基于數據挖掘何曉暉教授治療慢性萎縮性胃炎的用藥規律研究*

揭智媛 胡俏盈 毛安琪 徐春娟

（1江西中醫藥大學2019級研究生 南昌 330006；2江西中醫藥大學2021級研究生 南昌 330006；3江西中醫藥大學2020級研究生 南昌 330006；4江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330006）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis,CAG）是消化系統常見疾病之一，指胃黏膜上皮固有腺體減少，伴或不伴腸上皮化生、不典型增生等病理改變的一種慢性疾病[1]。中醫學中無CAG對應的病名，常根據患者的臨床癥狀將本病歸屬于“胃痛、胃痞、嘈雜”等范疇[2]。目前認為，胃癌的發生是胃黏膜長期和多階段演變的結果，即慢性非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸化-異型增生-胃癌，CAG作為其中一個重要階段，逆轉該階段對防治胃癌意義重大[3～4]。西醫治療CAG多采用對癥處理，如護胃、根除幽門螺旋桿菌（Hp）、促胃動力、抗膽汁反流、胃鏡下治療等，可緩解癥狀，但是對于逆轉CAG缺乏有效的根治辦法[5]。中醫藥治療CAG方法多樣，通過辨證分型、經驗方治療、中醫外治法及中成藥等，對CAG患者進行個體化診療，在逆轉CAG方面有肯定的效果，具有一定的優勢[6]。

何曉暉教授系脾胃病專家，江西中醫藥大學博士生導師，首批全國中醫藥傳承博士后合作導師，第二屆全國名中醫，首批江西省名中醫，首批江西省國醫名師，第三、四、五批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師。何師臨證五十余年，在診治消化系統疾病方面有著獨到經驗，多年來也因治療萎縮性胃炎而聲名遠揚，所治患者數以萬計。本研究收集整理何曉暉教授治療CAG的臨床醫案，運用數據挖掘技術對數據進行分析，總結何曉暉教授治療CAG的用藥規律，以期為中醫藥治療CAG提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2019年9月至2021年12月就診于江西省中醫院門診的CAG患者121例。

1.2 診斷標準參照《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》[7]中CAG診斷標準，包括內鏡診斷和病理診斷，其中以病理診斷為金標準，只要病理活檢提示有固有腺體萎縮即可確診，至于萎縮的程度和塊數則不予考慮。

1.3 納入標準（1）符合上述病理診斷；（2）年齡、性別不限；（3）病歷記錄完整（至少有3診次），包括患者的基本信息、中醫四診資料、中醫證型、方藥等內容。

1.4 排除標準（1）胃部有惡性病變或已行胃部手術者；（2）不能遵醫囑服用藥物者：如有嚴重的精神障礙，對本研究所使用的藥物過敏等；（3）合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者。

1.5 分析方法

1.5.1 病例信息采集收集資料內容包括：（1）基本信息，姓名、性別、年齡、就診日期等；（2）臨床資料，主訴、癥狀、舌脈、診斷、證型，相關檢驗檢查、胃鏡報告等；（3）處方用藥。

1.5.2 規范化術語依據《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》[7]中的中醫證候分型標準對證型進行規范化處理；根據《中華人民共和國藥典》[8]來規范處方中藥藥名，如“生米仁”規范為“薏苡仁”，“仙靈脾”規范為“淫羊藿”等。

1.5.3 數據庫的構建將收集的上述資料錄入Excel表，數據的錄入由雙人獨立完成，并共同審查，以保證所錄數據的可靠性。由此建立何曉暉教授治療CAG的數據庫。

1.5.4 數據分析基于古今醫案云平臺（V2.3.9）的數據分析模塊對創建的數據庫進行挖掘分析，主要分析中醫證型分布、高頻中藥、中藥四氣五味歸經、基于關聯規則的藥對規律、基于聚類分析的核心藥物，對數據結果進行討論分析，進而總結何曉暉教授治療CAG的用藥規律。

2 結果

2.1 證型統計中醫證型按照出現頻次由高到低排序依次為胃絡瘀阻證（317次，24.86%）、氣陰虧虛證（264次，20.71%）、脾胃濕熱證（208次，16.31%）等。見表1。

表1 證型頻次表

2.2 藥物頻次統計在641診次中，共使用中藥124味，累計用藥頻次為11 083次。有10味中藥使用頻次＞400次，即蒲公英、黃連、雞內金、海螵蛸、枳殼、姜半夏、石見穿、丹參、黃芪、白術。見表2。

