氨基末端腦鈉肽前體和血肌酐對肺癌手術后急性腎損傷的預測價值分析

楊媛媛 陳源清 石艷芬

（福建省龍巖市第二醫院檢驗科 龍巖 364000）

急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）是一種常見的并發癥，可見于各種臨床疾病中，特別是在危重患者和大手術后，其發病率從普通手術后的5%至心臟手術后的30%以上[1]。AKI 的發展及其嚴重程度與患者死亡率、住院時間和住院費用的增加獨立相關[2]。當臨床醫師已通過血清肌酐（Serum Creatinine,SCr）或尿量指標變化確診AKI 時，由于目前缺乏有效的治療措施，已經難以改變AKI 臨床進程來改善患者預后。因此，AKI 的早期檢測具有重要意義。在接受肺癌手術的患者中，術后AKI 的發生率、臨床相關危險因素及相關預測指標尚未明確。據報道，因肺癌接受胸部手術的患者中有3%～9%的患者會發生AKI[3]。氨基末端腦鈉肽前體（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）可作為心臟手術和非心臟手術后不良事件的潛在預測因子，包括心血管并發癥、住院時間延長以及短期和長期死亡率[4]。也有文獻報道NT-proBNP 可準確預測外科和醫學臨床環境中的AKI[5]。然而，NT-proBNP 與肺癌術后AKI 之間的可能聯系仍有待闡明。基于此，本研究分析肺癌患者術后AKI 的發生率，分析肺癌術后AKI 的危險因素和可能的預測因子，探究術前和術后即刻測定NT-proBNP 對AKI 預測價值，以期為肺癌術后患者AKI 的早期診斷提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年2 月在醫院診斷為肺癌并實施手術治療的患者為研究對象。納入標準：（1）符合肺癌診斷標準[6]。（2）在醫院行肺癌手術，包括肺單楔切除術、肺多楔切除術、肺葉切除術、雙肺葉切除術或全肺切除術。（3）符合AKI 診斷標準：腎功能在48 h 內突然減退，SCr 絕對值升高，SCr≥26.5 μmol/L，或7 d 以內SCr 增至基礎值的1.5 倍；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續時間大于6 h。（4）臨床資料完整。排除標準：（1）手術前已經確診AKI；（2）慢性腹膜炎或血液透析；（3）手術前7 d內使用造影劑；（4）其他惡性腫瘤、嚴重心臟疾病等重大疾病。患者對本研究內容知情并簽署知情同意書。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：20160923）。

1.2 分析指標與方法 （1）基本信息：在醫院電子病歷系統中獲得患者術前基本信息。臨床評估、心電圖、胸部X 線檢查和肺功能檢查是術前評估的一部分。（2）血壓：由技術熟練的醫護人員使用標準血壓計用間接法檢測患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（3）心功能檢測：熟練的醫護人員記錄受試者靜息時每分鐘心跳次數，使用心臟超聲檢測患者左室射血分數。（4）生化指標檢測：患者空腹過夜后（＞12 h），于次日清晨抽取其靜脈血，2 h 內完成以下基本生化項目的檢測：糖化血紅蛋白（HbA1c）使用美國伯樂儀器及其配套試劑進行檢測；采用貝克曼AU5800 生化儀及其配套試劑檢測血糖、腎功能。（5）術前和術后1 h 內測定血漿NT-proBNP 濃度，在基線（術前）和術后2 d 內測量一次SCr。（6）記錄患者的肺手術類型、手術過程、手術結局，如死亡以及主要臨床并發癥（心臟停搏、呼吸衰竭、急性肺水腫、肺栓塞、膿毒癥/ 肺炎、急性心肌梗死、心房顫動、短暫性腦缺血發作、輸血）和住院時間。

