經(jīng)會陰脫垂腸管切除術(shù)（Altemeier術(shù)）治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效分析*

余緒超 肖慧榮 謝昌營 鄧思洋 吳成成

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

直腸脫垂（Rectal Prolapse,RP）常見于3歲以下的兒童及老人，是一種肛管、直腸甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位的盆底功能障礙性疾病[1]。RP的發(fā)病機制相對比較多，如盆底軟組織張力減弱、肛門括約肌損傷、慢性高腹壓、長期便秘以及先天性發(fā)育異常等都可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。臨床上將RP分為3度：Ⅰ度，直腸黏膜向下移位并脫出肛門，長度＜3 cm，可自行復(fù)位，患者不適癥狀輕；Ⅱ度，直腸全層脫出，長度為4～8 cm，需用手才能復(fù)位，常伴有肛門墜脹感；Ⅲ度，肛管、直腸及乙狀結(jié)腸下端脫出，長度＞8 cm，脫垂腸管難以復(fù)位，可見黏膜出血，肛門括約肌松弛，肛門功能障礙，甚至充血水腫，導(dǎo)致肛門脹痛明顯，肛周滲出液也較多[2]。

目前，治療RP的手術(shù)方式多達100余種，臨床上常用的有直腸黏膜下注射術(shù)、直腸周圍注射術(shù)、Ripstein直腸固定術(shù)、直腸骶骨懸吊術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)、經(jīng)會陰直腸黏膜切除直腸壁肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）以及經(jīng)會陰脫垂腸管切除術(shù)（Altemeier術(shù)）等。傳統(tǒng)的手術(shù)注射療法有效率低、復(fù)發(fā)率高，而Altemeier術(shù)具有無須開腹、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、肛門功能可改善等優(yōu)點，適用于多數(shù)患者。本研究回顧性分析并對比Altemeier術(shù)與三聯(lián)術(shù)的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月就診于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科的20例Ⅱ～Ⅲ度RP患者。隨機分為對照組與觀察組，各10例。對照組采用三聯(lián)術(shù)（消痔靈注射術(shù)+直腸黏膜短縮術(shù)+肛門環(huán)縮術(shù)）治療，觀察組采用Altemeier術(shù)治療。觀察組男4例，女6例；年齡20～76歲，平均年齡（57.9±16.6）歲；病程1～21年，平均病程（11.6±5.9）年；脫出長度5～15 cm，平均脫出長度（7.7±2.8）cm。對照組男5例，女5例；年齡18～74歲，平均年齡（57.5±15.7）歲；病程2～17年，平均病程（11.1±3.8）年；脫出長度5～10 cm，平均脫出長度（7.4±1.6）cm。兩組一般資料（性別、年齡、病程、脫出長度）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照《直腸脫垂診治指南》[3]中Ⅱ～Ⅲ度RP診斷標準。納入標準：（1）符合Ⅱ～Ⅲ度RP診斷標準者；（2）18歲≤年齡≤80歲者；（3）知情并簽署手術(shù)知情同意書者。排除標準：（1）伴肛腸相關(guān)手術(shù)治療者；（2）伴嚴重心腦血管疾病者；（3）伴精神系統(tǒng)疾病者；（4）伴炎性腸病、結(jié)直腸腫瘤者；（5）不能完成評分表格者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備術(shù)前行常規(guī)檢驗檢查（血常規(guī)、生化全套、大小便常規(guī)、心電圖、腹部彩超、胸部CT檢查等），囑患者蹲位觀察其脫出長度，術(shù)前1 d禁食禁飲，灌腸清潔。