表2 處方中使用頻率＞20%的藥物

2.3 藥物性味歸經統計統計中藥藥性，結果顯示，寒性藥物（寒和微寒）最多，共4 229次（38.41%）；溫性藥物（溫和微溫）排名第二，出現頻次為3 661次（33.25%）；平性藥次之，共2 841次（25.80%）。見表3。統計中藥藥味，總共出現18 874次，其中藥味使用頻次較高的是甘味（29.65%）、苦味（28.10%）、辛味（16.88%）。見表4。歸經共計出現24 254次，脾、胃、肝、肺四經是使用頻次最多的前四位，4個總占比為76.94%。見表5。

表3 中藥四氣頻次表

表4 中藥五味頻次表

表5 中藥歸經頻次表

2.4 基于關聯規則的中藥藥對統計情況設置關聯度≥0.5，置信度≥0.8，得到34對常用藥對。見表6。

表6 中藥藥對關聯表

2.5 聚類分析對使用頻次＞200次的中藥進行分析，以歐式距離、最長距離進行聚類分析，可分為6個組合。第一組黃芩、厚樸、萊菔子；第二組海螵蛸、姜半夏、白芍、白術、茯苓；第三組穿山甲、五靈脂、蒲黃；第四組北沙參、當歸、黃芪、太子參；第五組石見穿、菝葜、刺猬皮、莪術、三七；第六組丹參、枳殼、雞內金、蒲公英、黃連。見圖1。

圖1 中藥聚類分析圖

3 討論

CAG是臨床常見的消化系統疾病，也是最常見的癌前疾病。何師是國內脾胃病名家，對CAG的中醫藥治療進行了長期探索，創造了調胃八方[9]、雙蒲散[10]等，在辨證論治基礎上，獲得良好療效，并飲譽省內外。本研究通過現代信息學技術對何教授治療CAG的方藥進行數據處理，旨在總結學術經驗與用藥規律。根據“古今醫案云平臺”所得數據挖掘結果，初步總結何教授治療CAG的用藥特色，現分析于下。

斡旋升降，權衡潤燥。脾胃為氣機升降之樞紐，升清降濁，納運以健，相反相成。吳鞠通曰：“治中焦如衡，非平不安。”CAG多久病纏綿，中焦失運，清濁相干，氣機升降紊亂，故見脘腹痞滿、食后飽脹、噯氣、喉頭梗阻感及神疲乏力、面黃肌瘦等癥。何師在治療CAG中注重斡旋氣機升降，使氣機調暢，納運得復。如健脾益氣時用黃芪、黨參配以葛根主升及萊菔子主降之藥對，活血化瘀時配以柴胡主升及枳殼主降之藥對，化濕醒脾時配以蒼術主升及厚樸主降之藥對。在使用頻率＞20%的藥物中，半夏辛溫散結除痞，黃芩苦寒泄熱，兩藥相配，辛開苦降、平調寒熱，是何師自創8個經驗調胃方中主要藥對。

《臨證指南醫案》說：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”明確提出“脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥”的生理特征。胃黏膜及黏膜腺體分泌之消化液是磨谷之物質基礎，有賴于津液的化生和濡潤。何師認為CAG是胃黏膜及腺體的萎縮，物質為陰，故陰虛是本病的基本病機，治療時特別注意滋養胃陰，常采用甘涼養陰、甘酸化陰、益氣生陰等法糾正胃陰虧虛之態，需用辛溫理氣藥時，宜加1～2味養陰濡潤之藥以防辛燥傷陰；在溫中祛寒之劑，也配有少量養陰之品；當陰虛與濕邪同時存在時，則明辨主次，權衡潤燥，平調潤燥，潤燥兼治。如胃脘痛多用辛溫香燥之理氣止痛藥，常配白芍、石斛、烏梅等陰柔之品以制其弊；當胃津虧損需柔藥治之，少佐砂仁、佛手、陳皮微辛之剛藥，可防滯礙氣機，還可和中運藥。高頻藥中枳殼、厚樸、萊菔子與白芍相伍為用，則為大數據下“權衡潤燥法”的有力說明。