1.3 觀察指標 按照術后是否發生AKI 將患者分為AKI 組和非AKI 組。比較兩組一般資料和臨床特征，采用Logistics 回歸分析肺癌術后AKI 的危險因素，ROC 曲線分析NT-proBNP 和SCr 對肺癌術后AKI 的預測價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS26.0 統計學軟件分析數據。連續變量用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。分類數據用%表示，并采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。Pearson 檢驗評估各變量間的相關性，建立多變量Logistic 模型，用逐步選擇法識別AKI 的獨立預測因子。使用ROC 曲線下面積來分析各因素對AKI 的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 共納入患者451 例，其中46 例患者術后發生了AKI（10.20%）為AKI 組，405例術后未發生AKI 為非AKI 組（89.80%）。與非AKI 組相比，AKI 組的基線SCr、術后SCr、出院前SCr 更高；術前和術后的NT-proBNP 更高；全肺切除術比例更高；術后并發癥（如呼吸衰竭、心房顫動、輸血）發生率更高，住院時間更長。見表1、表2。

表1 AKI 組和非AKI 組基線計數資料對比[例（%）]

表2 AKI 組和非AKI 組的基線計量資料對比（±s）

表2 AKI 組和非AKI 組的基線計量資料對比（±s）

注：BMI，體質量指數；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；eGFR，腎小球濾過率；SCr，血肌酐；NT-proBNP，氨基末端腦鈉肽前體；BUN，尿素氮。

研究變量 AKI 組（n=46）非AKI 組（n=405） t P年齡（歲）BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）FBG（mg/L）HbA1c（%）心率（次/min）左室射血分數（%）術前eGFR[ml/（min·1.73 m2）]術后eGFR[ml/（min·1.73 m2）]基線SCr（μmol/L）術后SCr（μmol/L）出院前SCr（μmol/L）基線BUN（mmol/L）術后BUN（mmol/L）出院前BUN（mmol/L）術前NT-proBNP（pg/ml）術后NT-proBNP（pg/ml）住院時間（d）68.63±13.26 25.23±4.26 129.78±18.62 78.97±12.42 6.45±0.67 6.90±2.25 85.25±19.42 60.95±8.61 86.56±25.75 60.11±11.56 24.98±4.52 132.35±21.38 79.27±9.31 6.39±0.56 6.88±2.35 86.25±21.48 61.42±7.85 105.09±21.68 9.521 0.875 0.742 0.726 0.101 0.453 0.496 0.501 8.153 0.000 0.267 0.302 0.387 0.810 0.450 0.520 0.589 0.000 53.75±20.74 103.58±22.75 13.8560.000 81.32±58.42 121.67±86.44 84.46±62.45 11.32±3.24 14.98±3.87 10.74±2.65 120.59±80.44 67.18±56.26 74.27±59.51 63.08±50.45 8.76±2.76 11.76±2.96 8.57±2.76 66.45±42.54 8.325 9.426 7.518 5.852 6.756 5.073 12.652 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 167.78±88.62 98.35±61.38 11.8530.000 13.56±5.75 6.98±4.86 10.6850.000

2.2 Pearson 相關性分析 Pearson 相關性分析顯示，基線、術后BUN 與術前NT-proBNP、術后NT-proBNP 無顯著相關性（P＞0.05），其他指標間均具有顯著相關性（P＜0.001）。見表3。

表3 Pearson 相關性分析

2.3 肺癌手術后AKI 相關因素的Logistics 回歸分析 首先進行單因素Logistics 回歸分析，調查多種因素與肺癌手術后AKI 患者的關系（單變量模型，模型1）。多因素Logistics 回歸分析是在單因素的基礎上對有差異的因素校正后進行的分析（多變量模型，模型2）。在調整各種因素之后，發現年齡、基線SCr≥80 μmmol/L、術后SCr≥120 μmmol/L、術前NT-proBNP ≥120 pg/ml、術 后NT-proBNP ≥160 pg/ml、全肺切除術為肺癌手術后AKI 的危險因素。見表4。

表4 Logistic 回歸分析AKI 患者的獨立危險因素

續表

2.4 SCr 和NT-proBNP 水平對肺癌手術后AKI 的ROC 曲線 基線SCr、術前NT-proBNP、術后NT-proBNP、基線SCr+術前NT-proBNP、基線SCr+術后NT-proBNP 對肺癌手術后AKI 的預測價值AUC 分別為0.832、0.778、0.747、0.945、0.903。見表5、圖1。

