彈性髓內針內固定治療鎖骨骨折的療效研究*

唐肇毅 譚祖嗎 曾照全

（廣東省韶關市中醫院 韶關 512026）

鎖骨骨折是骨外科常見的骨折之一，多由間接暴力造成，可出現疼痛、局部腫脹等臨床癥狀，可發生于各個年齡段，其中兒童及青壯年最為常見，約占全身骨折的1/20[1]。臨床治療鎖骨骨折多采用手術治療，鋼板內固定術通過手術切開皮膚，暴露骨折部位，利用鈦板及螺絲釘進行復位固定。該手術方法能對骨折部位進行準確復位，但是創傷大，手術過程中需要清除骨折端嵌入的軟組織，容易損傷周圍神經及血管，造成術中大量出血及感知覺功能減退，且手術時間較長，增加患者痛苦[2]。彈性髓內針內固定是利用鈦合金超強的彈性恢復力，維持骨折復位及固定。該手術在C 臂機的透視下，清晰準確地進行復位，屬于微創手術，具有創傷小、時間短、固定牢靠、術后能更早進行康復鍛煉等優勢，縮短患者的康復時間，提高患者生活質量[3]。本研究驗證彈性髓內針內固定治療鎖骨骨折的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2021 年6 月就診的鎖骨中段骨折患者50 例按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男14 例，女11例；年齡20～60 歲，平均（38.36±11.78）歲；病程1～14 d，平均（7.18±2.45）d；骨折部位：左側15 例，右側10 例；骨折原因：車禍傷10 例，跌傷15 例；體質量指數（BMI）19～26 kg/m2，平均（20.32±1.12）kg/m2；文化程度：小學2 例，初中1 例，高中及以上22 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡21～61 歲，平均（37.43±12.59）歲；病程0～14 d，平均（7.11±2.73）d；骨折部位：左側12 例，右側13 例；骨折原因：車禍傷9 例，跌傷16 例；BMI 20～26 kg/m2，平均（20.89±1.38）kg/m2；文化程度：小學1 例，初中3 例，高中及以上21 例。兩組性別、年齡、BMI、文化程度等資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意，患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡18～66 歲；（2）均接受手術治療；（3）2 周內進行手術；（4）近期無重大手術史；（5）認知功能正常。排除標準：（1）骨折損傷血管及神經者；（2）由于各種原因無法進行手術者；（3）陳舊性骨折或骨折時間超過14 d 未手術者；（4）合并肝腎等重要臟器器質性病變者；（5）依從性差者。

1.2 治療方法 兩組除術前常規檢查外，行肩部及鎖骨X 線檢查，術前病房護士進行疾病知識、注意事項、手術進程及預后等相關知識宣教。術前半小時預防性使用抗生素，手術均由同一組醫師進行，術中采用心電監護儀（ECG）監測生命體征。對照組采用鋼板內固定手術治療。患者麻醉后取仰臥位，墊高患側肩部，頭部轉向健側。以骨折端為中點作切口，切口長度小于10 cm 為宜。沿皮膚逐層切開直至骨折端顯露，清理嵌入的軟組織及血腫，根據碎骨片的大小進行復位。依據術中骨折情況選用適合的鋼板，使其與鎖骨完全貼合，置于鎖骨上方，下方置入剝離器，結束后使用螺釘進行固定。骨折端一側需要至少兩枚螺釘，復位成功后進行術區沖洗，縫合傷口。術后采用無菌敷料（SD）覆蓋傷口，操作過程中應注意保護血管及神經，避免損傷。觀察組采用彈性髓內針內固定治療。患者麻醉后取仰臥位，墊高患側肩部，進行術區消毒，消毒范圍包括患者頸、肩、胸3 個部位，消毒完畢后鋪無菌單并進行固定。在C 臂X 光機輔助透視下，定位入針點為鎖骨近端2 cm 處。在皮膚作切口，選用合適的鉆頭鉆開髓腔，將彈性髓內針沿遠折斷髓腔內逆行插入鎖骨遠端，同時將彈性髓內針近端調整成與鎖骨近端彎曲角度相似，然后將近端彈性髓內針置入，通過鎖骨斷端，直至鎖骨遠端皮質約1 cm 處。在C 臂機透視下確定復位成功后，將彈性髓內針多余的部分剪除并進行彎折，方向與深部組織一致，針尾埋入皮下，皮膚外觸摸時無法觸及針尾為宜。沖洗術區，進行傷口縫合，并采用SD覆蓋傷口。骨折端粉碎難以閉合復位或碎骨塊嵌入骨折端的情況下，于骨折端上切開2～4 cm 切口，顯露骨折端，清除多余的組織，鉗夾復位，在骨折兩端置入髓內針，使用鋼絲綁扎輔助固定。兩組術后均使用同一種抗生素預防感染，切口行加壓止血。術后1 d 患肢使用懸吊帶，并進行緩慢聳肩鍛煉，若患者出現劇烈疼痛，應停止鍛煉。術后根據情況進行肩關節外展活動，逐漸加大外展幅度，直至外展角度大于90°。術后14 d 拆線，術后第1、30 天，術后3 個月、6 個月進行X 線復查，每月定期復診，無一漏診。

