桂芎通脈足浴方聯(lián)合依帕司他治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察

馬清華 欒麗麗 曾麗娟 方娉婷 陸軍 林戎

（1陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院內(nèi)分泌科 福建廈門 361000；2福建省廈門市中醫(yī)院內(nèi)分泌科 廈門 361000）

2型糖尿病的慢性并發(fā)癥較多，主要病因在于患者機(jī)體長(zhǎng)期出現(xiàn)于高血糖狀態(tài)、一氧化氮反應(yīng)過激、微血管內(nèi)皮受損、體質(zhì)代謝異常、神經(jīng)缺乏營(yíng)養(yǎng)、免疫失調(diào)等，隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，并發(fā)癥的危害也愈加突出，其中周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕l(fā)癥之一，發(fā)病率在60%以上，包括感覺神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，也是促進(jìn)患者其他慢性并發(fā)癥進(jìn)展或足潰瘍、非創(chuàng)性截肢的重要原因[1～3]。針對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN），臨床尚無有效的治療藥物，西醫(yī)多給予積極控制血糖，保持機(jī)體血糖穩(wěn)定，同時(shí)給予對(duì)癥處理，保持良好的血液流變學(xué)狀態(tài)及改善微循環(huán)，延緩疾病進(jìn)展。中醫(yī)講究辨證論治并重視整體觀念，根據(jù)病機(jī)靈活用藥、融會(huì)貫通，進(jìn)而達(dá)到治療效果。本研究以2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為觀察對(duì)象，探究桂芎通脈足浴方聯(lián)合依帕司他治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年6月至2021年6月于醫(yī)院進(jìn)行治療的2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者120例為觀察對(duì)象，根據(jù)治療方法分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組各60例。西醫(yī)組男40例，女20例；年齡59～72歲，平均年齡（62.37±2.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.18～24.42 kg/m2，平均（23.26±3.79）kg/m2；糖尿病病程：5年以下10例，5～10年36例，10年以上14例。中西醫(yī)結(jié)合組男38例，女22例；年齡58～71歲，平均年齡（62.46±2.35）歲；BMI 22.24～24.35 kg/m2，平均（23.18±3.52）kg/m2；糖尿病病程：5年以下8例，5～10年40例，10年以上12例。兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病病程等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：76849）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》[4]中2型糖尿病及2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016版）》[5]；近2周內(nèi)血糖、血脂控制穩(wěn)定，空腹血糖在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在7%以下，低密度脂蛋白在3.4 mmol/L以下，甘油三酯在2.3 mmol/L以下；未使用其他周圍神經(jīng)病變治療藥物；肢體皮膚完整，無破潰、紅腫、感染等；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死、頸腰椎病變、下肢血管病變、化療藥物毒性等引起的周圍神經(jīng)病變者；化療藥物導(dǎo)致的神經(jīng)毒性病變者；近期出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者；重要臟器功能障礙者；近期使用影響神經(jīng)功能的藥物者；溝通障礙者；伴有糖尿病足者；血壓不穩(wěn)定，超過160/100 mm Hg者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差者；中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；使用其他影響研究的藥物者。

1.3 治療方法西醫(yī)組：給予飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療，積極控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，同時(shí)給予依帕司他片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143229）飯前口服，50 mg/次，3次/d。中西醫(yī)結(jié)合組：在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予桂芎通脈足浴方治療，方劑組成：紅花16 g，丹參14 g，桂枝、川芎、赤芍各12 g，花椒14 g，地龍、醋乳香各10 g，加入熱水3 000 ml，待水溫控制在30～35℃時(shí)將雙足浸泡30 min，注意恒溫浸泡，期間注意避免燙傷，1次/d。兩組均持續(xù)治療2周，觀察臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅，采用神經(jīng)電檢診儀進(jìn)行肌電圖檢測(cè)。（2）比較兩組密歇根神經(jīng)篩查量表（MDNS）評(píng)分[6]：包括雙足外觀，雙足是否有潰瘍、感染，雙足踝反射，雙足震動(dòng)覺，雙足單絲壓力覺等5項(xiàng)內(nèi)容，外觀異常計(jì)為1分、正常計(jì)為0分，雙足有潰瘍或感染計(jì)1分、無計(jì)0分，踝反射消失計(jì)1分、減弱或亢進(jìn)計(jì)0.5分、正常計(jì)0分，震動(dòng)覺消失計(jì)1分、減弱計(jì)0.5分、正常計(jì)0分，單絲壓力覺消失計(jì)1分、減弱計(jì)0.5分、正常計(jì)0分。（3）治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅比較治療前，兩組患者腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅均明顯改善，且中西醫(yī)結(jié)合組改善情況優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅比較（±s）

