272例骨科患者術后鎮痛治療藥物相關問題分析Δ

王 璐，韓亞珠，吳麗欣，任 紅，耿志輝

(保定市第一中心醫院藥學部，河北 保定 071000)

疼痛為骨科患者術后常見并發癥，尤其是手術創傷所致急性疼痛的發生率幾乎達100%，不但會造成患者的痛苦，還易引發一系列并發癥，嚴重影響患者術后康復，因此，疼痛管理是加速康復的重要環節之一[1]。多模式鎮痛是現階段術后疼痛管理的基礎，即采用多種方法或多靶點鎮痛藥聯合的方法，以最小的用藥劑量達到最大的鎮痛效果[2]。然而，由于鎮痛藥種類繁多，且患者的疼痛程度和性質存在較大個體差異，可能會導致各種藥物相關問題(drug-related problem，DRP)的發生，影響鎮痛效果，甚至引起藥品不良反應。因此，如何對患者術后疼痛治療的DRP進行識別、預防和解決，以保證患者用藥安全，是藥師參與臨床藥物治療中需要關注的重點。

歐洲醫藥保健網(PCNE)分類系統是一套用于研究DRP性質、流行率和發生率等的有效工具，與其他傳統DRP分類系統相比，其具有更好的可用性和內部一致性，以及定期驗證和修訂的特點，除對DRP進行問題分類外，還可以進一步對DRP的發生原因、干預措施和處理結果等進行分類和編碼，有助于規范臨床藥物管理[3]。隨著藥學的發展，已有部分醫院藥師基于PCNE分類系統參與心血管疾病、糖尿病和腎病等慢性病患者的臨床藥物治療管理，證明了該系統有助于藥師發現、干預和管理DRP[4-6]。但是目前尚無藥師利用該分類系統對骨科患者術后鎮痛治療管理的報道。本研究以PCNE分類系統V9.1版為工具，通過對術后鎮痛藥醫囑點評中發現的DRP進行分類、匯總和分析，為鎮痛藥管理提供數據支持，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2021年4—6月入住我院骨科且接受手術治療患者的病歷信息和術后鎮痛藥醫囑。

1.2 DRP評價指標

根據鎮痛藥的藥品說明書、Micromedex和Uptodate等數據庫中相關資料，參考骨科圍手術期疼痛管理中藥物合理使用的高級別循證醫學證據，結合醫院個體化要求，制定DRP評價指標，見表1；并借助我院處方前置審核系統，結合患者年齡、身高和體重等基礎信息進行醫囑審核。

表1 DRP評價指標

1.3 DRP分析方法

收集骨科術后患者的性別、年齡、疾病類型、術后鎮痛藥醫囑和藥品不良反應等資料。將所有患者的鎮痛藥醫囑利用處方前置審核系統進行回顧性點評，并由臨床藥師進行復核，去除假陽性結果，同時通過人工點評補充系統未能審核出的DRP。根據PCNE分類系統V9.1版，將發現的DRP進行分類、編碼和匯總統計。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分比(%)表示，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

2021年4—6月入住我院骨科病房且接受手術治療的患者共272例，年齡9～90歲，平均(55.79±16.72)歲；骨折患者所占比例最高，其次為骨性關節炎、腰/頸椎管狹窄患者，見表2。

表2 患者的基本資料

2.2 DRP類型及原因

對患者術后鎮痛藥醫囑進行點評，共發現186個DRP，其中系統點評發現89個，人工點評發現97個；涉及124例患者，其中發生1個DRP的患者85例(占68.55%)，發生2個DRP的患者26例(占20.97%)，發生3個DRP的患者13例(占10.48%)；根據PCNE分類系統進行分析，治療安全性問題是DRP發生的主要問題，其次為治療效果問題；引起DRP的原因主要為相互作用、療程過長、藥物重復使用和選藥不適宜等，見表3—4。

表3 術后鎮痛藥物治療中DRP的問題類型分布[個(%)]

表4 術后鎮痛藥物治療中DRP的原因類型分布[個(%)]

2.3 鎮痛藥所致藥品不良反應發生情況

鎮痛藥導致的藥品不良反應主要表現為消化道反應，如惡心、嘔吐和反酸等；發生DRP患者的消化道不良反應發生率明顯高于未發生DRP的患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 發生DRP與未發生DRP患者鎮痛藥所致藥品不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 術后疼痛治療中DRP分析

