前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中臨床應用*

黎小虎

（江西省新余市婦幼保健院乳腺外科 新余 338000）

乳腺癌為常見婦科惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，易被臨床忽略，一旦發生轉移或擴散，不僅增加臨床治療難度，還可增加死亡風險[1～2]。手術為早期乳腺癌首選治療方式，通過切除病灶組織，能阻止病情進展，改善患者預后。傳統乳腺癌根治術較為常用，雖可取得理想切除效果，但該術式對皮瓣剝離范圍較大，術中出血量多，且術中需同步進行腋窩淋巴結清掃，不僅使得患者喪失乳房，還可增加腋窩周圍神經、血管損害，影響術后機體恢復[3～4]。而隨著微創技術的發展，保乳手術應運而生，切除病灶的同時可保留患者乳房，改善乳房美觀度，且術中及時進行前哨淋巴結活檢，能夠準確判斷淋巴結是否發生轉移，從而避免未轉移患者進行淋巴結清掃，減輕手術創傷[5～6]。本研究分析前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院2019 年5 月至2021 年5 月收治的乳腺癌患者82 例的臨床資料。將接受傳統乳腺癌根治術+腋窩淋巴結清掃術治療的41 例設為對照組，接受前哨淋巴結活檢+保乳手術治療的41 例設為觀察組。對照組年齡36～68 歲，平均（51.35±5.27）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.79±1.51）kg/m2；月經狀況：絕經23 例，未絕經18 例；腫瘤直徑19～28 mm，平均（22.89±1.43）mm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期12 例；文化程度：高中及以上11 例，初中14 例，小學16 例；腫瘤位置：內下象限6 例，內上象限7 例，外下象限13例，外上象限15 例。觀察組年齡38～67 歲，平均（51.29±5.22）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.86±1.57）kg/m2；月經狀況：絕經25 例，未絕經16 例；腫瘤直徑18～29 mm，平均（23.05±1.48）mm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期11 例；文化程度：高中及以上8 例，初中15 例，小學18 例；腫瘤位置：內下象限7 例，內上象限8 例，外下象限12例，外上象限14 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：K201912）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經病理組織學確診；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期；為單側乳腺癌；精神狀態正常；腫瘤直徑≤3.0 cm；患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：凝血功能異常；繼發性乳腺癌；伴有感染性疾病；合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對照組予以傳統乳腺癌根治術+腋窩淋巴結清掃術治療：依據乳房形態、腫瘤位置等信息制定手術方案。全麻后，距離腫瘤邊緣3 cm 以上處作縱向或橫向梭形切口，將腫瘤周圍3 cm 組織切除；同時進行全乳房及胸大小肌間淋巴結清掃，腋窩淋巴結清掃至第二組，保留患者胸大、小肌，并徹底清掃BergⅠ、Ⅱ水平淋巴結；術后常規沖洗，并留置腋下引流管，間斷性縫合，局部加壓包扎。觀察組予以前哨淋巴結活檢+保乳手術治療：依據乳房形態、腫瘤位置等信息制定手術方案。全麻后，腫瘤邊緣2 cm 處作放射狀或弧形切口，切除腫瘤邊緣2 cm 范圍內皮膚，并標記上下左右及基地切緣5 個位置，快速送檢；若為陰性則需以美容線逐層縫合，若為陽性則再次擴大切除送檢，送檢結果仍為陽性者，則需進行腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢：將1%亞甲藍注入乳腺腫瘤周圍實質內，切開腋毛區下緣5 cm 處，朝腋窩方向進行皮瓣分離，待找到染成藍色淋巴結后進行切除，快速冰凍活檢，陰性則縫合切口，陽性則行腋窩淋巴結清掃。兩組術后均常規抗感染處理，并隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 （1）手術情況：比較兩組術中出血量、手術用時、總引流量及住院時間。（2）腫瘤標志物水平：術前及術后7 d，采集兩組3 ml 空腹靜脈血，離心處理后，以全自動分析儀檢測糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原153（CA153）水平。（3）肩關節活動度：術前及術后6 個月，比較兩組肩關節外旋、內旋、屈曲及外展活動度，以量角器測量。（4）并發癥發生情況：比較兩組住院期間上肢水腫、皮下積液、皮下組織壞死等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組術中出血量、總引流量少于對照組，手術用時及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 術中出血量（ml）手術用時（min）總引流量（ml）41 41 t P 65.83±8.34 148.52±12.39 35.451 0.000 75.83±8.12 90.18±9.36 7.415 0.000 115.86±10.37 218.33±24.35 24.791 0.000 10.12±2.15 14.38±2.29 8.684 0.000

2.2 兩組腫瘤標志物水平比較 兩組術前術后腫瘤標志物水平對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后CA125、CEA、CA153 水平低于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腫瘤標志物水平比較（±s）

表2 兩組腫瘤標志物水平比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

CA153（U/ml）術前 術后觀察組對照組組別 n CA125（U/ml）術前 術后CEA（ng/ml）術前 術后41 41 t P 55.86±5.72 55.94±5.81 0.063 0.950 15.13±2.18*14.98±2.13*0.315 0.754 7.84±1.14 7.92±1.18 0.312 0.756 2.35±0.42*2.28±0.39*0.782 0.437 45.36±4.82 45.43±4.95 0.065 0.948 13.89±2.14*14.02±2.17*0.273 0.786

