術中喉返神經監測技術在完全腔鏡甲狀腺手術中的應用研究

李俊韜

(贛州市人民醫院 江西 贛州 341000)

完全腔鏡甲狀腺手術是甲狀腺腫瘤的新型治療手段，該手術創傷小，術中出血量少，患者術后能盡早下床活動，減少術后出血并發癥的發生率，預后相對比較良好，但術后并發癥也會對患者生活造成嚴重影響[1]。術后常見的較為嚴重的并發癥有聲音嘶啞，因術中損傷了喉返神經單側損傷而造成的，聲音嘶啞對患者術后的生活質量影響非常大，若雙側損傷則會影響患者呼吸[2]，造成患者呼吸困難。術中對于保護患者喉返神經非常重要。術中采用喉返神經監測技術，對患者喉返神經進行監測，刺激其運動神經，將電信號傳遞到聲帶，運動電信號通過氣管插管顯示在監測儀器上，使術者能準確判斷喉返神經的位置，并判斷其是否被損傷。該監測方式效率極高，很大程度上減少了喉返神經的損傷率[3]。本文將研究術中喉返神經監測技術在完全腔鏡甲狀腺手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020年3月到2021年9月收治的80例完全腔鏡甲狀腺手術患者作為研究對象，隨機計數法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組：男性患者12例，女性患者28例，年齡21～48歲，平均(34.51±3.14)歲；病程1～8年，平均(4.56±0.24)年；觀察組：男性患者10例，女性患者30例，年齡23～46歲，平均(34.93±3.52)歲；病程1～9年，平均(4.86±0.63)年。兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，可對比。

納入標準：1)符合甲狀腺腫瘤的相關診斷，且具有完全腔鏡甲狀腺手術指征[3]；2)經過術前評估，良性直徑不得小于4cm，惡性直徑不得小于2cm；3)患者無中央區及測區淋巴結轉移；4)患者及家屬對本研究了解，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：1)腫塊直徑大于4cm，不便于腔鏡操作；2)術前評估為惡性腫瘤，且發生周圍組織及淋巴結轉移者；3)合并重要臟器嚴重損傷者；4)精神障礙無法配合研究者；5)因不可抗力因素中途退出者。

本研究我院經醫學倫理委員會研究審核，并批準。

1.2 方法

對照組：未使用神經監測儀，手術步驟：

1)采用神經監測儀專用插管進行氣管插管，復合靜脈麻醉行全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，肩頸部稍墊高一點，患者雙腿分開，術者行兩腿中間的站位進行操作?；颊咝g區皮膚充分消毒后，在其走測乳暈處做10mm切口，作為觀察口，同時在500ml鹽水中加入1支腎上腺素，抽取80ml在其中加入1支利多卡因配置成膨脹液，用注水器將其注入皮下，將胸部筋膜與皮下組織分離開，建立腔隙，用長卵圓鉗分離，接著注入CO2，壓力保持在6mmHg，流量開至最大，置入腔鏡建立觀察孔。

2)在患者雙側乳暈建立操作孔，切口長度為5mm，經分離的皮下間隙置入5mmTrocar，將皮下間隙分離至胸鎖乳突肌，此時分離器械為超聲刀，延雙側胸鎖乳突肌向上游離至頸部，充分將其顯露，用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌群，輕輕將甲狀腺峽部切斷，暴露甲狀腺，在此過程中，超聲刀止血，防止傷及上神經或氣管。

3)在氣管食管之間，充分顯露喉返神經，將甲狀腺下的血管切斷至喉返神經的入喉處，將標本置入標本袋，經觀察孔取出，縫合頸白線，從單側乳暈切口置入引流管，皮下縫合，生物膠粘合切口，術畢。術后監測患者生命體征，去枕平臥6h，適當活動，6h后可飲水，早期下床活動，觀察患者說話聲音，是否有嘶啞，手足及面部是否有麻木?；颊邿o明顯惡心嘔吐和吞咽疼痛感的時候，就可以適當進流食，記錄患者引流量，注意其并發癥的發生。

觀察組：再對照組操作基礎上，使用神經監測儀，在術中充分暴露甲狀腺后，不用著急顯露喉返神經，而是用20ml空針頭從頸前刺入腔內，形成通路，將神經監測儀探針從通路置入。以迷走神經為中介尋找喉返神經，通過電流信號確定喉返神經的位置以及走形，此時顯露喉返神經，進行標記，仔細辨別和標記，清除病灶，清掃淋巴結后，再次通過電流信號確定喉返神經完好，將標本取出，縫合頸白線，置單側引流管，縫合皮下，粘合切口，術畢。術后檢測同對照組。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后平均引流量、喉返神經暴露時間、住院時間。

(2)觀察兩組患者術后疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表(VAS)對患者術后6h、12h、24h的疼痛度進行評分。分值與疼痛度呈負相關。