1.3.2 手術(shù)治療觀察組采用腰麻或全身麻醉，患者取截石位。手術(shù)過程：（1）分別于肛周2、4、8、10、12點位縫線牽引，牽開肛門，持組織鉗將腸管脫出肛門外，暴露齒狀線（見圖1A）。（2）用電刀在距離齒狀線1.5～2.5 cm處作一標記（見圖1B），示為切除緣，沿著標記切開外層直腸，隨后逐層切開至肌層（見圖1C）。此時操作應(yīng)當小心謹慎，避免損傷內(nèi)層腸管。（3）將直腸系膜與腸管游離，打開盆底腹膜（見圖1D），再環(huán)形切開并將其翻轉(zhuǎn)復(fù)位，進一步分離內(nèi)層的直腸系膜和部分乙狀結(jié)腸，注意在游離過程中仔細縫扎血管防止出血（見圖1E）。（4）再將上方的盆底腹膜與直腸或結(jié)腸前壁進行縫合，重建盆底。（5）確認標記線，離斷腸管（見圖1F），予可吸收線將斷端腸管全層端端吻合（見圖1G）。將引流管置于肛內(nèi)（見圖1O），3 d后患者無明顯異常時予以拆除。觀察5 min左右，如傷口處無明顯出血，包扎傷口，術(shù)畢。對照組采用腰麻或全身麻醉，患者取截石位。手術(shù)過程：（1）消痔靈注射術(shù)：將患者脫出的腸管全部暴露（見圖2A），取消痔靈注射液與利多卡因1:1配制成混合溶液，用6號長10 cm的注射針頭抽取藥液點狀注射在距肛緣1.5 cm，于肛周3點、6點、9點位處，注射劑量15～20 ml（見圖2B）；注射完成后，輕柔注射部位使液體擴散。（2）直腸黏膜短縮術(shù)：在注射消痔靈部位處，用3-0可吸收線沿脫出的直腸黏膜遠端向近端進行縫合縮緊（見圖2C），待所有注射點位縫合縮緊后，再將其還納肛內(nèi)（見圖2D）。（3）肛門緊縮術(shù)：消毒肛周，于肛周3、6、9點位分別作一梭形切口，再用3-0可吸收線進行縫合使肛門縮小，肛門大小以容納2指為宜（見圖2E）。檢查無明顯出血后，包扎傷口后，術(shù)畢（見圖2F）。

圖1 Altemeier術(shù)具體手術(shù)過程

圖2 三聯(lián)術(shù)具體手術(shù)過程

1.3.3 術(shù)后處理術(shù)后囑兩組患者臥床休息，禁食5～7 d后可適當進流食，并逐步過渡至正常飲食，禁食期間口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素以控制大便，避免腹壓增大，導(dǎo)致出血。予以硫酸依替米星抗感染、氨基己酸止血、混合糖營養(yǎng)支持對癥治療。密切觀察患者體征及傷口情況，每天外敷金黃膏（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科院內(nèi)制劑）換藥。術(shù)后排便時，需注意不能過度用力，不能蹲便，只能選擇坐便。

1.4 療效評價

1.4.1 療效標準治愈：RP癥狀消失，腸管不再脫出肛外。好轉(zhuǎn)：RP癥狀大部分消失，腸管脫出明顯減輕。無效：治療后無任何改變。

1.4.2 評價指標（1）主要指標：Wexner便秘評分，分為8個項目，每個項目分5個等級，按0～4記分，其中“排便輔助形式”項目中3個等級，按0～2記分，各項相加計算總分；Wexner肛門失禁評分，包含排氣、大便質(zhì)量、是否使用衛(wèi)生墊等5個項目，每個項目分5個等級，按0～4記分，各項相加計算總分。分別于術(shù)后6個月隨訪記錄評分，得分越高，其肛門功能越差。（2）次要指標：包括手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、住院時間（d）、總有效率[總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛門功能評分比較術(shù)后6個月，觀察組肛門功能評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肛門功能評分比較（分，±s）

表1 兩組肛門功能評分比較（分，±s）

組別 n Wexner便秘得分 Wexner肛門失禁得分觀察組對照組10 10 t P 4.5±2.0 6.7±2.1 2.399 0.027 4.7±1.7 6.6±2.0 2.289 0.034

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及總有效率比較觀察組手術(shù)時間、住院時間均高于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（P＜0.05）。但術(shù)后6～12個月的隨訪統(tǒng)計顯示，觀察組治愈9例，好轉(zhuǎn)1例，無復(fù)發(fā)；對照組治愈2例，好轉(zhuǎn)2例，復(fù)發(fā)6例。觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及總有效率比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）總有效[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 10 10 156.0±24.6 66.5±8.7 10.847 0.000 44.1±14.7 27.1±11.2 2.909 0.009 17.4±3.8 14.1±1.7 2.507 0.022 10（100）4（40）8.14 0.004

