南京市某三甲醫院單病種付費現狀及效果研究

印 瑜，黃曉光

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京市江寧醫院醫保辦，江蘇 南京 211100

單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用。自21世紀初單病種付費在我國初步嘗試，逐漸形成了不同于普遍意義的、具有極強地域特征的獨特按病種支付方式［1］。隨著按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）時代的到來，單病種付費對醫療機構的控費效果如何，以及其是否可以與DRG/DIP 付費方式并存亦是研究的熱點。單病種支付使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院患者的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比［2］。多年來費用穩定、定價合理、醫療機構愿意使用的單病種付費，在一定程度上控制了醫療成本，提高了衛生資源的利用效率。但在面對復雜疾病時，單病種覆蓋范圍較窄，控費作用有限［3］。對此，2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。2021年6月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號），要求“推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，開展按疾病診斷相關分組付費國家試點，通過深化醫保支付方式改革，激活公立醫院高質量發展新動力”。

江蘇省南京市在國家醫改政策的指導下，2015年11月首批13 個病種開始實行“總額預付”下的“單病種結算制度”，2017年1月新增25 個病種，前后共計38 個病種［4］。本文以南京市某三甲醫院為研究對象，從整體和病種兩個方面分析實施單病種付費對醫院產生的實際控費效果，分析支付方式的優勢和弊端，提出完善單病種付費機制的建議，為進一步推動醫保支付方式改革提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

本研究的資料來源于南京市某三甲醫院的醫院信息系統（HIS），選取2015年11月至2021年12月所有實施單病種付費的住院病例13 586 例。在南京市單病種范圍內，選取調研醫院實際開展診療量排名靠前且醫療信息完整的10 個單病種付費病種（排名不分先后）：闌尾切除術、腹股溝疝修補術、子宮良性腫瘤切除術、冠狀動脈造影術、痔瘺手術、乳房良性腫瘤切除術、經腹腔鏡膽囊切除術、下肢大隱靜脈高位結扎+剝脫術、肺癌、慢性扁桃體手術。為確定本研究最小樣本量，明確本研究的目的是探究單病種付費制度在實施前后的控費效果。根據分類變量的最小樣本量計算公式，總體實施后費用下降率為75%，要求雙側檢驗為0.05，容許誤差為5%。利用PASS 15.0軟件計算得出本研究至少需要樣本量為1 191 例。以上述10個病種單病種付費實施前2年（2013年11月—2015年10月）的發生病例作為對照組，共1 727例；實施后2年（2015年11月—2017年10月）的發生病例作為觀察組，共1 227 例。對照組男性838 例，占比48.52%，女性889 例，占比51.48%；年齡20～97 歲，平均年齡（49.42±14.31）歲。觀察組男性610 例，占比49.71%，女性617 例，占比50.29%；年齡21～88 歲，平均年齡（49.05±14.30）歲。兩組性別、年齡等一般資料差異不顯著（P＞0.05），對照組和觀察組具有可比性。

（二）研究方法

收集2015年11月—2021年12月實施單病種付費后的所有病例，描述分析醫療總費用、統籌基金支出、個人支付情況。對10個抽樣病種的對照組與觀察組進行比較，分析兩組醫療總費用、統籌基金、個人支付費用的變化，探討單病種付費實施的效果。

（三）統計分析

數據采用EXCEL 2019 進行初步整理，利用SPSS25.0 進行統計學分析。針對10 個抽樣病種的觀察組與對照組，采用相同病例入組標準（手術物價編碼和醫保類型）。由于醫療總費用呈偏態分布，采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］進行描述，對兩組相關因素比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗（Z檢驗）進行差異性分析，雙側檢驗水平α=0.05。

二、結果

（一）實施單病種付費后的總體情況

醫療總費用方面，自2015年11月實施單病種付費后，醫療總費用總體呈上升趨勢，2020年比2015年增加2 366.33 元，增長率15.69%。2018年5月，醫院所在區縣與南京市職工醫保合并后，納入單病種例數及醫療總費用出現大幅度增長，醫療總費用在2018年前后的增長率有明顯區別，2019年至2020年總費用增長速度有了明顯的減緩趨勢。隨著單病種付費方式的推進，醫療總費用總體呈上升趨勢，但增幅趨于平緩，2021年較2020年明顯降低。統籌基金、個人支付方面，2015—2021年呈逐年遞增趨勢，見表1、圖1。