胃氣為本，兼顧他臟。《脾胃論》曰：“人以胃氣為本。”CAG為慢性虛損性疾患，脾胃虛弱常存在于疾病全過程中，臨床可見胃脘嘈雜似饑，脘腹痞悶，納呆食少，神疲乏力，面黃肌瘦，舌淡體胖，脈細弱等。何師認為本病屬本虛標實，本虛多為脾氣虛、胃陰虛，并提出氣陰虧虛是病理基礎，治療中強調保護胃氣，將健脾益胃法貫穿于始終。證型統計結果顯示，氣陰虧虛證列居第二，頻次高達264。藥物四氣統計，以寒（寒和微寒）、溫（溫和微溫）、平性藥物為主，大寒、大熱藥物的使用頻次為零。可見何教授用藥平淡平和、寒溫并用，以不傷胃氣為主，故很少運用大寒、大熱之品，符合其“治中焦如衡、以胃氣為本”的學術觀點。從高頻藥物中，可見何教授以益氣養陰為治療CAG的主要法則，如黃芪、白術、茯苓、黨參補脾氣，北沙參、白芍滋胃陰，太子參氣陰雙補。在聚類分析挖掘的6組核心藥中，第四組為益氣養陰組合，由太子參、黃芪、北沙參、當歸組成。太子參藥性平和，屬氣陰雙補之品，黃芪配伍加強健脾益氣之功，和北沙參配伍則生津益胃之效更佳；另當歸養血滋陰。四者共奏健脾益氣、滋養胃陰之效。

《素問·宣明五氣論》曰：“酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入腎。”根據五臟所喜的藥味指導臨床用藥尤為重要。藥味統計結果顯示，甘味藥、苦味藥使用最多，兩者占總藥味的57.75%。《素問·臟氣法時論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補之，苦瀉之。”甘味入脾，補益脾胃多使用甘藥。結合四氣，甘味又可分為甘溫、甘寒，甘溫助陽，甘寒滋陰，何師臨床上常用黃芪、白術等甘溫之品補中益氣，北沙參、麥冬等甘寒之品滋養胃陰，以達氣陰并補之效。苦味能燥、能泄，具有燥濕、泄下之功，針對脾胃濕熱證的CAG患者，何師常用黃連、黃芩等苦寒燥濕之品來清熱利濕。甘苦相配，一補一瀉，燥濕不傷陰，滋膩不礙胃，兼顧虛實。

何師提出CAG病位在胃，但與脾的運化失職、肝膽的疏泄失常、腎陰的滋養不足密切相關[11]。藥物歸經統計中，使用頻次由高到低次序為脾經（6 164次）、胃經（5 152次）、肝經（4 297次）、肺經（3 048次）、腎經（1 860次）、心經（1 423次）、大腸經（828次），可見何師治療CAG時以脾胃為中心，并兼顧他臟，注重臟腑協調統一。《臨證指南醫案》曰：“木能疏土而脾滯以行。”何師認為脾胃與其余臟腑均有著生理和病理上的聯系，但與肝的關系最為密切。肝主疏泄，調暢氣機，脾胃之升清降濁依賴肝氣條達；CAG患者情緒憂慮，多有肝氣郁結，且久病必虛，肝乘虛橫逆，均可犯脾傷胃；肝分泌膽汁，膽貯藏排泄膽汁，肝膽失疏，膽汁不循常道而上逆，內擾于胃。因此，治療CAG應關注肝對脾胃的影響，常用藥物柴胡、白芍、枳殼、香附、八月札、郁金等疏肝理氣之品。何師治療CAG時不僅僅局限于脾胃肝，也重視對其他臟腑的調節，反映了何師“安五臟即所以調脾胃”的觀點。

解毒化濕、調暢氣血。Hp是CAG的重要致病因子。何師通過多年的臨床觀察，提出Hp屬濕熱邪毒，易犯中焦，阻礙脾胃氣機，導致疾病纏綿難愈，故將清熱化濕解毒貫穿于治療的始終，常用蒲公英、黃芩、黃連等清熱燥濕解毒之品。在高頻使用藥物中，蒲公英、黃連名列前茅。從關聯規則分析，可知“黃連-蒲公英”藥對具有最高支持度（支持度=0.86）。黃連味苦性寒，善除脾胃濕熱，為治濕熱火毒的要藥。《本草新編》曰：“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙。”何師認為蒲公英是治胃佳品，此藥藥性平和，瀉補兼顧，瀉火之力弱，其雖苦寒，但不至敗胃，故可常用、久用、大劑量使用，一般使用劑量為20～30 g。蒲公英、黃連合用可增強清熱祛濕、瀉火解毒之效。張鴿等[12]研究發現黃連-蒲公英藥對可以阻斷CAG進一步發展為胃癌的過程，常常是通過多成分、多靶點和多通路發揮作用。

