會和應用領域的延續。醫生職業道德強調的是生命的內在價值和外部價值的統一。有效的救治傷病員是軍醫作為“醫”應當肩負的責任，也是人道主義的具體表現。然而當傷病員出現無法救治的情況時，要積極消除傷病員對死亡的恐懼，使其感受到精神的關懷和為國家利益、人民利益所犧牲的偉大，充分讓傷病員意識到生命的外部價值，減輕身體的痛苦和精神的恐懼［17］。這不僅是醫學人道主義精神的表現，也可以減少軍醫在戰場上道德創傷的出現。

（二）肯定軍醫自身對傷病員傷情的判斷

Litz 等［18］認為道德創傷是實施、未能阻止或者目睹違背了深刻的道德價值觀和道德期望的行為。即能夠明確自己接下來的行為將會違反自己根深蒂固的道德價值觀，為滿足現實需求還要繼續執行，在這種情況下，很容易罹患道德創傷。對戰地軍醫而言，即使身處醫療資源、傷情特殊等道德情境，仍應該堅持己見，堅守職業操守，堅定信念，客觀合理做出正確判斷，彰顯強大道德韌性，減少創傷發生。