表1 2015年11月—2021年12月南京市某三甲醫院單病種付費分析 ［M（P25，P75）］

圖1 2015年11月—2021年12月南京市某三甲醫院單病種付費費用趨勢分析

（二）單病種付費對照組與觀察組比較分析

1.兩組醫療費用存在差別

對照組醫療總費用中位數為14 795.22元，觀察組為15 737.45 元，經秩和檢驗兩組醫療總費用差異有統計學意義（Z=-2.53，P＜0.05），在實施單病種付費后醫療總費用有所上升（表2）。

2.兩組統籌基金及個人支付變化

統籌基金差異有統計學意義（Z=-11.83，P＜0.001），觀察組高于對照組。對照組個人支付中位數為4 413.64元，觀察組為4 696.97元，兩組個人支付費用差異無統計學意義（Z=-1.47，P=0.141，表2）。

3.兩組各項住院費用變化

住院費用主要由檢查費、項目費、護理費、材料費、藥費、麻醉費等構成。經秩和檢驗可知，兩組住院費用中的項目費、材料費、麻醉費、藥費差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，藥費對照組低于觀察組，項目費對照組高于觀察組，材料費對照組高于觀察組，麻醉費對照組低于觀察組。檢查費、護理費對比后差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 10個病種實施單病種付費前后主要指標情況 ［M（P25，P75）］

（三）不同病種之間住院相關費用的對比分析

對10個抽樣病種的相關指標進行具體分析，不同病種實施單病種付費效果有差異。醫療總費用方面，8 個病種間的差異有統計學意義，其中闌尾切除術、腹股溝疝修補術、子宮良性腫瘤切除術、經腹腔鏡膽囊切除術、下肢大隱靜脈高位結扎+剝脫術5 個病種實施單病種付費后醫療總費用上升；統籌基金方面，8 個病種間的差異有統計學意義，其中闌尾切除術、腹股溝疝修補術、子宮良性腫瘤切除術、冠狀動脈造影術、腹腔鏡下膽囊切除術5個病種實施單病種付費后統籌基金上升；個人支付方面，5 個病種間的差異有統計學意義，其中子宮良性腫瘤切除術、冠狀動脈造影術在實施單病種付費后個人支付有所降低（表3）。

表3 十個病種實施前后指標變化情況 ［元，M（P25，P75）］

三、討論

（一）單病種付費制度控費作用有限

實施單病種支付后，總體上費用的增長速度得到了控制。研究表明，2015年11月南京市單病種付費實施后住院總費用呈上升趨勢，2018年前后住院總費用的增長幅度減緩，2020年之后出現了住院費用的下降。抽樣10 個病種總體上醫療費用實施后上升，說明單病種付費制度雖有控費作用但效果有限。由于醫療服務中人員成本不斷增加、技術提升和設備設施的改善，服務成本不斷增長。單病種支付不是迫使醫療機構降低醫療費用，而是反映成本變動，是技術與醫療總費用增長之間的動態平衡工具，最終實現患者公平獲得醫療服務資源。考慮疾病的復雜性以及不同病種之間的差異性，醫院各科室成本支出不一，導致單病種付費對不同病種的控費效果迥異。統籌基金、個人支付費用觀察組均高于對照組。總體而言，單病種付費通過定額支付方式將住院費用的上升控制在一定范圍內，一定程度上達到支付方式改革的目的，有其存在的合理性，但其局限性也是顯而易見的。總體上雖控制了住院總費用增長速度，但無法降低醫保基金支出、減輕患者個人負擔，無法真正意義上實現支付方式改革的目的。

（二）單病種付費無法實現醫療價值的轉換

抽樣病種研究結果顯示，實施單病種付費后藥費上升，然而2012年7月藥品實行零差率，雖然取消了藥品的加成，但傳統的“以藥養醫”現象依然存在。研究顯示項目費實施后下降，說明體現醫務人員價值的費用沒有得到凸顯，費用結構上無法真正實現醫療價值的轉換。