表1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅比較（±s）

左脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）治療前時(shí)間 組別 n 左腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）左腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）5.81±1.01 5.83±1.00 0.108 0.913 11.19±1.10 8.41±0.97 14.682 0.000時(shí)間 組別 n 右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)組60 60 t P治療后中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)組60 60 t P 43.11±1.45 43.18±1.42 0.267 0.790 51.92±1.29 48.26±1.34 15.241 0.000 3.85±1.02 3.92±0.96 0.387 0.699 5.39±0.61 7.67±0.88 16.493 0.000 42.37±1.22 42.46±1.51 0.359 0.720 50.52±1.83 48.03±1.72 7.679 0.000 3.04±0.69 3.07±0.72 0.233 0.816 4.98±0.44 3.76±0.35 16.808 0.000 41.92±1.70 41.95±1.89 0.091 0.927 51.75±1.48 47.94±1.37 14.633 0.000右脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）治療前右腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）動(dòng)作電位波幅（mV）中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)組60 60 t P治療后中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)組60 60 t P 42.02±1.59 42.05±1.82 0.096 0.924 50.83±1.47 47.96±0.91 12.858 0.000 3.96±1.03 4.02±1.04 0.317 0.751 5.46±0.72 8.12±0.69 20.661 0.000 43.70±1.45 43.76±1.62 0.213 0.831 51.26±1.96 48.38±1.75 8.490 0.000 3.10±0.81 3.11±0.59 0.077 0.939 5.10±0.39 3.82±0.47 16.234 0.000 42.10±1.93 42.12±1.96 0.056 0.955 50.84±1.16 46.52±1.05 21.386 0.000 6.14±1.08 6.16±1.01 0.104 0.917 11.43±1.04 8.85±1.10 13.201 0.000

2.2 兩組MDNS評(píng)分比較治療前，兩組患者M(jìn)DNS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)DNS評(píng)分均明顯下降，且中西醫(yī)結(jié)合組低于西醫(yī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MDNS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組MDNS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)組60 60 15.808 7.598 0.000 0.000 t P 4.97±1.21 5.02±1.16 0.231 0.818 2.46±0.22 3.87±0.17 39.283 0.000

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較西醫(yī)組出現(xiàn)1例腹瀉，中西醫(yī)結(jié)合組治療期間未見任何不良反應(yīng)發(fā)生，兩組比較無顯著性差異。

3 討論

2型糖尿病周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病的進(jìn)展，具有明顯的致殘率，主要表現(xiàn)為肢體對(duì)稱性麻木、感覺異常、疼痛、燒灼感等，隨著病情進(jìn)展可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使腱反射減弱或消失、肌力減弱甚至萎縮、震動(dòng)感消失，嚴(yán)重者甚至癱瘓，或增加糖尿病足潰瘍、壞疽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。臨床在積極控制血糖等基礎(chǔ)治療上多給予改善神經(jīng)功能治療。依帕司他為醛糖還原酶抑制藥，通過抑制蛋白激酶C信號(hào)通路增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的生產(chǎn)，抑制內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)；可阻斷異常活躍的醛糖還原酶活性，減少周圍神經(jīng)組織中果糖和山梨醇的沉積，進(jìn)而改善患者周圍神經(jīng)病變，延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)展[7]。但西醫(yī)治療綜合效果仍有所欠缺，且長(zhǎng)時(shí)間用藥存在諸多不良反應(yīng)。

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，中醫(yī)古籍中也有對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的記載，如《圣濟(jì)總錄》中提道：“消渴飲水多至數(shù)斗，飲食過人而不覺飽......四肢疼痛”，《類證治裁》中提道：“中消后，胃熱傳腎，消灼脂液，腿細(xì)足枯”，其為消渴合并痹證，病機(jī)在于先天稟賦不足，氣陰兩虛，燥熱偏盛，脈絡(luò)不和，久致臟腑功能不足，營(yíng)衛(wèi)不行，津液不能正常輸布，瘀阻脈道，血液黏滯，氣血運(yùn)行不暢而壅滯，如此惡性循環(huán)，脈絡(luò)瘀塞，久則肌膚失養(yǎng)干燥，四肢疼痛麻木，肌肉瘦削[8～9]。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，從整體入手，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療原則應(yīng)為“絡(luò)以通為用”。桂芎通脈足浴方中，紅花、丹參活血祛瘀止痛，桂枝溫通血脈，川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，花椒溫中止痛，地龍、醋乳香散行瘀血、搜風(fēng)通絡(luò)，赤芍清熱涼血。藥理研究顯示，丹參中的有效成分具有抗血小板聚集的藥理作用，可有效果改善循環(huán)[10]；桂枝中的有效成分具有促進(jìn)微循環(huán)改善、抗炎等藥理作用[11]；川芎中的有效成分具有血管內(nèi)皮細(xì)胞的藥理作用[12]；赤芍中的有效成分具有激活纖溶細(xì)胞、降糖活性，可減少紅細(xì)胞和血小板聚集，降低血黏度[13]；醋乳香中的有效成分可抑制前列腺素E2及血管內(nèi)皮舒張因子生成，減輕血管損傷[14]。該方通過足浴療法，可在熱力作用下使各味中藥的有效成分經(jīng)皮膚逐漸滲透，刺激局部血管、神經(jīng)，改善肢端血氧供應(yīng)，減輕神經(jīng)傳導(dǎo)及受損程度，促進(jìn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。由表1和表2數(shù)據(jù)可以看出，中西醫(yī)結(jié)合組治療后的腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位波幅以及雙足MDNS評(píng)分明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。由此說明桂芎通脈足浴方聯(lián)合依帕司他治療可有效改善2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，有效延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，桂芎通脈足浴方聯(lián)合依帕司他治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效較西醫(yī)治療效果更佳，且治療期間無明顯毒副作用，安全性高，患者用藥方便，臨床價(jià)值顯著。本研究不足之處在于未針對(duì)不同中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行多證型分析，今后將擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步深入探討。