表5 SCr 和NT-proBNP 水平對AKI 預測價值ROC 曲線分析

圖1 SCr 和NT-proBNP 水平對AKI 預測價值ROC 曲線

3 討論

AKI 是肺癌開胸手術后常見且嚴重并發癥，會顯著延長患者住院時間，增加心血管事件和長期死亡率的風險[7]。然而，由于AKI 缺乏有效的治療，早期風險識別對于確保高危患者獲得適當的預防措施至關重要。NT-proBNP 是心、腎功能的生物標志物，有研究已證實NT-proBNP 在心功能不全患者AKI中的預測價值[8]。NT-proBNP 與肺癌術后AKI 之間的可能聯系仍有待闡明。因此，本研究收集了451 例肺癌術后患者作為研究對象，用以評估肺癌手術患者AKI 的發生率、臨床特征和危險因素，并分析NT-proBNP 對肺癌術后AKI 的預測價值。

在最近的研究中，Licker 等[9]對1 345 例接受肺癌手術的患者進行了分析，并發現AKI 發生在大約7%的病例中。本研究發現，約10%的肺癌手術患者中發生了AKI，可能由于本研究主要集中在對有AKI 風險的患者進行術前鑒定。本研究結果顯示與無AKI 患者相比，AKI 患者術后不良事件（如呼吸衰竭、心房顫動、輸血）發生率較高，住院時間更長。值得注意的是，盡管在大多數臨床環境中，AKI 與死亡率之間存在公認的關聯[10]，但在本研究中兩組的死亡率沒有表現出統計學上的顯著差異。在多因素Logistics 回歸分析模型中，本研究發現AKI 危險因素為高齡、基線SCr較高、術后SCr較高、術前和術后NT-proBNP 水平較高及術式-全肺切除術。同時，通過ROC 曲線分析，本研究發現術前SCr和NT-proBNP 的聯合評價，可以較為準確預測AKI 的發生（AUC=0.945，靈敏度為91.67%，特異度為93.64%）。值得注意的是，本研究中大多數患者的基線腎功能和術前NT-proBNP 水平正常。越來越多的數據表明，NT-proBNP 可準確預測急性心肌梗死、下呼吸道感染和心臟手術患者的AKI[11]，本研究證實了NT-proBNP 在肺癌術后對AKI 的預測價值。除了術前評估NT-proBNP 外，本研究在患者肺癌術后也再次檢測了NT-proBNP，目的是調查術后NT-proBNP 的預測價值是否可能反映了術中因素對AKI 發生的影響。本研究觀察到術后NT-proBNP與術前NT-proBNP 對肺癌術后AKI 的預測價值接近（術前NT-proBNP，AUC=0.778，靈敏度=66.67%，特異度=83.33%；術后NT-proBNP，AUC=0.747，靈敏度=71.67%，特異度=70.00%），并未表現出更高的預測價值。在研究中發現的NT-proBNP 和AKI之間關系的機制也無法闡明。然而，有文獻證實NT-proBNP 指標和多個已知的與AKI 風險相關的關鍵因素，包括年齡、性別、炎癥、心功能和腎功能相關[12～13]。因此，NT-proBNP 水平似乎可以確定亞臨床腎儲備功能減退的患者，這些患者在受到壓力時可能會變成明顯的AKI[14～15]。本研究表明接受肺癌手術，特別是全肺切除術的高齡男性患者，圍手術期SCr和（或）NT-proBNP 水平異常，可被確定為高危患者，應采取預防AKI 的策略。此外，這些患者應在術后期間接受更密切的監測，以便早期發現和治療AKI 相關的不良臨床事件。同時，肺部手術和AKI之間聯系的潛在機制目前仍然不確定，本研究也無法闡明，可能是由延長麻醉時間、手術復雜、圍手術期血流動力學變化、失血和呼吸機誘導的肺損傷對腎功能會產生不利影響。最后，由于預防策略是唯一公認的AKI 有益治療方法，因此本研究主要集中在對有AKI 風險的患者進行術前鑒定。未來的研究應調查在接受肺癌手術的高危患者中有針對性的預防性腎臟策略是否可以預防AKI 并改善術后病程。