圍術(shù)期肺康復(fù)對(duì)肺癌患者術(shù)后療效的Meta分析

曹鈺潔 劉茜 李陽(yáng) 王登本 高穎 劉美芳 李建英

（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院 陜西西安 710003；2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院 陜西延安 716000）

原發(fā)性支氣管肺癌是大部分起源于支氣管黏膜或者腺體的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性肺部惡性腫瘤。對(duì)早期肺癌患者而言，手術(shù)治療是所有治療方法中效果最好的，它最大范圍切除了局部病灶、淋巴結(jié)和受侵犯的臨近組織[1]。但有約70%以上的患者術(shù)后會(huì)再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者生理痛苦，近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者建議以手術(shù)為主的多學(xué)科聯(lián)合治療，其中肺康復(fù)是主要的診療方法之一。2013年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society）建議將肺康復(fù)的適應(yīng)證擴(kuò)大到除慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以外的更廣泛患者，其中包括肺癌患者。肺康復(fù)是一種綜合干預(yù)，主要用于穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理，具有緩解或控制呼吸疾病急性癥狀和并發(fā)癥，消除疾病遺留功能障礙，提高活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)耐力，減少住院需要等優(yōu)勢(shì)，是肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)的有效治療方法[2]。最近一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，肺康復(fù)治療可以減少肺癌手術(shù)患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥[3]，但納入文獻(xiàn)過(guò)舊、結(jié)局指標(biāo)局限，因此本研究主要使用Meta分析評(píng)價(jià)圍術(shù)期肺康復(fù)對(duì)肺癌患者肺功能狀態(tài)、住院時(shí)間、6 min步行距離（6MWT）及術(shù)后并發(fā)癥的影響，進(jìn)一步論證肺康復(fù)治療在肺癌術(shù)后患者中應(yīng)用的安全性和有效性，為臨床提供更全面、更準(zhǔn)確地循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索在PubMed、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行全面搜索，中文檢索詞包括“肺康復(fù)、物理治療、肺癌術(shù)后患者”等，英文檢索詞包括“Pulmonary Rehabilitation、Physicotherapeutics、Patients with lung cancer after surgery”等單個(gè)詞條或組合詞條。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)手術(shù)治療的肺癌患者；（2）所有患者均接受常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組均接受?chē)g(shù)期肺康復(fù)治療；（3）符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（4）研究目的為聯(lián)合肺康復(fù)治療與常規(guī)治療對(duì)肺癌患者的術(shù)后療效；（5）結(jié)局指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比（FEV1/FVC）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、最大通氣量（MVV）、6MWT、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未經(jīng)手術(shù)治療的肺癌患者；（2）非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）無(wú)法查看全文；（4）數(shù)據(jù)、內(nèi)容不完整的文獻(xiàn)；（5）重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)；（6）僅進(jìn)行了常規(guī)治療。

