健脾益腎清化湯治療糖尿病腎病早中期蛋白尿的療效研究

蘭江華 廖光林 敖海峰

（江西省尋烏縣中醫(yī)院 尋烏 342200）

糖尿病腎病（DN）是臨床常見病及多發(fā)病之一，是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，已成為我國慢性腎臟病（CKD）的第一大病因，也是導致腎功能衰竭甚至死亡的一個主要原因。有報道顯示，糖尿病（DM）進展為DN占比高達35%[1]。蛋白尿是DN的主要表現之一，也是發(fā)展為慢性腎衰竭的主要因素，在DN病情早中期尚可通過及時、有效治療使之逆轉[3]。西醫(yī)治療DN早中期蛋白尿多給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等，可明顯減少蛋白尿，但長期或大量用藥可引起一系列嚴重不良反應，臨床應用具有一定局限性[2～3]。在中醫(yī)學領域，DN尚未有明確病名，多被歸納于“消渴病、水腫、關格、尿濁”等范疇，認為其發(fā)病機制在于陰虛燥熱，瘀血是其病理產物，治療應以活血通絡、清熱養(yǎng)陰等為原則。近年來中醫(yī)藥用于DN早中期蛋白尿治療展現出獨特優(yōu)勢，其中健脾益腎清化湯具有活血化瘀、清熱利濕及健脾益腎等功效[4～5]，但關于健脾益腎清化湯對早中期DN蛋白尿患者腎功能影響的研究較少。本研究研究DN早中期蛋白尿應用健脾益腎清化湯治療的效果。現報道見下：

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2019年3月至2021年3月醫(yī)院收治的66例早中期DN患者，按治療方案不同分為對照組（33例）與治療組（33例）。其中對照組男、女分別為19例、14例；年齡31～77歲，平均（45.58±3.15）歲。治療組男、女分別為18例、15例；年齡33～76歲，平均（45.62±3.19）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：WXXZYYPL-2019-03）。

1.2 入組標準（1）納入標準：均符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[6]中DM診斷標準及中國醫(yī)師協會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會內分泌與代謝病學專業(yè)委員會制定的《糖尿病腎病病證結合診療指南》[7]中DN診斷標準；符合Mogensen糖尿病腎病診斷分期標準，屬于Ⅲ期DN及腎功能正常的Ⅳ期DN；尿檢查異常：尿蛋白（+）及以上、尿微量白蛋白30～300 mg/L，或尿蛋白定量≥500 mg/24 h；年齡＞18歲；影像學檢查或病歷等資料完整；簽署知情同意書。（2）排除標準：生理性蛋白尿者；血肌酐（SCr）＞133μmol/L者；近期服用影響凝血功能藥物者；近期服用細胞毒性藥物及糖皮質激素治療者；對本研究藥物過敏者；中途退出者；近1個月存在嚴重糖尿病急性并發(fā)癥者；合并感染性疾病者；原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎病者；合并精神系統疾病、血液系統疾病及惡性腫瘤者。