疼痛是骨科患者術后的重要主訴之一，不但會導致患者焦慮、失眠和血壓升高等生理、心理變化，若長時間控制不佳，還可使神經系統敏化，演變為慢性疼痛，從而嚴重影響患者康復、延長住院時間和增加醫療費用等，因此，疼痛的規范化管理是加速患者術后康復的重點[7-8]。術后疼痛管理的不充分是一個普遍存在的問題，盡管其發生率與年齡、性別和手術類型等多因素相關，但鎮痛藥的不合理使用與疼痛控制欠佳、不良事件的發生密切相關[9-10]。因此，為促進骨科術后疼痛的規范化治療，藥師通過對術后鎮痛藥使用的回顧性點評，并利用PCNE分類系統將問題進行分類、匯總和分析，詳細了解鎮痛治療中的DRP，可為日后開展治療藥物干預提供可靠依據。

本研究中，術后鎮痛治療的DRP最主要集中在“(可能)發生藥品不良事件”方面，占DPR總數的48.39%。對原因進行分析，主要包括以下方面：(1)相互作用(占18.82%)。曲馬多具有阿片受體激動作用，地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，兩藥合用可能會競爭性與阿片受體相結合，相互間產生拮抗作用，從而降低阿片受體激動劑的藥效或者增加不良反應發生風險。盡管部分文獻顯示，兩藥聯合可有效緩解術后疼痛[11-12]。但仍缺乏高級別循證醫學證據支持，因此不推薦聯合用藥。(2)療程過長(占18.82%)。術后疼痛是一種急性疼痛，一般持續3～7 d，對于創傷大或需要長時間功能鍛煉的骨科手術，有時需持續鎮痛數周[13]。非甾體抗炎藥為術后多模式鎮痛的基礎藥物之一，但注射劑型長時間使用的安全性尚未明確，長期用藥可能會增加消化道潰瘍、腎功能損傷和心血管事件等不良反應發生[14-15]。因此，除藥品說明書規定外，連續用藥一般推薦不應超過5～7 d[16]。(3)藥物重復使用(占15.05%)。2種非甾體抗炎藥聯合應用不合理，非甾體抗炎藥的血漿蛋白結合率較高，聯合用藥不但不提高鎮痛效果，反而會增加不良反應發生風險[17]。(4)選藥不適宜(占14.52%)。加速康復外科理念下的術后鎮痛以多模式鎮痛方式為主，以非甾體抗炎藥為基礎用藥，聯合其他鎮痛藥，可從多通路阻斷疼痛神經傳導，起到協同鎮痛的效果，同時可節約鎮痛藥用量，減少藥品不良反應[13,16]。但點評中發現，部分患者術后僅接受了阿片類藥物鎮痛治療，而由于藥物單獨使用劑量偏大，導致患者惡心、嘔吐等消化道不良反應發生率升高。此外，兒童術后鎮痛藥的選擇也存在不適宜情況，由于兒童用藥的安全證據尚不充足，因此，除布洛芬外，不推薦其他非甾體抗炎藥用于兒童術后鎮痛治療[18]。(5)其他。雙氯芬酸鈉注射液的溶劑中含有苯甲醇，應禁止兒童肌內注射；患者術后惡心、嘔吐導致口服給藥依從性差等問題，也是臨床常見的用藥問題。

“治療效果不佳”是術后鎮痛治療中DRP的另一常見問題類型(占40.86%)。主要原因分析：(1)給藥頻次不足(占9.68%)。氟比洛芬酯作用維持時間為8 h，地佐辛作用維持時間為3～6 h，嗎啡作用維持時間為4～6 h，但上述藥物臨床給藥頻次多為每12 h給藥1次，且較少使用患者靜脈自控鎮痛，因此不能起到很好的持續鎮痛作用。(2)劑量的定時設置錯誤、不清晰或遺漏(占8.60%)。術后當日不能及時給予鎮痛治療、每日鎮痛藥臨時醫囑開具時間不同以及不能根據患者功能鍛煉時間等情況對給藥時間進行調整等，都是導致鎮痛效果欠佳的原因。(3)藥物劑量過低(占6.45%)。頭暈、惡心、嘔吐和便秘等為阿片類藥物常見的不良反應[19]。為避免藥品不良反應發生，臨床初始給藥劑量往往偏低，不能達到足夠的鎮痛強度。(4)存在適應證，但未給予藥物治療(占4.30%)。臨床對疼痛的認識和重視程度欠缺，導致部分患者盡管存在中重度疼痛，仍沒有得到及時的鎮痛方案調整或治療。