1.4 資料提取文獻(xiàn)質(zhì)量由兩位研究人員依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行初步篩選，再根據(jù)摘要、關(guān)鍵詞進(jìn)一步篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)由第三方?jīng)Q定是否采用，對(duì)篩選后的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)隨機(jī)分配方法、是否分配隱藏、是否選擇雙盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、是否選擇性報(bào)道及其他偏倚進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，并做出“低度、高度、不清楚”的評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.4軟件、Stata15.0軟件對(duì)聯(lián)合肺康復(fù)治療前后數(shù)據(jù)（±s）進(jìn)行Meta分析，95%CI表示效應(yīng)量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析時(shí)，異質(zhì)性的大小用I2指數(shù)來(lái)判定，若不存在異質(zhì)性即I2＜25%；若存在一定的異質(zhì)性即I2的值介于50%～75%之間；若存在較大的異質(zhì)性即I2＞75%。各研究之間數(shù)據(jù)若存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effectmodel）處理統(tǒng)計(jì)量；反之，則采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effectmodel）處理統(tǒng)計(jì)量。若納入研究的文獻(xiàn)量較多（≥10篇），則采用漏斗圖及Egger檢驗(yàn)評(píng)估可能存在的偏倚，并將各結(jié)局指標(biāo)的納入研究逐一剔除后觀察其余研究的效應(yīng)合并量并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 納入文獻(xiàn)的基本特征通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索從建庫(kù)至2022年1月文獻(xiàn)，有576篇符合檢索要求的文獻(xiàn)，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除561篇，最終納入15篇文獻(xiàn)[4～18]，共計(jì)1 448例患者。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.1.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)15篇文獻(xiàn)采用RCT，其中有5篇提及了隨機(jī)分配方法的具體方案，其余只提到“隨機(jī)”二字，故被評(píng)估為不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)；2篇采取自愿原則；由于干預(yù)措施的特殊性，納入文獻(xiàn)均未采用“雙盲”，故均評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，研究結(jié)果不受盲法影響。所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 肺功能12篇文獻(xiàn)分析第1秒用力呼氣容積（圖2）；10篇文獻(xiàn)分析用力肺活量（圖3）；8篇文獻(xiàn)分析第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比（圖4）；5篇文獻(xiàn)分析第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（圖5）；3篇文獻(xiàn)分析最大通氣量（圖6）。各研究之間均存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，較僅使用常規(guī)治療相比，聯(lián)合物理治療肺康復(fù)能更有效地改善肺癌患者術(shù)后的肺功能狀態(tài)[FEV1（WMD=0.58，95%CI：0.36～0.80，P＜0.000 01）、FVC（WMD=0.61，95%CI：0.30～0.92，P＝0.000 01）、FEV1/FVC（WMD=5.63，95%CI：1.48～9.78，P＝0.008）、FEV1%pred（WMD=4.39，95%CI：1.22～7.55，P＝0.007）、MVV（WMD=7.79，95%CI：2.89～12.68，P＝0.002）]。

圖2 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FEV1的影響

圖3 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FVC的影響

圖4 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FEV 1/FVC的影響

圖5 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FEV1%pred的影響

圖6 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)MVV的影響

2.2.2 6MWT發(fā)現(xiàn)有9篇文獻(xiàn)分析了6MWT，各項(xiàng)研究之間有顯著異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示差異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（WMD=45.46，95%CI：20.43～70.48，P＝0.000 4），表明肺癌患者術(shù)后聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練提高了患者的6MWT，改善了患者對(duì)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的耐力，增加日常生活的自理能力。見(jiàn)圖7。

圖7 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)6MWT的影響

2.2.3 住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)有5篇文獻(xiàn)分析了肺癌患者的住院時(shí)間，各項(xiàng)研究之間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P＝0.54），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.17，95%CI：-2.47～-1.87，P＜0.000 01），表明聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練縮短了住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。見(jiàn)圖8。

圖8 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)住院時(shí)間的影響

2.3 發(fā)表偏倚本研究納入文獻(xiàn)≥10篇，故可以通過(guò)繪制漏斗圖來(lái)分析文章的發(fā)表偏倚。以治療后FEV1為例，結(jié)果顯示圖形基本對(duì)稱(chēng)，通過(guò)Stata15.0軟件對(duì)漏斗圖進(jìn)行精確性檢驗(yàn)，Egger線性回歸法所得P＝0.274，表明研究結(jié)果不存在顯著發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9。

圖9 圍術(shù)期有無(wú)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)FEV 1影響發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4 敏感性分析通過(guò)Stata15.0得到常規(guī)治療組與聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練組FEV1改善情況的敏感性分析結(jié)果，顯示保留和逐一刪除每項(xiàng)研究，各研究結(jié)果趨勢(shì)未見(jiàn)明顯變化，均在總MD值的95%CI以?xún)?nèi)，說(shuō)明此研究結(jié)果相對(duì)可信。見(jiàn)圖10。