1.3 治療方法入組者均視情況給予常規(guī)治療，對合并高脂血癥患者采用他汀類降脂藥治療，對合并高血壓者給予鈣離子拮抗劑治療，同時控制飲食，每日攝取優(yōu)質低蛋白0.6～0.8 g/kg，并給予降糖治療，口服磷酸西格列汀片（國藥準字H20213979），劑量為100 mg/次，1次/d；注射甘精胰島素注射液（國藥準字S20190042），劑量為2 IU/次，最大單次注射劑量為40 IU，1次/d。在此基礎上，對照組給藥纈沙坦膠囊（國藥準字H20000622）治療，劑量為80 mg/次，1次/d，晨起口服給藥，連續(xù)治療1個月。治療組在對照組基礎上加用健脾益腎清化湯治療，方劑組成為：山藥30 g，黃芪30 g，茯苓12 g，丹參30 g，白術12 g，鬼箭羽15 g，當歸12 g，山茱萸12 g，白花蛇舌草30 g及半枝蓮30 g，加入水煎煮成湯劑，取汁400 ml早晚分服，1劑/d，連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標（1）療效。治療后1個月參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中療效標準評估患者療效：尿蛋白檢查結果呈陰性，或24 h尿蛋白定量（24 h UP）恢復正常為治愈；較治療前血清胱抑素C（Cys C）下降≥20%或恢復正常，尿蛋白減少（++）或24 h UP減少≥40%為顯效；尿蛋白減少（+），血清Cys C維持原水平或改善，或24 h UP減少＜40%為有效；未達到以上標準為無效。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）腎功能。由護理人員于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，離心處理（轉速3 500 r/min，時間10 min）后取上清液待檢；設備選用Cobas Integra 800型全自動生化檢測儀（羅氏公司提供），測定尿素氮（BUN）水平，以酶法測定SCr水平；由護理人員于治療前后收集患者尿液，設備選用BW-500型尿液分析儀（山東博科生物產業(yè)有限公司提供），采用酶聯免疫吸附法測定24 h UP水平，并測定尿白蛋白排泄率（UAER）。（3）血清學指標。由護理人員于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，離心處理10 min（轉速3 500 r/min）后取上清液待檢；設備選用Cobas Integra 800型全自動生化檢測儀（羅氏公司提供），以酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及Cys C水平，以膠乳增強免疫透射比濁法測定血清C反應蛋白（CRP）水平。（4）生活質量。由護理人員于治療前后參照GQOL-74生活質量量表評估，共計4個維度，即社會、心理、軀體功能及物質生活，各維度總分25分，評分與生活質量成正比。

1.5 統計學分析數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料（符合正態(tài)分布）以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比治療組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組腎功能指標對比兩組SCr、BUN、24 h UP及UAER水平比較，治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組SCr、BUN、24 h UP及UAER水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標對比（±s）

表2 兩組腎功能指標對比（±s）

時間 組別 n SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h UP（g） UAER（mg/d）治療前對照組治療組33 33 t P治療后對照組治療組33 33 t P 114.24±44.59 114.19±44.24 0.004 0.996 108.21±6.06 101.15±4.26 5.757 0.000 8.55±1.31 8.61±1.28 0.188 0.851 8.25±0.55 7.72±0.61 3.706 0.000 1.72±0.66 1.71±0.58 0.065 0.948 1.44±0.58 0.94±0.45 3.912 0.000 736.55±69.26 736.78±69.52 0.013 0.989 612.26±38.65 492.65±30.42 13.969 0.000

2.3 兩組生活質量評分對比GQOL-74各項評分比較，治療前兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組GQOL-74各項評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分對比（分，±s）

表3 兩組生活質量評分對比（分，±s）

時間 組別 n 社會功能 心理功能 軀體功能 物質生活治療前對照組治療組33 33 t P治療后對照組治療組33 33 t P 11.29±3.46 11.33±3.51 0.046 0.963 18.59±3.46 22.35±2.12 5.322 0.000 13.88±2.78 13.59±2.85 0.418 0.677 17.23±2.91 23.56±1.08 11.715 0.000 12.56±4.91 12.62±4.87 0.049 0.960 17.98±2.98 22.95±1.24 8.845 0.000 14.22±3.65 14.39±3.74 0.186 0.852 18.95±2.16 23.12±1.12 9.845 0.000

2.4 兩組血清學指標對比兩組TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平比較，治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清學指標比較（±s）

表4 兩組血清學指標比較（±s）

Cys C（mg/L）治療前時間 組別 n TNF-α（ng/ml）IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）對照組治療組33 33 t P治療后對照組治療組33 33 t P 22.45±2.65 22.16±2.74 0.437 0.663 18.35±2.16 12.26±2.08 11.666 0.000 38.55±4.25 38.26±4.17 0.279 0.780 28.77±1.45 20.55±1.26 24.581 0.000 7.69±1.36 7.58±1.44 0.319 0.750 5.88±0.95 4.12±0.78 8.225 0.000 1.23±0.55 1.31±0.62 0.554 0.581 1.19±0.58 0.94±0.33 2.152 0.035