1.3 觀察指標 （1）手術效果：觀察兩組手術時間、住院時間、術中出血量、術后疼痛程度[運用視覺模擬量表（VAS）[4]評分評價患者術后疼痛程度，護士在一張紙上畫一條長10 cm 的線，按照刻度線表示疼痛程度，0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛，分值與疼痛程度成正比]。（2）骨折愈合率：術后3 個月、6 個月采用X 光機進行復查，觀察患者骨折恢復情況，骨折愈合標準[5]為骨折部位無壓痛，且沒有異常活動，X 線提示骨折線模糊，且有連續骨痂通過。（3）肢體功能：術后6 個月使用上肢功能評定指標量表（DASH）[6]和肩關節功能評分（Constant-Murley）[7]進行評估。DASH 量表共包括30 個項目，每項1～5 分，分值與難易程度成正比。DASH 值=[所有指標分值總和－30（最低值）]/1.20，總分為1～100 分，0 分表示上肢功能完全正常，100 分表示功能極度受限，該量表評分越低，表示上肢功能恢復越好。Constant-Murley 量表包括疼痛程度（15 分）、肩關節活動度（40 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）4 個維度，總分為100 分，分值越高表示上肢功能恢復越好。（4）生活質量：于入院時及術后6 個月，運用SF-36[8]生活質量量表評價患者生活質量，該量表分為生理功能（10 項）、社會功能（2 項）、生理職能（4項）、軀體疼痛（2 項）、精神健康（5 項）、情感職能（3項）、精力（4 項）、總體健康（6 項）8 個維度，共計36個項目，每個項目為0～3 分，分值與生活質量成正比，即得分越高說明生活質量越好。（5）并發癥發生情況：觀察兩組感染、傷口局部感覺減退、骨折愈合延遲發生情況。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.0 軟件進行分析。性別、骨折愈合率、文化程度等計數資料用%表示，采用χ2檢驗；生活質量、肢體功能、年齡等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛程度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果對比（±s）

表1 兩組手術效果對比（±s）

術后疼痛程度（分）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）住院時間（d）術中出血量（ml）25 25 t P 42.21±11.61 65.36±9.39-7.752 0.000 7.69±1.35 8.77±0.91-3.317 0.002 29.43±9.59 41.12±12.97-3.624 0.001 3.29±0.92 4.17±1.11-3.051 0.004

2.2 兩組骨折愈合率對比 觀察組術后3 個月、6個月骨折愈合率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折愈合率對比[例（%）]

2.3 兩組肢體功能對比 觀察組術后6 個月DASH 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肢體功能對比（分，±s）

表3 兩組肢體功能對比（分，±s）

組別 n DASH 評分 Constant-Murley 評分觀察組對照組25 25 t P 2.79±0.38 3.21±0.43-3.660 0.001 96.31±1.98 95.12±2.01 2.109 0.040

2.4 兩組生活質量對比 觀察組術后6 個月SF-36生活質量量表評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量對比（分，±s）