（三）單病種付費無法減輕患者個人負擔

研究結果顯示，抽樣的10 個病種中，只有子宮良性腫瘤切除術、冠狀動脈造影術個人支付費用在實施單病種付費后有所下降。2015—2021年，單病種病例逐年遞增，2018年市區醫保合并后，入組病例大幅增加，相應醫療總費用及統籌基金呈現增長態勢，個人支付總體上升。由于采用單病種定額支付后，一定程度上控制了醫療總費用的不合理上漲，參保患者在結算時根據醫療總費用的一定比例進行支付，但隨著醫保基金負擔加重，國家醫保局出臺醫保限定支付范圍政策，縮小醫保基金使用范圍導致患者個人支付比例上升，因此無法減輕患者醫療費用的支付壓力。

四、建議

（一）強化醫院內單病種成本核算

成本核算可以提高醫院管理水平、增強核心競爭力［5］。單病種付費對各病種的控費效果不同，考慮各科室成本支出存在不同程度的差異，醫院應加強各科室成本核算意識。可采用作業成本法（基于活動的成本管理）對醫療服務中所消耗的人財物進行成本核算，既要考慮普遍性也要兼顧特殊性［6］，制定出針對不同病種的成本核算方案，以醫療服務價格改革為杠桿，提升醫院精細化管理水平。

（二）科學制定定額標準

單病種付費標準的測算一般是以實施前的歷史費用數據為依據，可能存在價格本身不合理且定價方式單一的問題，又長時間未作出調整，原有的定額標準已無法適應升高的單病種住院費用，醫院在實際付費中收不抵支，容易虧損，影響改革的積極性，更容易導致潛在的醫療風險，降低醫療水平。為此，醫保部門應當充分尊重各方專家意見，結合當下醫療服務價格的變化、醫院員工薪酬的變化以及先進治療手段的引入等情況［7］，制訂科學的定額標準，根據實際情況動態調整和予以補償。

（三）加強科學化的臨床路徑管理

制定科學標準的臨床路徑直接關系到按病種付費的實施效果，是按病種付費的技術基礎。臨床路徑針對特定病種各個環節的醫療服務，制定有順序、有時間要求的診斷和治療計劃，能有效減少資源浪費［8］。當前很多醫院停留在控制總體費用的層面，并沒有深入規范臨床路徑管理［9］，導致部分醫院為了控制費用而忽略醫療服務質量。因此，基于臨床路徑的單病種付費，應將焦點放在最重要和最復雜的程序上，如治療、醫學檢查等［10］。嚴格落實臨床路徑的管理，促進醫療同質化，并嚴格落實到醫療過程中，規范醫生的診療行為。

（四）完善單病種付費，積極探索復合型支付方式改革

研究顯示，單病種付費一定程度上減緩了醫療費用的增長，規范了醫療服務行為。但是在一些疾病存在并發癥的情況下，單病種付費不能對醫療總費用形成有效遏制［11］，同時其存在覆蓋病種少、實施過程中缺乏臨床路徑規范、定額標準不合理、打擊醫療機構積極性［12］等弊端，故而由單病種向DRG或DIP 付費過渡是未來醫保支付方式改革的方向，單病種付費推行過程中存在的問題亦可為DRG 或DIP 付費提供參考性建議。當然，單病種付費實行多年，其付費方式簡單，方便管理［13］，有利于強化醫保基金收支預算［14］，在各地有很好的實踐操作經驗積累。對于支付方式改革的建議是，針對病案基礎薄弱地區可完善單病種付費方式、擴大病種覆蓋，逐步實現向DRG 或DIP 付費過渡。對經濟基礎好、醫療質控水平高的地區，實行分病種付費方式。并發癥少的常見病，使用單病種付費更為簡單高效，可以不用全盤納入DRG 或DIP 付費體系，同樣也能夠起到很好的控費作用［15］。對治療過程中出現并發癥的復雜疾病，可實行DRG 或DIP 付費，強化病案質控，完善病種退出機制，提高區域預算水平。不同的支付方式都有其利與弊，根據不同支付方式的優缺點，趨利避害，探索出因地制宜的支付方式是目前醫保支付方式改革的重要目標。