3 討論

DN是DM患者常見全身微血管并發(fā)癥之一，早期并無明顯癥狀，常被患者忽視，隨著病情進一步發(fā)展，可出現間斷微量蛋白尿，并逐漸演變?yōu)槌掷m(xù)微量蛋白尿，若無法得到及時、有效治療，可轉變?yōu)榇罅康鞍啄颍罱K發(fā)展為腎功能衰竭[9]。單一西藥治療早中期DN蛋白尿雖然可有效減少蛋白尿，但易引起諸多不良反應，進而對療效產生不利影響。中醫(yī)學領域中，DN并無獨立病名記載，多被歸納于“水腫、關格、消渴病、尿濁”等范疇，古代醫(yī)家多從脾腎虛衰角度立論，如《靈樞·五變》中記載到：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《諸病源候論·水病諸候》中有所記載：“水病無不由脾腎虛衰所為，脾腎虛衰則水妄行，盈溢肌膚而令周身腫滿。”認為脾腎虛衰是水腫基本病機之一。《素問·奇病論》中記載：“此肥美之所發(fā)也……轉為消渴。”認為長期過度精神刺激，可導致脾腎虛衰，進而引起消渴[10～11]。DN病機在于本虛標實，本虛是消渴日久，耗氣傷陰而導致氣陰兩虛，漸致陰陽五臟虧虛，而標實在于痰、濁、濕、瘀諸邪蘊結成毒阻于腎，瘀血不僅是本病病理產物，也是重要致病因素，治療應以健脾益腎、活血利水及清熱利濕為原則，多給予健脾益腎清化湯治療。

本研究結果發(fā)現，治療組總有效率（93.94%）高于對照組（69.70%）；治療后治療組SCr、BUN、24 h UP及UAER水平均低于對照組，GQOL-74各項評分均高于對照組；提示健脾益腎清化湯用于早中期DN蛋白尿治療，可有效提高療效，改善腎功能，并促進生活質量提高。分析原因，機體在高糖狀態(tài)下，腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統（RAAS）活性明顯增強，可提高腎內跨膜壓，并使內皮細胞通透性上升，尿蛋白排出量增大，導致腎間質纖維化，而纈沙坦屬于ARB的一種，可選擇性競爭血管緊張素Ⅱ受體，對RAAS系統產生抑制作用，以減少尿蛋白量，改善患者癥狀，促進生活質量提高。健脾益腎清化湯由山藥、黃芪、當歸、茯苓、白花蛇舌草及白術等多種中藥組成。方中重用山藥與黃芪，可起到補氣升陽、益氣健脾及補腎固精功效；白術與茯苓配伍可發(fā)揮益氣健脾功效；當歸、丹參及鬼箭羽配伍可起到活血化瘀之功；半枝蓮及白花蛇舌草均具有清熱利濕作用；而佐以山茱萸可達到補腎固精目的。諸藥合用共奏清熱利濕、補腎健脾及活血通絡之功[12]。既往研究證實，炎癥介質是DN重要生理及病理指標，直接參與DM發(fā)展為DN過程，CRP、IL-6、TNF-α等均是常見炎癥介質，以上介質高表達與蛋白尿增加呈正相關。Cys C可反映腎小球濾過率，在正常人機體中生成速度較為穩(wěn)定，而一旦腎小球功能受損，血清Cys C水平明顯升高，可反映早中期DN患者腎損傷情況。本研究結果還發(fā)現，治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平均低于對照組，提示健脾益腎清化湯治療可減輕機體炎癥反應，下調Cys C表達。分析原因，健脾益腎清化湯中黃芪含有多糖成分，不僅可保護腎臟，還可減輕機體水鈉潴留，有利于改善炎癥反應，而山藥多糖具有抗衰老、抗氧化作用，且可降血糖，對免疫功能進行調節(jié)，有利于降低血糖水平，其降糖機制可能與山藥多糖可促進糖代謝關鍵酶活性升高有關。此外，山藥多糖可提高胰島細胞存活率，對胰島功能產生改善作用[13]。

綜上所述，健脾益腎清化湯治療早中期DN蛋白尿患者，可促進腎功能改善，減輕機體炎癥反應，有效提高生活質量。