由此可見，患者術后疼痛治療中DRP發生的原因多種多樣，而發生DRP患者的藥品不良反應發生率也隨之升高。本研究中，患者的不良反應主要表現為消化道反應，與術后鎮痛藥選擇不適宜、重復用藥和用藥時間偏長等密切相關。因此，藥師應重點關注術后鎮痛藥使用中的DRP，對不合理用藥及時干預，以減少藥品不良事件發生。

3.2 信息化系統對發現DRP的作用

信息化手段輔助醫院合理用藥管理，是推進我國藥學服務模式改革的一項重要措施。處方前置審核系統可以通過個性化數據庫的建立，一方面用于事中干預，對不合理醫囑進行實時攔截；另一方面用于事后點評，將不合理問題進行匯總、分析，以提高藥師醫囑點評效率和減少主觀差異。

本研究中，處方前置審核系統發現的DRP占DRP總數的47.85%，其中對超劑量、超頻次以及藥物劑型選擇不適宜的發現率可達100%，對重復用藥和超療程用藥的發現率分別達92.86%和77.14%。但系統審核仍存在許多不足，如不能從病歷中實時獲取患者的病情變化或新增診斷，從而對藥物的適應證、藥品遴選和不良反應處理的合理性等無法進行審核，需要藥師通過查閱病歷獲取相關信息來進一步判斷。而對于藥物相互作用等問題，系統審核又過于繁雜，部分審核缺乏臨床意義，需要藥師人工進行篩選和剔除。此外，對于臨時醫囑的給藥頻次和給藥時間的審核，系統也存在一定的欠缺。因此，信息化輔助與人工相結合的點評方式，可以在大大節省藥師工作時間的同時，更準確、更全面地發現DRP，也有利于彌補當前系統審核的漏洞，為日后不斷完善系統審核規則、開展用藥干預提供數據庫支持。

3.3 PCNE分類體系在術后疼痛管理中的優勢

盡管術后鎮痛治療越來越被骨科醫師所重視，但是由于醫護人員對于疼痛程度和性質的判斷以及對復雜多樣的鎮痛藥的掌握還有所欠缺，會導致鎮痛效果欠佳或治療安全性問題發生[20-21]。因此，藥師有必要通過開展鎮痛藥合理性評價，協助臨床優化疼痛治療方案。但傳統的以醫囑點評為主的藥物評價方法相對比較簡單，單以藥物為主體，發現問題較少，并且缺少對問題的系統分類。PCNE分類系統通過構建了一套實用的分類方法，可以將DRP進行標準化、規范化的定性和分類，有助于藥師利用其發現更多潛在的DRP和開展事后合理用藥干預。

藥師對骨科術后鎮痛藥醫囑進行點評，并利用 PCNE分類體系將發生的DRP進行分類匯總解析，可以系統了解術后鎮痛藥使用的總體趨勢和不合理用藥情況，為日后藥師參與術后疼痛管理、開展藥學干預提供突破口。此外，PNCE分類系統還具有“計劃干預”“干預方案的接受”以及“DRP狀態”等模塊，可以協助藥師從發現問題和分析問題出發，進一步解決問題和進行結果評價，為藥師進行全流程藥學服務提供有利的工具。藥學是多學科合作疼痛管理中必不可少的成員，藥師可以充分利用PCNE分類系統，發揮自身優勢，通過為醫師提供鎮痛藥相關專業知識，對患者進行疼痛教育，參與護理疼痛評估，進行醫囑審核，監護藥品不良反應等，參與患者術后疼痛管理，為臨床安全用藥保駕護航。

綜上所述，骨科術后疼痛管理中DRP的發生多種多樣，鎮痛藥醫囑點評可以使藥師快速、有效地發現問題，并利用PCNE分類系統將DRP進行條理化的歸納和分析，詳細了解問題發生的原因，一方面為信息化數據庫的建立提供資料和管理思路，另一方面為日后藥師參與疼痛管理和用藥干預提供可靠依據，減少不合理用藥發生，保證患者安全用藥，加速患者術后康復。

(致謝：感謝PCNE官方授予版權的使用)