(3)觀察兩組患者術后反流癥狀指數與噪音障礙指數，分別采用RSI和VHI量表進行評分。

(4)觀察兩組患者術后并發生的發生。完全腔鏡甲狀腺手術術后并發癥包括術后出血、聲音嘶啞、嗆咳、喉上神經損傷、漏切病灶等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1比較兩組患者手術指標

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后平均引流量、喉返神經暴露時間、住院時間比對照組均減少(P<0.05)。見表1。

表1 手術指標

2.2比較兩組患者術后疼痛評分

觀察組患者術后疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術后疼痛評分分)

2.3比較兩組患者術后反流癥狀指數與噪音障礙指數評分

觀察組患者術后反流癥狀指數與噪音障礙指數評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 術后反流癥狀指數與噪音障礙指數評分分)

2.4比較兩組術后并發癥的發生率

觀察組患者并發生的發生率較對照組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 并發生的發生率n(%)

3 討論

甲狀腺良性腫瘤非常常見，如甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、甲狀舌管囊腫及亞急性甲狀腺炎等等，約占總數的一半。該類患者一般無明顯癥狀，多數是在體檢時發現腫物，或者腫瘤發展較大時，壓迫其氣管、食管及周圍喉返神經等，導致患者進食困難、呼吸困難、聲音嘶啞等明顯癥狀。當良性腫瘤增長速度變快，合并出血時，就有惡變的可能，要非常警惕，及時治療，防止不良結局發生[4]。

甲狀腺惡性腫瘤常見的就是甲狀腺癌，其發生于濾泡上皮細胞，甲狀腺癌的發病率與患者所處的地區及其性別有很大關系，據統計[5]中國的甲狀腺癌發病率明顯低于美國，國內男性的發病率明顯低于女性。其發病機制尚不明確，但其相關的發病因素卻有很多方面，比如生長因子及癌基因、電離輻射、遺傳、缺碘元素、激素水平等等。甲狀腺癌常見的分類有乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌等等，大多甲狀腺癌初期沒有明顯的癥狀，多因淋巴結腫大去就醫，患者若不及早進行治療，病情可發展為腫塊增大、質硬、移動度減小。當患者出現聲音嘶啞，吞咽及呼吸困難的時候，已經處于晚期，病灶隨頸淋巴結轉移到其他臟器。

甲狀腺腫瘤首選的治療方式是手術治療，但傳統的手術治療創傷大，恢復慢，患者術后近期和長期并發癥發生率高，醫生和患者對此治療的預后效果滿意度不高。近十年來，臨床研究出微創手術治療甲狀腺腫瘤[6]，其治療效果顯著，創傷小，術中出血量少，患者術后能盡早下床活動，減少并發癥的發生率，但其對喉返神經損傷率較高，因此，在術中，為進一步減少手術時間和出血量，降低對喉返神經的損傷度，以及其他并發癥的發生率，臨床采用神經監測儀。此方式是通過神經監測探針，應用喉返神經監測四步驟，在術中，幫醫生找到喉返神經，并準確定位及確定其走形，該監測方式的原理是通過電流刺激，探測到迷走神經，將其定位，再通過不同毫安的電流刺激，尋找到喉返神經，對其進行標記，之后充分顯露[7]。

本研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后平均引流量、喉返神經暴露時間、住院時間均比對照組低(P<0.05)，觀察組患者術后疼痛評分、術后反流癥狀指數及噪音障礙指數評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組患者并發生的發生率較對照組顯著降低(P<0.05)，由此可見，使用神經監測儀能有效避免不良結局的發生，減少患者術后疼痛感，降低其術后反流嗆咳的風險，以及進一步減少對喉返神經的損傷，避免了患者聲音嘶啞的并發癥的發生。

本研究還存在一些不足，因醫院收治甲狀腺腫瘤患者數量有限，選取的樣本量相對較小，而且因甲狀腺腫瘤患者容易受所在地區環境及飲食習慣的影響，在選取樣本時，可能存在一定偏倚性，后期可將樣本納入范圍進行擴大，將更多合適的符合完全腔鏡甲狀腺手術指征的患者邀請到研究中，從而獲得更加全面的結論。在研究中，還可根據患者的年齡或性別等進行分組，了解術中使用神經監測儀，對于不同年齡、不同性別的甲狀腺腫瘤患者，是否在手術效果上存在差異。另外，本研究對術后患者隨訪的時間也比較短，未能了解觀察組手術方案，是否會對甲狀腺腫瘤術后患者的遠期并發癥及復發情況造成影響，也未根據患者入院時間對其進行分組探究，后期可延長隨訪時間，進行多方面的分組，對喉返神經監測技術在完全腔鏡甲狀腺手術的效果，做更深入的研究。

綜上所述，術中喉返神經監測技術能有效降低完全腔鏡甲狀腺手術患者喉返神經損傷，減少并發癥的發生及疼痛度，提高患者術后生活質量，具有非常高的臨床應用價值。