3 討論

RP的病因復(fù)雜，多與盆底功能障礙以及排便功能不良有關(guān)，臨床上Ⅱ～Ⅲ度RP較為少見，對于RP的治療主要以手術(shù)為主，可配合中醫(yī)治療方法治療，如內(nèi)服方藥、熏洗、針灸、棉墊以及食療等[4～5]。由于RP手術(shù)種類多，如何選擇合適的手術(shù)方式成為治療RP的關(guān)鍵，早在1971年就有研究者開始詳細描述并推廣Altemeier術(shù)[6]，手術(shù)原則包括切除脫垂的腸管，重建盆底和修補肛提肌[7]。近幾年國內(nèi)在Altemeier術(shù)上的開展也越來越廣，且有較好的臨床效果。王大路等[8]對18例重度RP患者進行Altemeier術(shù)，術(shù)后患者的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓都較術(shù)前明顯增加，便秘癥狀也有明顯改善，術(shù)后8個月，僅有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.6%。張衡等[9]對12例Ⅲ度RP患者采用Altemeier術(shù)治療，術(shù)后Wexner肛門失禁評分較術(shù)前顯著下降，治愈率為91.66%。肖志剛等[10]回顧性分析了湖南省人民醫(yī)院肛腸外科行Altemeier術(shù)的15例RP患者的臨床療效，術(shù)后6個月Wexner便秘評分和Wexner失禁評分均較術(shù)前降低，術(shù)后隨訪6～39個月，患者無復(fù)發(fā)，分析其原因為Altemeier術(shù)具有安全性高、操作難度低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，因此適用于重度RP患者。Trompetto等[11]回顧分析了43例行Altemeier術(shù)的RP患者（平均隨訪時間49個月），發(fā)現(xiàn)48個月時復(fù)發(fā)率為40%，平均復(fù)發(fā)時間為17個月。Altemeier術(shù)術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)生率＜10%）包括縫合處出血、盆腔膿腫、吻合口裂開、吻合口狹窄等[11]。

但應(yīng)該注意的是，Altemeier術(shù)操作要求高[12～13]，為有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，應(yīng)當嚴格遵守Altemeier術(shù)的術(shù)中操作規(guī)范，具體注意事項有：（1）根據(jù)腸管水腫、擴張及血運情況來確定需要切除的腸管長度，一定要保證吻合口無張力，否則容易誘發(fā)吻合口瘺；（2）確保近心端腸段具有足夠的腸系膜，避免該節(jié)段腸管出現(xiàn)局部缺血現(xiàn)象；（3）同時術(shù)中嚴格、精細止血是重點，可避免血管回縮或出現(xiàn)腸系膜血腫；（4）建議在肛提肌前方用縫線緊縮來修復(fù)肛直角，可達到提高排便控制功能；（5）在游離腸系膜時盡早暴露Douglas窩、顯露腹膜，順著內(nèi)側(cè)腸管向后上方游離，可使后側(cè)腸管能更好、更快地游離出來；（6）術(shù)中抬高Douglas窩，可很好地糾正腹膜深陷解剖異常，提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

目前，國內(nèi)較為流行的是直腸黏膜注射術(shù)以及相關(guān)的聯(lián)合手術(shù)，對于重度RP的患者，醫(yī)院也多使用三聯(lián)術(shù)（消痔靈注射術(shù)+直腸黏膜短縮術(shù)+肛門環(huán)縮術(shù)）治療，但經(jīng)過時間的推移，發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)率逐漸變高且肛門下墜感也愈發(fā)嚴重。賈小強等[14]對28例Ⅱ～Ⅲ度完全性RP患者均采用三聯(lián)術(shù)治療，觀察記錄術(shù)后1個月臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及其他情況，術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多2例，術(shù)后黏液血便1例，術(shù)后13、18個月各有1例復(fù)發(fā)，再次接受三聯(lián)術(shù)治療。

本研究回顧性分析Altemeier術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度RP患者的臨床療效。三聯(lián)術(shù)雖在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間方面具有優(yōu)勢，但在肛門功能評分情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)率上Altemeier術(shù)都較三聯(lián)術(shù)有著更好的效果。Altemeier術(shù)通過切除脫垂的直腸及部分乙狀結(jié)腸，重建盆底并修補肛提肌，大大降低了復(fù)發(fā)率，提升了治療效果。三聯(lián)術(shù)并沒有切除多余腸管[15]，而是通過消痔靈注射使直腸黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)，從而產(chǎn)生瘢痕使不能升提的肌層與黏膜粘連，起到固定作用，再進行直腸黏膜短縮術(shù)加強固定以及肛門緊縮術(shù)防止直腸黏膜再次脫出。因此，脫垂的腸管并未從根本上得到更好地處理，復(fù)發(fā)也在所難免。

綜上所述，Altemeier術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度RP，療效顯著，安全性高，復(fù)發(fā)率低。但本研究所獲取的病例數(shù)有限，且局限于手術(shù)操作的熟練程度以及方式不同，所得出的結(jié)論應(yīng)該進一步獲取臨床樣本并進行多方面的驗證。