脾胃為氣血化生之源，而氣血則是脾胃功能活動的物質基礎。濕熱、痰阻、火郁等多種致病因素使CAG患者氣血失調，故何師在治療CAG特別重視氣血調理，常配以丹參、當歸、莪術、川芎、石見穿、延胡索、枳殼、枳實、厚樸、陳皮、八月札等理氣活血。CAG患者清濁相干、氣滯常伴，而脾胃為氣機升降之樞紐，因此何師臨證中十分重視氣機調暢，常用木香、佛手、香附等理氣之品。如在置信度=0.98時，挖掘出“枳殼-蒲公英、厚樸-蒲公英”等核心藥對。枳殼理氣寬中、行滯消脹，有研究表明枳殼的使用有助于調節胃腸蠕動，同時它還具有抑菌、抗炎、抗腫瘤等作用[13]。《長沙藥解》中言：“厚樸……善止疼痛，最消脹滿。”厚樸下氣之功顯著，能消除脹滿。兩味理氣藥分別與蒲公英配伍，意在清熱與理氣同用，既清熱除CAG濕熱之標實，又可以理氣除脘腹脹滿、不思飲食等。

聚類分析共獲6個核心藥物組合，其中有4組是理氣活血藥。第一組藥物：黃芩、厚樸、萊菔子。黃芩苦能燥濕，寒能清熱，善清中焦濕熱之邪；厚樸苦辛而溫，性燥善散，能燥濕除滿而運脾，行氣導滯以除脹，與萊菔子配伍增強消食除脹的功效。三藥合用以達清化濕熱、消食除脹之功。第三組藥物：五靈脂、蒲黃、穿山甲。五靈脂功善化瘀止痛、通利血脈，為治瘀滯諸痛之要藥。蒲黃性平，甘緩不竣，《神農本草經》謂其能“消瘀血”，生用行血化瘀，五靈脂、生蒲黃合用即失笑散，藥簡力專，共奏祛瘀通絡、推陳出新之效。穿山甲性善走竄，長于破血消癥、散結消腫，何師認為此藥對治療CAG效果甚佳，常用劑量是3 g，對于中、重度的CAG患者或伴有重度腸上皮化生、異型增生者的使用劑量也可以增至6 g。三藥合用增強活血化瘀之效。第五組藥物：三七、莪術、菝葜、刺猬皮、石見穿合用具有活血化瘀的作用，藥物組合以逐瘀抗化為主，多用于治療伴有腸上皮化生或異型增生的CAG患者。第六組藥物：丹參、枳殼、雞內金、蒲公英、黃連。丹參配伍枳殼行氣活血，氣血同調，蒲公英、黃連配伍起清化熱毒之效，雞內金消腫散結。該組合以理氣活血、清熱解毒散結為主。相關研究表明瘀血是CAG發生發展的病理關鍵，使用活血化瘀藥可有效改善患者胃黏膜微循環灌注，糾正局部缺血缺氧，增加胃黏膜血流量，促進局部炎癥吸收，最終使萎縮腺體增生等[14]。

利用數據挖掘技術總結名老中醫學術經驗，是現代信息技術在中醫藥領域的成功運用。“古今醫案云平臺”系由中國中醫科學院中醫藥信息研究所集成諸多中醫醫案的研究分析方法及大數據、云計算的應用模式開發的技術工具。本研究較客觀地體現何曉暉教授治療CAG的用藥規律及臨床診療思路，以脾胃為中心，根據脾升胃降的生理特點，采用“斡旋升降，權衡潤燥”的“衡法”思想貫穿始終，寒熱平調，在清熱解毒的基礎上兼顧活血化瘀[15]。與何曉暉教授認識CAG的發病機制“氣陰虧虛是病理基礎，濕熱蘊胃是啟動因素，血脈瘀滯是病理關鍵”的觀點相契合[11]。通過古今醫案云平臺軟件數據分析，對傳承與推廣名老中醫藥學專家學術經驗有一定意義。我們將進一步總結經驗、不斷提高自身能力，對我省名老中醫經驗多方位、多病種進行深入研究，從而使數據挖掘技術在名老中醫經驗的發掘整理與傳承工作中不斷獲得新進展、新突破。