圖10 敏感性分析結(jié)果

3 討論

惡性腫瘤是目前最威脅人類(lèi)身心健康和生命安全的疾病，其中肺癌的發(fā)病率在我國(guó)居首位。目前手術(shù)治療仍然是肺癌最有效的治療方法[19]，但也會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%～31.7%[20]，包括肺不張和肺炎，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸衰竭、心力衰竭等，危及患者生命，不利于患者康復(fù)。同時(shí)增加了患者的住院時(shí)間、費(fèi)用和死亡率。肺康復(fù)是一種循證有效的治療慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病的方法，已被證明對(duì)肺癌有益[21]。肺康復(fù)是一種多學(xué)科綜合治療[22～23]，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（上下肢的耐力、阻力、柔韌性等訓(xùn)練，肌肉舒縮鍛煉）、呼吸肌訓(xùn)練（有效咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)）、氧療和機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)治療、心理行為干預(yù)、健康教育等[24]。絕大多數(shù)肺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期處于呼吸功能下降的狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在肺癌患者術(shù)后加入肺康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理和病理心理改變來(lái)減輕癥狀，改善肺功能狀態(tài)，消除疾病遺留的功能障礙和心理陰影，提高日常生活的最大活動(dòng)量，增強(qiáng)肺癌患者術(shù)后的自理能力，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用支出。最重要的是，圍術(shù)期肺康復(fù)治療降低了肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[25]。近年來(lái)，由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和輔助治療靈敏度及質(zhì)量的提高，肺癌患者的預(yù)后正在改善。臨床中針對(duì)經(jīng)手術(shù)治療的肺癌患者采用物理療法肺康復(fù)訓(xùn)練是極為重要的，并且已納入肺癌患者術(shù)后康復(fù)的診療計(jì)劃中，取得了良好的治療效果。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺癌患者圍術(shù)期肺康復(fù)治療的詳細(xì)研究資料尚缺乏。本研究針對(duì)圍術(shù)期肺癌患者進(jìn)行了個(gè)體化肺康復(fù)治療，這在康復(fù)領(lǐng)域是一種新穎的治療方法。結(jié)果表明，圍術(shù)期肺康復(fù)治療可加速肺癌患者的康復(fù)，允許肺癌患者更早地恢復(fù)自主活動(dòng)，各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均得到改善，從而減少住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，因此被證明是一種成本效益高的措施。

目前肺康復(fù)治療的技術(shù)手段仍十分有限，一些治療方法尚缺乏大樣本的研究證據(jù)支持。因此，本研究就聯(lián)合肺康復(fù)治療與僅使用常規(guī)治療對(duì)肺癌患者術(shù)后療效進(jìn)行進(jìn)一步研究，本研究結(jié)果表明圍術(shù)期常規(guī)治療聯(lián)合物理療法肺康復(fù)方案治療肺癌手術(shù)患者的肺功能和6MWT得到有效的改善，縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥。納入15篇文獻(xiàn)中，9篇提到了術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)常規(guī)治療聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練的肺癌患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺1例、呼吸衰竭1例、肺炎和肺不張3例；僅常規(guī)治療的肺癌患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺5例、肺炎和肺不張5例、呼吸衰竭4例、心力衰竭1例、心律失常1例、術(shù)后疼痛1例、嘔吐及腹瀉1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，與常規(guī)治療相比，聯(lián)合物理治療肺康復(fù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，更具有安全性，并且改善了患者的肺功能狀態(tài)，使患者的生活質(zhì)量大大提高。因此，我們認(rèn)為圍術(shù)期肺康復(fù)治療模式是肺癌患者術(shù)后可行的康復(fù)策略，在臨床上應(yīng)用價(jià)值高。

依據(jù)Meta分析遵循的報(bào)告條目[26]，本研究仍然存在一定的局限性：（1）本次Meta分析納入的15篇文獻(xiàn)中，納入受試者較少導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚；（2）研究質(zhì)量不均，導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚；（3）某些結(jié)局指標(biāo)納入的樣本量較少，代表性欠佳；（4）研究療程不一。因此，需要大量高質(zhì)量的研究來(lái)科學(xué)、客觀、全面地評(píng)價(jià)圍術(shù)期肺康復(fù)治療對(duì)肺癌患者的術(shù)后療效。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)手術(shù)治療的肺癌患者，圍術(shù)期聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練與僅使用常規(guī)治療相比較，前者能更有效地改善肺癌患者術(shù)后的肺功能狀態(tài)，提高術(shù)后6MWT，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究證實(shí)了圍術(shù)期肺康復(fù)對(duì)肺癌患者積極療效。關(guān)于肺康復(fù)治療對(duì)癌癥患者，特別是肺癌圍術(shù)期患者益處的研究，在文獻(xiàn)中是罕見(jiàn)的[27]。所以需要進(jìn)一步的試驗(yàn)，特別是大型驗(yàn)證性研究來(lái)證實(shí)圍術(shù)期肺康復(fù)對(duì)肺癌患者術(shù)后的療效，為臨床提供更多的循證依據(jù)。