表4 兩組生活質量對比（分，±s）

注：與本組入院時比較，*P＜0.05。

軀體疼痛入院時 術后6 個月觀察組對照組組別 n 生理功能入院時 術后6 個月社會功能入院時 術后6 個月生理職能入院時 術后6 個月25 25 t P 13.44±2.25 13.68±3.23-0.305 0.762 4.11±0.72*3.19±0.61*4.875 0.000組別 n 精神健康入院時 術后6 個月22.77±2.19*21.21±2.54*2.326 0.024 1.93±0.43 1.95±0.46-0.159 0.874 4.53±1.04*3.77±0.95*2.698 0.010 4.38±1.02 4.42±1.09-0.134 0.894 10.05±1.13*8.76±1.88*2.941 0.005 1.24±0.32 1.27±0.26-0.364 0.718總體健康入院時 術后6 個月觀察組對照組情感職能入院時 術后6 個月精力入院時 術后6 個月25 25 t P 6.38±1.26 6.43±1.34-0.136 0.892 12.23±1.49*11.31±1.24*2.373 0.022 3.59±0.86 3.61±0.72-0.089 0.929 6.91±0.55*6.52±0.47*2.695 0.010 4.41±1.03 4.45±1.07-0.135 0.893 8.66±0.85*8.16±0.88*2.043 0.047 7.49±0.53 7.52±0.59-0.189 0.851 13.43±1.21*12.57±1.24*2.482 0.017

2.5 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率為4.00%，低于對照組的24.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折為骨折中常見的急性創傷性疾病之一，骨折后會產生強烈的疼痛，還會出現皮下瘀血、腫脹等情況，嚴重者還會導致骨折愈合畸形，好發于青壯年。該疾病多為鎖骨中段移位性骨折和粉碎性骨折兩種，因鎖骨特殊的解剖結構，若發生骨折會對患者的肢體功能及外觀造成嚴重影響，進而影響患者的日常生活。該疾病臨床一般采用手術治療[9]。鋼板內固定術是臨床治療鎖骨骨折的主要手術方式之一，通過將有一定彈性的鋼板置于骨折部位，由于鋼板材質薄，能有效與鎖骨骨折部位貼合，減輕對皮膚的壓迫，具有良好復位、固定牢靠、有效對抗骨折端旋轉力、機體排異反應低等優點，但是該方式是通過切開進行復位，術中需要剝離骨折端軟組織，易損傷鎖骨周圍血管及神經，手術時間較長、難度較大，術中傷口暴露時間長，容易發生術后感染及其他并發癥，增加患者疼痛，延長住院時間[10]。彈性髓內針固定是在C 臂機輔助下定位入針點，通過鉆頭鉆開髓腔，置入彈性髓內針固定骨折端，具有創傷小、出血少、痛苦輕、手術時間短等優勢，且對骨質的接觸面小，能有效避開骨骺，術后無須拆線，降低了患者感染的概率，且不影響患者外在形象。將其用于該類患者的治療中可能更有效。

本研究中觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛程度低于對照組，說明彈性髓內針內固定治療能改善手術一般情況。可能的原因是一方面彈性髓內針內固定屬于微創手術，在C 臂機輔助下對骨折端進行復位、固定，能清晰觀察骨折部位及其周圍情況，能有效避開血管及神經，縮短手術時間，且手術切口小，術中出血量少，對骨折端的血運影響較小[11]。另一方面鋼板內固定手術使用的鋼板材料過于突出保護應力作用，造成骨折部位愈合后期出現固定端骨質疏松問題，同時接骨板不易彎曲，與骨折部位貼合度較差，術中出血量多，損傷大，疼痛程度高。而彈性髓內針固定通過鉆開髓腔進行固定，避免骨折端軟組織剝離，減少了周圍血管及神經的損傷，保證了骨折端的血液供應，利于骨折端骨痂的生長，同時最大限度地減少手術切口。相較于鋼板內固定術而言，減少了二次手術取出鋼板，進一步減輕術后疼痛，縮短住院天數，降低因手術瘢痕而導致患者自卑、抑郁等負面情緒，提高患者自信。