2.3 兩組肩關節活動度比較 術前兩組肩關節活動度對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組肩關節外旋、內旋、屈曲、外展活動度低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后外旋、內旋、屈曲、外展活動度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節活動度比較（°，±s）

表3 兩組肩關節活動度比較（°，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

屈曲術前 術后外展術前 術后觀察組對照組組別 n 外旋術前 術后內旋術前 術后41 41 t P 89.35±6.14 89.48±6.21 0.095 0.924 75.24±5.73*67.82±5.39*6.040 0.000 86.42±6.09 86.51±6.15 0.067 0.947 74.14±5.82*66.96±5.45*5.766 0.000 175.14±11.69 175.49±12.03 0.134 0.894 150.32±9.82*138.97±9.37*5.354 0.000 171.33±12.52 172.08±13.05 0.266 0.791 137.96±9.43*120.84±9.26*8.294 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 對照組發生皮下積液3 例，上肢水腫3 例，皮下組織壞死2 例，并發癥發生率為19.51%（8/41）；觀察組發生皮下積液1例，上肢水腫1 例，并發癥發生率為4.88%（2/41）。觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

乳腺為多種內分泌激素靶器官，在遺傳、絕經年齡晚、哺乳時間短等刺激下，可促使乳腺上皮細胞增殖失控，最終進展為乳腺癌[1,7]。而乳腺癌早期無典型癥狀，僅可隨病情進展出現乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀，若未能及時引起患者及臨床重視，則易被忽略，從而向中晚期發展，且一旦發生遠處轉移，則會引起全身多器官病變，直接威脅患者生命[8～9]。因此，及早明確診斷，并予以手術切除治療，對改善患者預后尤為重要。

傳統乳腺癌根治術為當前乳腺癌常用治療術式，具有操作簡單、病灶切除徹底等優勢，術中不僅需切除乳腺腫瘤組織，考慮乳腺癌穩定性差、轉移風險高等因素，還需進行腋窩淋巴結清掃，以有效清除淋巴結組織，降低腫瘤轉移風險[10～11]。但腋窩淋巴結組織分布大量血管及神經組織，清掃過程中易損傷該類組織，導致術后淋巴回流障礙，并可增加上肢活動受限、水腫等并發癥風險，影響術后肩關節活動。因此如何降低腋窩淋巴系統損傷成為臨床研究熱點[12]。加之乳腺為女性第二性特征器官，乳腺全切后可降低術后外觀美觀度，使得患者在日常工作及生活中產生自卑、焦慮等多種不良情緒，嚴重危害身心健康，因此還需尋找一種既能減輕手術創傷，又可保留女性特征的手術方式。CA125、CEA、CA153 為常見腫瘤標志物，當乳腺癌發病后，上述指標水平可異常升高，并隨著乳腺癌的病情進展而呈升高趨勢。而手術切除腫瘤組織后該類指標水平可迅速降低，并逐漸恢復至正常水平。本研究中，相比對照組，觀察組術中出血量、總引流量少，手術用時及住院時間短，術后外旋、內旋、屈曲、外展活動度高，并發癥少，兩組術后CA125、CEA、CA153 水平相比無顯著性差異。表明前哨淋巴結活檢配合保乳手術治療乳腺癌效果顯著，能減輕機體損傷，降低肩關節功能損害，減少并發癥發生。其原因為腋窩淋巴結清掃為乳腺癌術中重要步驟，能夠清除轉移淋巴結，降低疾病轉移及復發風險，但并非所有患者需要清掃腋窩淋巴。若患者未出現淋巴結轉移，則無須進行清掃，以避免增加手術創傷。前哨淋巴結為腫瘤轉移的第一站，該淋巴結有無轉移，則可反映腋窩淋巴結轉移狀態，有助于幫助臨床確定腋窩淋巴結清掃范圍。因此術中及時進行前哨淋巴結活檢，一旦為陰性則無須再行清掃術，能幫助患者避免清掃術對腋窩神經、血管損害，保留腋窩正常組織及淋巴結，以減輕手術創傷，改善術后肩關節活動度，降低術后淋巴結水腫等風險。若陽性則再行淋巴結清掃，亦可確保手術效果[13～14]。此外，治療時選取保乳術，相較于傳統乳腺癌根治術，其具有創傷小、痛苦輕等優點，能減小手術范圍，腫瘤切除后使用纖維蛋白、血清滲出等填充腫瘤殘腔，可在切除腫瘤的同時最大限度保留乳房形態及功能，以滿足患者對乳房美學的追求，患者接受度更高。但本研究受樣本量小等因素影響，所得研究結果仍可能存在一定偏倚，后續還需擴大樣本量，延長觀察時間，并增加相關觀察指標，開展雙盲、隨機、多中心等證據等級更高的臨床研究，以進一步論證前哨淋巴結活檢術在乳腺癌手術中的應用價值。綜上所述，前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中應用效果確切，能減少術中出血量，減輕肩關節損傷，且并發癥少。