鎖骨為連接軀干及肩關節的重要骨架，參與肩關節及上肢功能活動，一旦鎖骨發生骨折或出現畸形愈合等情況，嚴重影響肩部及上肢功能活動，降低患者日常活動能力。本研究中觀察組術后3 個月、6個月骨折愈合率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后6 個月DASH 評分低于對照組，Constant-Murley評分高于對照組（P＜0.05），說明彈性髓內針內固定有利于骨折愈合，加快患者恢復進程?？赡茉蚴菑椥运鑳柔樖怯赦伜辖鸩牧现瞥桑哂袕椥院谩⑾嗳菪愿叩忍攸c，能有效抗疲勞，同時抗腐蝕能力強，對骨組織影響較小，有利于骨組織生長，縮短骨愈合時間[12]。同時彈性髓內針內固定術后傷口僅有進針點切口，即使為粉碎性骨折復位，相對于鋼板內固定，能有效縮小術后切口。該術式具有傷口小、操作簡單等特點，可有效減少術中軟組織的剝離，使骨折后殘留的骨膜得以最大限度地保留，能減少對血管的損傷或感染。同時復位距離約在骨折端2 cm 處，可保護骨折端周圍軟組織，恢復骨折處血運，減少術中暴露時間，穩定性高，有利于骨折愈合，減少骨延遲及骨不連的發生率，這與張魯等[13]的研究一致。另一方面彈性髓內針內固定能有效避開鎖骨上神經的損傷，且彈性髓內針能隨著患側肢體活動，骨折端產生微動，進行持續應力刺激，促使成骨細胞（OB）的增加，進一步促進骨折愈合，且該手術僅需懸吊帶輔助，不會影響患肩活動，能有效避免愈合畸形，如成角旋轉、縮短等。骨折端穩定后既可進行功能康復鍛煉，可有效預防創傷性關節炎的發生，利于鎖骨骨折的愈合，有利于患者早期康復鍛煉。

鎖骨位于特殊解剖結構，外側與肩峰相連接、內側與胸骨相連接，一旦發生骨折，會影響患者的上肢肢體功能活動，影響患者生活質量。本研究觀察組術后6 個月SF-36 生活質量量表評分均高于對照組（P＜0.05），說明彈性髓內針內固定能提高患者生活質量?？赡艿脑蚴菑椥运鑳柔樀拟伜辖鸩牧嫌辛己玫膹椥约翱伤苄?，且首端鈍性良好，相較于鋼板內固定手術治療具有手術創傷小、剝離范圍小、骨折斷端及周圍組織血運破壞輕等特點。該手術為微創手術，彈性髓內針通過骨質開口器進入髓腔，將預彎好的髓內針緩慢通過骨折端，將鈍性良好的首端盡可能地接近骨皮質，能使患者在閉合復位后，具有良好的穩定性及抗旋轉性，將尾端埋于皮下組織，為骨折端及其周圍軟組織有效提供血運，減少對患肩正?；顒拥挠绊懀涌旃钦塾希档土诵g后切口感染的風險[14]。且降低了因內固定的穩定性較差導致鎖骨移位的發生，促使患者早日進行康復鍛煉，提高患者的信心。同時手術創口小、瘢痕小，能滿足患者對外觀的要求，降低患者的心理負擔，改善患者生活質量。

本研究中觀察組并發癥發生率為4.00%，低于對照組的24.00%（P＜0.05），這與彭琳博等[15]的研究結果（觀察組并發癥發生率為9.00%，顯著低于對照組的27.00%）一致，說明彈性髓內針內固定能降低并發癥發生率?？赡茉蚴菑椥运鑳柔槂裙潭ㄊ峭ㄟ^C 臂機輔助透視下進行手術，手術暴露時間短，且不需要進行廣泛切開，能有效降低鎖骨周圍血管及神經損傷概率，同時也有效避免了術中電鉆鉆孔時出現刺破胸膜腔，導致血氣胸的發生，也在一定程度上避免了骨膜損傷，為骨折端恢復生長提供了良好的血供，減少了感染及局部傷口感覺減退的發生。李君等[16]的研究結果表明，彈性髓內針內固定治療鎖骨骨折并發癥發生率較低，術后恢復較快。同時鎖骨為橫S 形管狀骨，固定時需要抗彎強度高的材料，彈性髓內針既符合鎖骨的生理解剖特性，又具有彈性好、抗彎曲作用強等特點，能更好地適應鎖骨的形狀，穩定骨折端，避免骨折端的再次撐開。且由于其材料特殊，能較為容易地從髓腔內通過，有效限制彈性髓內針在鎖骨內移動的可能性，能有效降低術后斷端出現移位、不愈合、愈合延遲等并發癥的發生率。術后早期肩關節功能鍛煉能使骨折端產生應力刺激，促進骨細胞的代謝，刺激骨組織的生長，加快骨折愈合。綜上所述，彈性髓內針內固定能有效縮短手術時間，減輕術后疼痛，促進骨折愈合，改善患者生活質量，減少并發癥發生。